胃动力障碍论治重在脾胃

胃动力障碍作为一组常见消化不良症状（即间歇性或持续性的上腹部不适或疼痛、腹部胀气、餐后饱胀、嗳气、早饱、厌食、恶心呕吐、烧心、反酸等），发生的直接原因日益受到医学界的重视。尤其在当今高速发展的现代社会，大多数人群处于高度紧张、快节奏的工作与生活状态中，胃动力障碍发生率越来越高，引起中西医各界的广泛关注，并对其作用机制及治疗进行一系列的理论、实验与临床研究。胃动力障碍可存在于多种疾病，如急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良及各种原因如糖尿病导致的胃轻瘫等。就此，在理论上从中医脾胃学说角度出发，着重对胃动力障碍病理发生机制及治疗两方面加以探讨。

（一）胃动力障碍的发生机制

对于胃动力障碍的发生机制，西医学与中医学有着不同理论体系的认识，但两者之间却有着内在的联系。神经系统和胃肠激素对胃肠运动的作用得到西医学的认同，并证明两者的病理性紊乱失调为胃动力障碍的发生机制。临床与实验的研究也多从这两方面着手，采用多种胃肠动力检测方法和胃肠激素的测定来探究并证实胃动力障碍的发生机制。中医学认为脾胃气机升降与胃肠运动有着直接的相关性。气机升降有序，胃肠运动协调，消化道处于正常的生理状态中。气机升降失调，胃肠道运动紊乱，则产生各种消化不良症状。脾胃位于中焦，为气机升降的枢纽，调节着全身的气机。胃肠道的运动功能相当于中医学中脾胃的升清降浊功能，生理上两者密切联系，病理上脾胃气机升降失调是产生胃动力障碍的关键。另外，胃动力障碍患者多反复发作，病程较久，久病必虚。有研究对80例功能性消化不良患者进行胃动力学检测，发现脾胃虚弱型患者有明显的胃动力障碍。所以，脾胃虚弱是胃动力障碍的病理基础。

（1）脾胃气机升降失调是基本病机：胃动力障碍的判定是由胃排空的状态决定的，而胃排空的正常与否，则取决于胃的运动是否协调。临床研究表明，多数胃动力障碍患者存在胃窦运动低下及胃十二指肠运动失调，产生胃固体和液体的排空延迟，导致液体或固体进入十二指肠的速率减低，在胃内潴留时间过长，产生腹胀、早饱、嗳气，甚至恶心、呕吐等消化不良症状。胃排空延迟是胃动力障碍的一种表现形式，确认有胃排空延迟即可诊断为胃动力障碍。

中医学对胃肠运动的理论探讨与西医学的论述相当类似。无论在生理上还是病理上，胃肠运动与气机升降，尤其脾胃气机的升降都有着直接的相关性，气机升降和谐，是胃肠协调运动的前提条件，气机升降失调，是胃肠动力障碍性疾病的主要病机。气的升降运动是人体生命活动的根本，正如《素问·六微旨大论》云：“非升降，则无以生长化收藏。”胃肠运动是人体生命活动的重要组成部分，气机升降与胃肠运动存在着密切的联系，尤其在胃动力学的调节上，得到了具体的体现。《灵枢·五癃津液别》云：“水谷入于口，输于肠胃。”《素问·五脏别论》云：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”都明确指出了胃的两个主要生理功能——胃主受纳和胃主通降，以降为和。水谷入口后，下输过程的始动力是胃气，是由胃气的下降来完成的。正如清代叶天士所云：“纳食主胃……胃宜降则和。”这种食物在胃肠道中的虚实更替，正是胃气下行作用的表现，是胃肠协调运动的结果。气机升降和谐，胃肠道运动协调，则气血畅达，胃肠道才能行使正常的生理功能，不至于产生消化不良症状，脾与胃在气机升降机制中占据着重要地位。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，在整体气机升降中占有主导地位。《医圣心源》曰：“脾升，肝肾亦升……脾降则心肺亦降……”况且胃肠是胃肠运动的物质器官，这一生理活动与中医脾胃的生理功能相当。所以，脾胃气机升降协调是胃肠运动正常的关键。胃津足，脾气健，是胃肠运动正常的先决条件。这一生理现象，古人早有论述，如程杏轩《医述》中曰：“食物入胃，有气有质……得脾气一呼，则胃气有助，食物之精得以尽留，至其有质无气，乃纵之使出，幽门开而糟粕弃矣。”形象地描述了脾与胃在胃肠运动中的重要作用。胃动力障碍的病机为胃气失于和降，胃气上逆等中焦气机逆乱，与胃动力障碍这一病理机制相当，所以说，脾胃气机升降失调，是内伤疾病的主要机制。

