大肠湿热和脾胃虚寒会同时存在吗

溃疡性结肠炎，又称非特异性溃疡性结肠炎，常有以下临床症状如血便、腹泻、腹痛、黏液便。它的病理特点是溃疡形成和结肠黏膜慢性炎症的非特异性炎症性结肠疾病。

中医典籍中无溃疡性结肠炎的病名，但在历代各有论述，《难经·五十七难》曰：“小肠泄者，少腹痛，溲而便脓血；大瘕泄者，数至圊而不能便，里急后重。”《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”对于其治疗，刘河间提出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”创制芍药汤仍广泛用于溃疡性结肠炎的治疗。

张小萍经验

张小萍通过对大量古文献的研读及50余年临床经验总结，对溃疡性结肠炎研究颇有心得，现介绍如下。

张小萍认为本病多因素体脾肾不足、情志不畅、饮食不节、外感时邪所致，多有气滞、痰浊、血瘀、湿热等病邪，本病病位在大肠，涉及肺、肝、肾、脾诸脏，本病的基本病机为气滞络瘀，湿热蕴肠。主要发病的基础为脾虚失健，主要发病原因为饮食不调。本病分缓解期和活动期，缓解期属标实本虚，主要为脾胃运化失健，正虚邪恋。活动期以标实为主，主要为气血不调，湿热蕴肠。

本病根据临床症状不同，病机有不同侧重点，以腹痛为主要症状者，虚证主要病机为木旺土虚，肠络失和，肝脾失调，虚风内扰；实证的主要病机是湿热蕴肠，阻滞肠络，气血不调，不通则痛。以便血为主要症状者，虚证为湿热伤阴，虚火内炽，肠络灼伤；实证为湿热蕴肠，肠络损伤，络损血溢；瘀热阻络，迫血妄行为虚证和实证的共同病机。以脓血便为主要症状者的病机多为实证，病机是湿热蕴肠，脂膜血络受伤。以泄泻为主要症状者，虚证为脾虚湿盛，运化失健；实证为湿热蕴肠，大肠传导失司。

对于本病的治疗，张小萍的主要经验如下。

（1）荡涤积滞，气血两调：张小萍认为，虽然脾胃虚弱是溃疡性结肠炎的发生的根本内因，但是无论是溃疡性结肠炎的发作期还是缓解期，湿热积滞都是本病重要的病因病机，从患者身上都能看到湿热积滞的临床症状。久饮醇酒，恣食肥甘，是湿热积滞产生的主要原因。湿热积滞，脾胃受损，脾胃运化失职，饮食停积，水湿不化，日久而蕴热，食积与湿热相互搏结，蕴结肠间，气血搏结，灼伤肠络，腐败成疡，而下痢赤白脓血，气机受湿热积滞阻滞，气机不畅，肠腑壅塞，产生里急后重、腹痛等一系列临床症状，正如《证治汇补·下窍门》中所说：“肠癖者，谓湿热积于肠中。”“起居不时，饮食不节……闭塞滞下，为飧泄。滞下者，谓气食滞于下焦，即今之痢疾也，故曰无积不成痢，湿热食积三者蕴结成痢。”治疗溃疡性结肠炎，张小萍认为要调气和血，荡涤积滞。去除蕴留肠腑间的湿热积滞就是荡涤积滞，荡涤肠腑间的湿热积滞这些病理产物之后，肠腑才能正常传输转运，从而脾气得升，腑气得降，饮食得消，湿邪得化而源头已清，腹痛、里急后重、下痢赤白脓血等症状，自然好转乃至痊愈。张小萍常用大黄清热凉血而通导积滞，鹿茸草、白头翁、黄芩、黄连等清热解毒，鹿茸草又名南刘寄奴、鹿茸草，药性凉、涩、苦，它的功效为止痛、凉血止血、清热解毒，可用于菌痢、急性胃肠炎、高热、肿毒等，治疗黏液便时张小萍常于方药中加鹿茸草并配合白头翁组成药对。而调和气血则是指在治疗此病时不仅要行气还要用凉血、活血的药物，这是因为本病所见腹痛、里急后重，都是邪阻气机，大肠气机受阻乃至气机血滞，而下痢赤白或脓血便的症状便是热邪燔灼血液、迫血而下的证候，治疗上张小萍遵循“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的原则，习用枳壳、槟榔、延胡索、赤芍、三七、木香、当归等行气活血药物。张小萍认为，溃疡性结肠炎的湿热体征就是肠道的黏膜充血水肿，张小萍用药时常参考现代药理研究，常以三七配白及、黄连配白及等药对。白及能消肿生肌，收敛止血。黄连苦寒，解毒泻火，能“调胃厚肠”，燥湿清热。现代药理研究认为，黄连能消炎抗菌，并有抑制胃肠平滑肌及抗胃溃疡的作用，两药相合可以很好地修复溃疡面，并可以提高溃疡面愈合质量。三七粉能定痛活血，止血化瘀，配伍白及，一走一守，大大加强生肌止痛、行瘀止血之功。三七有止血之功能，可广泛用于各种出血之疾病；有生肌之功能，能广泛用于慢性溃疡性结肠炎及内外科各种溃疡之疾病。

