慢性胃炎胃癌前病变

在中国2010年恶性肿瘤发病与死亡报告中，胃癌在我国消化道肿瘤中的发病率和病死率均排在第一位，严重危害人类的健康，故如何早期识别、治疗胃癌前病变（precancerous lesions ofgastric cancer，PLGC）成为目前胃癌防治的重点。随着内镜技术及病理水平的提高，很大程度地提高了PLGC的发现率，如何治疗PLGC则成为当前研究的热点之一。按照中华医学会2012年《中国慢性胃炎共识意见》，PLGC包括萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变（即异型增生）等，其中萎缩性胃炎伴中重度肠上皮化生或上皮内瘤变者，具有一定的癌变率，应定期接受胃镜及病理检查，治疗方面主要是对症治疗及根除HP，其中根除HP在一定程度上能防止这种癌前病变的进展。PLGC属于中医“痞满”“胃痛”等范畴，根据中国中西医结合学会2011年《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》，多见于慢性胃炎胃络瘀阻、脾胃虚寒和胃阴不足等证。

张小萍认为，PLGC病机为本虚标实，以“虚”“瘀”为主，从脾胃气化入手，调升降、理气机等，可达到“治病必求其本”的目的。现将张小萍在诊治PLGC方面的经验总结如下。

（一）病证合参，辨证为要

张小萍认为辨证是中医治疗疾病时把握疾病当前阶段性质的有效方法，而辨病则是把握疾病整体发展规律的方法，一定程度上说，辨证是纲，辨病是目，纲举目张，就能做到心中明了，所以两者都不能偏废。对于PLGC，病理上分类有肠上皮化生、上皮内瘤变、萎缩，见其中一个即可诊断，而内镜诊断则可能是非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎，伴或不伴糜烂、胆汁反流，临床分类则可有浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胆汁性胃炎、糜烂性胃炎、自身免疫性胃炎等。有关PLGC的病机，有学者提出“浊毒致病”说，多数学者认为本病为本虚标实，脾胃气阴两虚为本，气滞、血瘀、热毒、痰湿等为标。

根据张小萍临床观察，本病常为久病，多虚多瘀，脾胃虚弱为本，夹有血瘀、湿热等，对应的可有湿热中阻、胃络瘀阻、脾胃虚寒和胃阴不足等证，临证中既要明确西医诊断，又要明确中医辨证，做到病证合参，遣方用药则以辨证为要，避免出现“实者愈实，虚者愈虚”的情况。

（二）注重舌诊，舍症从舌

对于PLGC，舌诊应注重舌苔、舌体润泽及舌下静脉的变化。张小萍在对舌体湿润的检查时，除了观察色泽外，还紧紧抓住“滑涩、润燥、腐腻、燥黏”四项，“查津液之润燥，可知胃气之盛衰；查津液之滑涩，可知病气之寒热；腐腻可辨津液与湿浊；燥黏可辨秽浊与痰涎，此四者为查津液之纲要”，所以抓住这四项就能对疾病的进程与患者的预后作出判断。舌苔可候病邪之性质、病之浅深。舌下静脉可候胃络瘀阻之程度。如萎缩性胃炎常表现舌质娇嫩、舌红少津苔少，对于出现这种舌象，可舍症从舌，一锤定音，即所谓“但见一证便是，他症不必悉俱”。

（三）升降出入，阴阳平衡

对PLGC来说，阻止萎缩、肠化、上皮内瘤变的进展，减轻其发展程度，甚至逆转，是最终治疗目标。要达到这个目标，必须恢复脾胃之气化功能，维持人体阴阳平衡。“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾主升，胃主降，其升降必有法度，方能使气机平衡。本病为久病，其气必虚，因脾胃为“后天之本”，脾胃久病，则气血生化乏源，故PLGC多有面色少华、形体偏薄、易受外邪等表现，则必调理气机之出入不可，恢复营内卫外之功能。临证张小萍注重气化及阴阳平衡，用药时补脾不滞胃，燥湿不伤胃，苦寒不败胃，另外重视阴阳搭配，根据人的阴阳体质用药，处方时阳药中参以阴药以抑其刚燥，阴药中参以阳药以利其流通而不滞碍，如一贯煎中以大队滋阴药中佐川楝子。在此基础上，张小萍自创脾胃气化四个对药：白及配黄连、蒲公英配浙贝母、枳壳配三七、谷芽配麦芽，临证时辨证基础上加用上述对药，使脾胃升降出入、纳化、燥湿达到相对的平衡。

（四）主要治法

1．健脾运胃　对于脾胃虚弱、虚寒等证，运用张氏益胃汤健运脾胃，该方基础方为香砂六君子汤，加上脾胃气化四个对药。

2．养阴益胃　对于胃阴不足证，运用张氏养胃膏养阴益胃，该方基础方为一贯煎合益胃汤，加上枳壳配三七、谷芽配麦芽。

3．理气通络　对于胃络瘀阻证，采用理气通络之法化瘀通络，用张氏胃炎方，该方基础方为四逆散合金铃子散，加上脾胃气化四个对药。

4．降逆和胃　对于湿热中阻证，采用张氏降逆汤降逆和胃，该方基础方为半夏泻心汤合小陷胸汤，加上脾胃气化四个对药。