消化性溃疡主要诊断方法

消化性溃疡是一种临床上常见的慢性复发性疾病，是侵犯胃黏膜全层并深达黏膜肌层或更深的坏死性病变，需要生长因子、细胞因子的共同参与才能促进消化性溃疡面的愈合，更需要多种细胞、组织的相互作用才能愈合，愈合的过程是一个极其复杂的过程。中医无消化性溃疡的病名，根据消化性溃疡的病变特征，在《中医临床诊疗术语》中将其命名为胃疡，在《中医病证诊断疗效标准》和《实用中医内科学》中并没有胃疡的病名，而是把消化性溃疡归属于中医便血、呕吐、胃痞、胃痛等疾病中，张小萍在消化性溃疡中西医研究进展的基础上，从50年的临床辨证经验出发，认为脾气虚弱是消化性溃疡的发病根本。脾气虚弱导致人体防护及抵抗能力下降，邪毒乘虚而入，使胃络局部经脉阻塞，气血凝滞，郁而热毒腐败形成溃疡。其中脾虚是本，湿热瘀滞是标，由此提出益气活血清热法是中医治疗消化性溃疡的基本原则。

（一）虚瘀湿热是消化性溃疡的基本病机

（1）脾胃虚弱是消化性溃疡的根本：早在《内经》中就有关于溃疡病的记载。《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”《灵枢·厥病》曰：“厥心痛，痛如锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”又云：“厥心痛，腹胀胸满心尤痛甚，胃心痛也。”《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《内经》提出“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”，后张仲景又提出“四季脾旺不受邪”的观点，并且在治疗上，仲景的许多处方，如大小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤等，皆为后世治疗胃脘痛常用的有效方剂。至金元时期，李东垣又指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……病从脾胃所生，养生当实元气。”临床多用人参、黄芪、白术、炙甘草之类补益脾胃。清代医家沈金鳌亦谈道：“胃痛，邪干胃脘病也，胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不可干，虚者着而为病，偏寒偏热，水停食积，皆与真气相搏而痛。”明确阐明了胃痛是在脾胃虚弱前提下病邪侵袭所致。

从消化性溃疡疾病发作特点看，多在秋冬交替季节发生本病，且以空腹疼痛最为明显，夜间疼痛尤为剧烈，本病多为虚证，有阴邪旺于阴分的典型临床表现。多数患者以脾气虚弱为本，故溃疡反复发作，积年不愈。

现代研究发现消化性溃疡的发病是多种因素的综合作用，防御胃黏膜的因素和破坏胃黏膜的因素失衡而导致发病。人体在一般情况下，防御胃黏膜的因素和破坏胃黏膜的因素达到相对的动态平衡，正如中医“阴平阳秘，精神乃治”这一平衡状态。溃疡病的发生多为防御胃黏膜的因素减弱和破坏胃黏膜的因素增强。黏膜的血流和前列腺素及表皮生长因子、上皮细胞更新、黏液黏膜屏障这些为胃黏膜的防御因素，属于中医认为的“正气”之范畴，正如“四季脾旺不受邪”“正气存内，邪不可干”。人体正气强大，就能抵御外邪而不发病。胃窦部滞留、胃泌素、胃酸、饮食不节、吸烟、胃幽门螺杆菌（HP）、饮酒、情绪应激、药物的不良作用等为破坏胃黏膜的因素，这些破坏因素大多属于中医认为的“邪气”之范畴。在消化性溃疡的发病过程中，西医学所说的胃肠道屏障功能减弱就相当于中医的脾胃虚弱。健脾益气类方药可增强和保护胃黏膜屏障，提高溃疡愈合质量，减少溃疡复发。张小萍认为消化性溃疡的主要病因有饮食失调、劳倦内伤、外邪侵袭、情志刺激等，而脾胃虚弱是内因中的根本。脾胃虚弱是消化性溃疡的基本病机之一，贯穿消化性溃疡发病的整个过程。

（2）湿热瘀滞是消化性溃疡发病和复发的病理因素：张小萍认为，中医的湿、热、瘀就相当于西医学认为的消化性溃疡胃黏膜充血，糜烂，红肿以及胃壁蠕动弱。认为“虚”是内因，“毒”是外因，“瘀”是结果。