（2）健运脾胃，不忘疏肝：外感、内伤诸多因素可引起溃疡性结肠炎发病，所涉脏腑亦多，但脾胃功能减弱是其发病的根本内因，特别是脾气亏虚，所谓“内伤脾胃，百病由生”。脾胃在五行同属土，胃主受纳腐熟，主下降，脾主运化水谷，主升清。若各种原因损伤脾胃，导致脾胃失去升清降浊功能，脾胃不运化水湿，水湿下注肠间，日久而化热发生溃疡性结肠炎。但是，此病有轻重长短之别。所以张小萍认为，本病发作期，脾为虚弱为本，但湿热积滞为本病的主要重点，病程较长的患者则表现为以脾胃虚弱为本病的主要矛盾，可以出现如下临床症状：肛门脱垂、头晕、久泄久痢、消瘦、气短等。所以，健运脾胃当分两步，初期湿热积滞为重点，脾胃气虚不重。此时治疗以清热利湿、通导积滞为主，多用芍药汤、白头翁汤等方；缓解期以脾胃气虚为主要矛盾，此时治疗以参苓白术散加减为主，药用麦芽、砂仁、薏苡仁、白术、谷芽等运脾，扁豆、山药、党参平补脾胃之气。同时，张小萍还强调，在治疗此病除了通导积滞、健运脾胃之外，条达肝气更是治疗此病的一大原则。肝属木，脾胃属土，两者虽是相克关系，但只有肝气条达正常有序，脾胃气机才能正常升降。肝之疏泄有度，脾胃才能正常输布水谷精微及下传糟粕，故《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”若肝脾功能失调，肝气横逆，扰于胃则积滞不除，腑气不畅；扰于脾则痛泄交作。正如《医学求是》中所说：“痛于腹中，称为肝气，风木冲击而贼脾土，木郁不条达，则痛于脐下。”这种溃疡性结肠炎出现以肝气郁滞为主者，在临床上张小萍常用刘溥痛泻要方加减来治疗。张小萍常用川楝子、合欢皮、延胡索等药来条达肝气。尤其是合欢皮对此病此证最为适宜，考合欢皮性味甘平，归肝心经，活血消肿、安神解郁。《本草求真》谓其“令五脏安和”，入心缓气，入脾补阴，临床用之有和血之功而无香燥之弊，尤为适宜溃疡性结肠炎肝郁伴有血滞者。张小萍认为，在现代社会工作压力大，患者情绪不宁，肝郁气滞证多见，使用解郁安神、令五脏安和的合欢皮，可解除患者的肝郁心烦失眠之症，使病情恢复较快。

（3）宣展气机，兼理肺气：张小萍认为，在五行之中，脾为肺之母，肺为脾之子，脾病大多数及肺，肺病大多数及脾，且肺与大肠相表里，必然肺和大肠功能、病理改变会互相影响，因此在治疗溃疡性结肠炎的过程中，不容忽视肺的影响。脾胃为气血生化之源，脾胃之精微物质输送于肺，脾胃虚弱，肺之气津亦虚，肺气亏虚，肺失去宣发肃降功能，肺失治节，宣降无力，反过来又不能助胃之和降，产生恶性循环，出现大便不畅甚或不通，腹胀脘痞的临床症状。或者本身肺气虚弱，子盗母气，影响脾胃，从而使脾胃气虚，又加重溃疡性结肠炎的临床症状。因此张小萍在治疗溃疡性结肠炎时特别重视肺气。如果临床见胸闷、咳嗽等肺气郁滞的症状，张小萍方中常加用桔梗、枇杷叶、杏仁等药；如果出现肺气虚弱的临床症状和体征，常随症加补益肺气的山药、北沙参而取得临床效果。对于溃疡性结肠炎的治疗，张小萍还认为，在临床上经常看见腹泻十余次、腹痛、里急后重的患者，这些患者中大多是因为湿热阻滞、湿热未清且有肝气郁滞，以致里急后重、腹泻、大便不畅。这种患者虽然大便次数增多，治疗时千万不能妄投固涩之药，以免闭门留寇，此时用通导积滞、清热化湿的芍药汤，或加用四逆散等疏肝理气之药治疗，反而腹泻、腹痛次数减少，大便通畅。

案1　吕某，男，31岁。

于2010年9月就诊。患者反复腹痛腹泻里急后重2年，每日大便4～10次，时有黏液便。经肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎”。给与美沙拉嗪，病情略有减轻，但仍反复发作。

初诊　大便次数多，每日6～8次，里急后重，时时欲便，肛门坠胀，腹痛，大便时有脓血，夹有黏液，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑数。辨证为湿热蕴肠。治用清热利湿止泻。药用：

田七粉3克（冲）　 黄芩10克　　　　 合欢皮15克　　　 当归6克

芍药24克　　　　　鹿茸草15克　　　 生甘草3克　　　　白及20克

谷芽20克　　　　　麦芽20克　　　　 木香6克　　　　　槟榔10克

大黄10克　　　　　肉桂2克　　　　　川楝子10克　　　 黄连6克

延胡索10克　　　　白头翁15克　　　 枳壳15克

上方连服半月，症状好转，腹泻每日3～4次，仍有少量黏液，无腹痛，无里急后重，解之顺畅。后以本方加减连服40余日，里急后重、腹泻、腹痛诸症基本消失，实验室检查发现粪常规正常，遂转用香砂六君子汤加鹿茸草、合欢皮、谷芽、黄连、枳壳、麦芽、白及以健脾益胃，坚持服用3月余，并嘱患者清淡饮食，后肠镜检查示“大致正常肠黏膜”，随访1年，未再复发。