单兆伟认为脾升胃降，升降有序是脾胃的生理特性，气机不调，升降失常是脾胃病理之关键。倘若升降失调，则发生病理现象，甚至有升无降。如《素问·阴阳应象大论》云：“浊气在上，则生胀。”脾气虚，运化无权，气虚运行无力，气滞中焦，则腹胀、食欲不振，胃气上逆则恶心、呕吐、泛酸、嗳气，气滞则气血运行不畅，可致胃脘疼痛等症，一些体内外病理产物的滞留（痰、湿、食、瘀等），均可阻滞中焦气机，导致脾胃气机升降失常，胃肠运动功能紊乱，胃排空延缓，从而出现一系列上述消化不良症状，导致胃动力障碍的发生。黄坚等在功能性消化不良中医辨证分型与胃动力障碍的相关性研究中，得出脾胃虚寒证的胃窦收缩幅度明显低于其他证型，有明显的胃动力障碍，而其发生的机制在于脾胃虚寒，运化无力，脾升胃降功能受损，则胃排空功能明显低下。这些研究为脾胃气机升降失调是胃动力障碍的基本病机提供了实验依据。

（2）脾胃虚弱是病理基础：在临床治疗中不难发现，胃动力障碍患者病位在脾胃，其发生无疑与脾胃的功能异常有关。李东垣曰：“脾胃内伤，百病由生。”脾胃内在的损伤是机体发病的一个主要因素，尤其对脾胃病而言。况且胃动力障碍易反复，病程大多较长，久病必虚，脾胃虚损是发病的基本内因。脾气主升，为胃行其水谷精微及津液，胃气主降，为脾行其受纳腐熟之功，胃气降则水谷下行而无停滞积聚之患。脾升胃降，共同腐熟水谷，升清降浊，调整胃肠道正常的运动功能。倘若脾胃虚弱，健运之力不能，则脾气不升，胃气不降，失其升清降浊之功，导致饮食不化，中焦阻滞，产生脘腹胀满、纳食不佳、呃逆反胃、嗳气早饱等症。根据脾胃升降理论认为，脾胃升降失常的主要内在因素是中气虚弱，亦即脾脏本虚。有研究对1290例慢性胃炎患者进行统计，有71．20%属脾虚型，认为脾虚是慢性胃病的病理基础；对脾胃病患者进行胃排空检测中观察到，脾虚证患者存在胃运动功能及调整机制中不同环节的障碍。有研究通过对脾虚证和非脾虚证患者的临床实验观察，发现胃动力障碍与脾虚证明显相关。临床与实验研究证实，脾胃虚弱是胃动力障碍的病理基础。

（二）治疗

由理论作指导，临床实践证明，健运脾胃、调理脾胃升降是治疗胃动力障碍的基本大法。

西医学治疗胃动力障碍多求之于促胃动力药，但这类药物存在副作用偏大、停药复发等不足。因此，求治于传统中医药亦是一个较好的选择，而中医药治疗胃动力障碍亦成为中医界研究热点之一。