西医学研究表明，消化性溃疡处基底及周围的血管痉挛，血液流速非常缓慢，导致血液不畅，普遍存在微循环障碍，相当于中医的瘀血的症状和体征。有人对消化性溃疡发病与胃十二指肠黏膜缺血的相关性进行研究，结果显示：①微循环障碍常表现为黏膜供血不足或血流量减少，可引起消化性溃疡发病。②消化性溃疡好发部位与胃黏膜微循环解剖特点有密切关系。常好发于胃窦、胃角、十二指肠。因90%以上的消化性溃疡的发生是HP引起的。一般认为HP相当于中医的“邪气”范畴，和湿热之邪的临床症状体征相一致，湿热病情迁延反复，缠绵难愈。而HP感染的患者，其病情亦迁延反复，缠绵难愈，胃镜下多见胃黏膜糜烂、肿胀、充血，符合湿热的病理特征。总之脾胃湿热有利于HP的定居，侵入和繁殖，湿热的致病特点和HP致病特点相类似，HP积聚于胃，湿热易酿生、气机阻滞、气滞血瘀，脾胃气机升降失常，胃黏膜受损而形成溃疡。张小萍认为，从古代医家的认识到西医家的论证，可认为气虚、血瘀、热毒确实是引起溃疡病发病的主要病机。其中脾虚是本，热毒是因，血瘀是标。脾胃虚弱，运化失职，致湿聚中焦，日久化热，湿热因脾。对于久病胃痛患者，必然气血同病，气滞血瘀。叶天士有云：“胃痛久而屡发，必有痰凝聚瘀。”消化性溃疡的病机各家之论虽然多变复杂，但总不离虚、湿、毒、瘀，病理性质为本虚标实；脾胃气虚为发病基础，湿、热、瘀为发病因素。

（二）益气清热活血是治疗消化性溃疡的基本原则

（1）消化性溃疡的中医辨证以虚、热、瘀证为多：近几年来，关于溃疡病辨证分型的研究有不少报道，各地医家对消化性溃疡的辨证分型及治疗不尽相同，从两型到八型不等。

根据消化性溃疡患者的临床表现，一般认为本病可大致分为5类证型：第一类以脾胃虚寒表现为主，第二类以肝郁气滞表现为主，第三类以胃络瘀血表现为主，第四类以脾胃阴虚表现为主，第五类以肝胃郁热表现为主。我们通过对消化性溃疡辨证分型的文献进行回顾性研究，常见的中医证型依次为：脾胃虚寒证、肝胃气滞证、瘀阻胃络证、胃阴亏虚证、胃热炽盛证。张小萍认为，消化性溃疡的中医辨证以虚、热、瘀证为多。

（2）治疗消化性溃疡以益气清热，活血化瘀为大法：黄绍刚等系统整理了有关消化性溃疡的病因病机论述和辨证论治文献，并在总结本病中西医治疗进展的基础上，结合临证经验，提出了消化性溃疡的发病中脾胃虚弱是其根本，而胃热血瘀是其标。故健脾清热化瘀法是一种行之有效的抗溃疡及复发的方法。

中医治疗消化性溃疡病的思路是改善脾胃功能、扶正祛邪。从中医临床来看，胃溃疡的病位以脾胃为中心，病性分为虚实两个方面，病机特点为虚实夹杂，而脾胃气虚为消化性溃疡的病机关键。益气健脾药物可增强胃肠黏膜保护屏障以达“扶正”作用，清热化湿祛瘀药物达“祛邪”作用。健脾益气方药大多具有增强机体免疫功能，调节平滑肌运动或缓解消化道平滑肌痉挛，调节胃肠运动并有抗溃疡作用。而清热祛湿化瘀中药具有杀灭HP、促进前列腺素合成、抑制胃蛋白酶和胃酸的分泌、改善微循环和胃黏膜血流量等作用。

