肝胆病从脾胃论治

肝胆疾病在临床上经常可见，其证候也比较复杂，治疗方法上也多种多样，清代王旭高认为：“肝病最杂而治法最广。”后世医家治肝方法甚多，其中最具有代表性的当属王旭高提出的“治肝三十法”，李冠仙的“治肝十法”，近代医家如秦伯未提出的“治肝十六法”。虽然从古到今治肝胆病的方法很多，但众医家都推崇肝胆病从脾胃论治。以下将从多角度探讨分析肝胆病从脾胃论治。

（一）从脏腑的生理、病理论肝胆病从脾胃论治

1．肝胆脾胃的生理之间相互联系

（1）脏腑之间的经络联系：肝胆之经脉相互络属，构成表里关系；脾胃之经脉亦相互络属，构成表里关系。肝胃经络相通，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”

（2）五行制化关系：肝与脾胃有相互制约的作用，而制约的主要方面在肝，即所谓“木克土”，肝属木，主疏泄，性喜升发条达；脾属土，主运化，其气主升，必得肝木之条达活泼，升散疏泄之性，脾气才不会板滞，从而饮食得以正常运化。所以《医碥·五脏生克说》曰：“木能疏土而脾滞以行。”《素问·五脏生成》曰：“土得木而达之。”同时肝木的性格比较刚强，必须有脾的阴血予以滋润，肝体得以濡养，才能保持其条达活泼之性。故《名医方论》曰：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”《杏轩医案》曰：“无土之处则无木生。”肝脾两脏土木相克，相互协调，维护着一种相互制约、相辅相成的协调平衡关系，在完成饮食、水谷的消化吸收，气血精微的化生输布方面起着重要的作用。

（3）脏腑气机互调：肝主疏泄，调畅气机。唐容川说：“木之主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”而脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉》曰：“升以而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。设或阴阳错综胜复之变，自此而起，万物之中一人也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳，盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”《内经》又曰：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”肝气调达，则可促进脾胃气机升降正常运行；脾胃气机升降正常，则可使得肝气调达舒畅。两者之间气机相互协调，共同维持脏腑生理活动的正常运转。

2．肝胆脾胃之间的病理相互影响　肝足厥阴经脉“挟胃”，胃为阳明燥土，其经别“合诸经之气”，肝与胃虽是一脏一腑，但是脏腑之间通过经脉相连系。肝脏出现异常，容易犯及胃腑。可谓“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”。肝气横逆犯胃，上下不得通畅，脘腹胀痛；气逆冲上，胃失和降，可见呕吐恶心、吐酸水。胃降不能，则脘痞不食等症状，治疗上多采用疏肝和胃之法。五行制化关系出现异常，木气太旺，肝脏疏泄太过，容易横逆侵犯脾土。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏受气于其所生，传之于其所胜。”《素问·五运行大论》又说：“气有余，则制己所胜而侮所不胜。”肝气郁结或疏泄失常，常常首先影响到脾胃气机的升降，使脾的运化功能受妨碍，而产生一系列肝郁脾虚的临床证候，如大部分肝病患者会出现食欲差、乏力、腹胀、便溏等症状，治疗上多采用逆木扶土法。脾胃受病也会影响到肝，出现胁胀、胁痛、黄疸等“土壅木郁”之证候。饮食厚味，酗酒过度，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内阻，积久成热。湿热交阻，蕴结中焦，熏蒸肝胆，胆汁不循常道而泛滥，泛溢肌肤而成黄疸。治疗上多采用清热利湿以疏肝利胆。由此可见，肝胆疾病从脾胃论治是有理论可依的。

（二）肝胆病从脾胃论治的病因病机特点

肝胆病的病因主要由先天禀赋不足、情志不调、饮食不节、湿热邪毒外侵等，其中湿热邪气羁留、困阻脾胃，是其外在病因；素体正气不足，脾胃亏虚乃是其发病的内在原因。肝胆病在急性期时主要表现为邪盛，以湿热疫毒为患者居多，湿热毒邪侵犯人体，在中焦蕴湿生热化毒，蕴积肝胆，寄于脾胃。中焦为人体气机运化的枢纽，若素体饮食不节，嗜食肥甘厚腻或辛辣之品，郁遏脾胃，积湿生热，肝脾疏运失司，复加外感湿热毒邪，内外两湿相引，则湿热蕴结，熏蒸肝胆；若湿热炽盛，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道，则可泛溢于肌肤而发为黄疸；若湿热下注，内迫肠道，扰及肾膀，则可见大便日行数次、肛灼、尿黄等症状。肝胆病在慢性期则病程长，缠绵难愈，本虚标实为其主要病机，本虚是本病的主要矛盾，是“本”；湿热疫毒蕴结、瘀血、气滞、痰浊是“标”。湿热疫毒内侵而伏于血分，正虚邪恋而缠绵难愈，最终正气亏虚而气血失调。

（三）肝胆病从脾胃论治，重在健脾益气生血

肝胆疾患，佐以脾胃辨治，不管是从防止肝胆病的传变，还是对肝胆病的恢复都有较好的疗效。因为只有调理脾胃，健脾益气生血，正气充足，气血生化有源，才可以祛邪外出，才有利于机体恢复阴阳平衡。《金匮要略》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”又曰：“脾实则肝自愈。”由此可见，肝病治脾是治疗的关键，现代药理研究也证明通过健脾益气生血法治疗肝病，可以调节肝病蛋白代谢，降低氨基转移酶，增强机体免疫功能。

肝主疏泄，调畅气机，肝又主藏血，肝脏的各种生理功能，无论是生发、疏泄、运动都和气血密切相关，故气血辨证在肝病的诊治过程具有积极意义。朱丹溪说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《医林改错》曰：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤脾肉，所伤者无非气血。气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚。血有亏瘀，血亏必有亏血之因……若血瘀，有血瘀症可查。”《素问·调经论》中所云：“血气不和，百病乃变化而生。”肝病初期多在气分，表现为肝气郁结，木郁则脾胃气机升降失常。再者疏肝理气药，多是辛散之品，更加损伤脾胃。故此时应在疏肝理气的基础上，佐以健脾理气，不但可以去除上述之弊端，亦可增强脾胃之功能，使得疗效更好。肝病日久，久则从虚，久则从瘀，久则伤脾，《医林绳墨》曰：“脾胃一虚，则脏腑无所禀赋，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病。”脾胃一伤，则气血不能充养肝体，病势则更加缠绵难愈，肝病则进一步加重，如此则会形成一个恶性循环。故治肝病，当治气血，而治气血者，不可只着眼于气血，善治气血者当治脾胃，善治脾胃者当健脾益气生血也。