如前述，脾胃虚弱是胃动力障碍的病理基础，脾胃气机升降失调是胃动力障碍的基本病机。其中，虚为本，实为标，基于本病的病理、病机特点，治疗总以健运脾胃、调理脾胃气机升降为基本治法。李东垣在《脾胃论》中提出：“脾胃损伤，必升降失司，调理脾胃，燮理升降，其功归一。”即以通腑降气法治疗脾胃病，达到恢复脾胃的升降出入，来调整脾胃功能的目的。治脾胃病宜以调升降为纲，贯穿始终，其中调胃以理气通降为主，调脾以助运升清为宜；脾胃同调，健脾和胃，升清降浊，以平为安。脾胃健旺，则脾气得升，胃气得降，升降有序，则人体气道宣通，气机流畅，胃肠道才得以正常的运动。

从五行来说，脾胃为土，土虚必有木乘，故胃动力障碍除见脾胃虚弱外，肝郁也较常见，且常与脾胃虚弱同时出现，相互影响，互为因果。当本病出现肝郁证候时，需兼以疏肝理气，使肝脾（胃）和调，气机调畅；发病过程中，因脾胃纳化失司，气机不畅，终可致体内痰、湿、食、瘀等病理产物的产生、停滞，阻滞中焦气机，又可进一步碍脾伤胃，造成脾胃虚弱，形成气机升降失常的恶性循环。所以，临床上遇到此类患者，需据兼有病理产物的不同，行以化痰除湿、消食导滞、活血化瘀等法，使脾困得解，胃气得降，气血畅达，中焦气机升降和谐。至于兼有寒、热或寒热错杂的，亦需在辨证的前提下，兼施以温中、散寒、清热、辛开苦降之法。

临床经验所得，六君子汤加减治疗胃动力障碍患者疗效颇佳。以六君子汤为基本方，其中党参、白术、茯苓、甘草组成四君子汤，共奏益气健脾之功；陈皮气香性温，能行能降，具有理气运脾调中的作用；半夏降逆和胃止呕。加减化裁中，配以枳壳行气宽中除胀；木香辛散温通，调中宣滞，行气止痛，共同行使调理中焦气机，达到除胀止痛的目的。诸药协同作用，使全方既能健运脾胃，又可调理气机，虚可补，滞可行，逆可降，使脾胃气机升降协调，胃肠正常运动。

案　患者，女，37岁。

因胃脘胀痛反复发作4年余，再发2周，于1999年3月14日就诊。病程中曾两次胃镜检查示“浅表性胃炎”，并服用多潘立酮、西沙必利、西咪替丁等药，初始效果佳，以后随着复发次数增多，效果不显。此次发作因半月前多进酒食，胃脘胀闷隐痛，以胀为主，进食更甚，早饱，嗳气频，嗳气后觉舒，时恶心欲吐，食欲不振，神疲乏力，夜寐欠安，大便数日一行，舌质淡胖，苔白薄腻，脉濡细。此次胃镜示“浅表性胃炎”，病理示“慢性浅表炎”。辨证为湿邪困脾，脾胃虚弱，气机郁滞。治以健脾化湿，理气行滞。方用：

党参15克　　　　　茯苓15克　　　　 枳壳15克　　　　 白及15克

炒白术10克　　　　陈皮10克　　　　 半夏10克　　　　 藿香10克

延胡索10克　　　　木香6克　　　　　砂仁6克（后下）　炙甘草6克

黄连6克　　　　　 麦芽20克

首服3剂后，胃脘隐痛、恶心欲吐、胀闷消失，饮食稍有增加，嗳气次数减少，精神转佳，大便已解，但仍有早饱，舌淡胖，苔白，脉微濡。上方去延胡索，继服4剂时，症状基本消失，继服20剂，巩固疗效。随访，2年未复发。

【按】　本病历时7年余，久病必虚，脾胃虚弱，运化失司，水湿不运，留滞中焦，困脾碍胃，中焦气机受阻，升降失常，脾气不升，饮食不化，胃气不降，饮食难下。脾胃虚弱为本，若遇外邪，则触发本病，终致脾胃气机升降失调，产生上述消化不良症状。治疗以健脾化湿、理气行滞为主，随证加减，使脾气得健，胃气得降，湿邪得化，中焦气机和顺畅达。