张小萍针对消化性溃疡虚瘀湿热的病机特点，结合自己50余年的临床经验，创立了张氏益胃汤治疗消化性溃疡。张氏益胃汤中用白术、党参为君药，配以炙甘草、茯苓共奏健脾益胃之功。白术性温，味苦、甘，归胃、脾经，有补气健脾、止汗、燥湿利水、安胎等药物功效。在临床上可用于治疗大便稀溏，纳食减少，食后腹胀，少气懒言，神疲乏力等脾胃气虚，运化无力的临床症状；可治疗小便不利、水肿、痰饮等脾虚水停的临床症状；可治疗肌表不固而汗多等脾虚气弱的临床症状。《本草汇言》说：“白术，脾胃虚弱不受纳，术能助之，脾胃虚弱不健运，术能补之。乃除痞消食、除痹散湿、扶植脾胃之要药。”《神农本草经》（以下简称《本经》）说：“主风寒湿痹死肌。”现代药理研究表明党参和白术对溃疡有良好的修复作用，其修复溃疡作用的机制为：①促进胃黏膜细胞增殖。②抑制胃蛋白酶和胃酸分泌。③促进胃黏膜前列腺素合成。④抗氧自由基损伤。⑤增强胃黏膜保护屏障——碳酸氢盐、促进胃黏膜黏液分泌等。党参，性平，味甘，其归经肺脾，药物功效为养血、生津、益气。临床上可用于治疗神疲乏力、大便稀溏、纳食不振等脾胃虚弱、中气不足的临床症状；可用于治疗气津两伤后出现的气短口渴的临床症状，可用于治疗面色萎黄、头晕心悸等气血双亏的临床症状。《本草纲目拾遗》说：“党参治肺虚，益肺气。”《本草从新》说：“党参主和脾胃，补中益气，除烦渴。用以调补中气微弱，极为妥当。”《本草正义》说：“党参力能补脾养胃，与人参不甚相远，且健运中气、润肺生津之功更与人参不差。”

另外，张小萍在张氏益胃汤中绝妙地配伍了两组活血化瘀、清热祛湿作用的对药：川楝子配延胡索疏肝理气、活血化瘀止痛；白及配黄连敛疮愈疡，解毒生肌，清热利湿。白及味涩甘苦，性寒，药物归经于肝、胃、肺，具有消肿生肌，收敛止血功效，临床用于治疗痈肿、肛裂、烫伤、手足皲裂及内外诸出血诸证。《本草汇言》说：“白及，敛气、止血、消痈之药也。可托旧生新，死肌可去，脓血可解，痈肿可消，溃败可托也。”《本经》说：“主痈肿、恶疮、败疽，伤阴死肌，胃中邪气。”现代药理研究表明白及能够使红细胞凝集形成血栓而达到局部止血之效，能够显著缩短凝血时间，保护胃黏膜，刺激胃黏膜合成及释放内源性前列腺素。白及或白及复方常在临床上治疗上消化道出血的病证。HP对黄连高度敏感。延胡索味辛、苦，性温，药物归经于肝、脾、心，药物功效为止痛、行气、活血，临床用于治疗气滞血瘀证，如产后瘀阻、经闭、痛经、跌扑肿痛、胸胁脘腹疼痛等症。《雷公炮炙论》谓：“治心痛欲死。”《本草纲目》曰：“延胡索专治一身上下诸痛，能行气中血滞，血中气滞。”现代药理研究表明活血化瘀药物不仅能改善患部组织的缺血状态，调节机体的细胞免疫及体液功能，供给组织充足的营养物质，且可减少炎症渗出，促进组织修复，改善组织的充血、瘀血程度。

综上所述，在消化性溃疡的发病与复发的整个过程中。“虚瘀湿热”作为一个复杂的病理机制一直存在。通过理论及临床研究，张小萍认为消化性溃疡的病机是脾气虚弱导致人体防护及抵抗能力下降，邪毒乘虚而入，使胃络局部经脉阻塞，气血凝滞，郁而热毒腐败形成溃疡。其中脾胃虚弱是本，热毒是因，血瘀是标。因此提出健脾清热活血是中医治疗消化性溃疡的原则。并创张氏益胃汤治疗消化性溃疡。