抗抑郁药有哪些

（一）传统抗抑郁药

1．单胺氧化酶抑制药 （MAOIs）　单胺氧化酶抑制药是最早发现的抗抑郁药，主要是某些肼类和非肼类化合物，它们抑制单胺氧化酶，表现出抗抑郁作用。MAOIs作为抗抑郁药曾广泛应用，但经长期观察，疗效不很理想，且不良反应大，故已少用，但对恐怖、焦虑状态患者可能有效。近年来似有复兴之势。它主要通过抑制单胺氧化酶的降解，使神经突触有效介质浓度升高而发挥作用。单胺氧化酶抑制药可分为两类：一类为肼类单胺氧化酶抑制药，以苯乙肼为代表药物；另一类为非肼类（MAOI），以超环苯丙胺为代表药物。

单胺在化学上称为一元胺，指有机化学结构中含有一个氨基的物质，在自然界分布广泛，如多巴胺和5-羟色胺都是单胺类物质，有些食物如奶酪也富含单胺。许多单胺类物质有着很强的生理活性（比如升高血压的作用）。单胺氧化酶是一类能够选择性代谢（氧化脱氨基）单胺类物质的酶系，单胺氧化酶在人体内分布极广，除了红细胞之外，几乎所有的细胞内都有单胺氧化酶，专门代谢单胺。前面讲到，单胺具有很强的生理作用，是个“危险分子”，单胺一旦进入人体，在胃肠道或吸收进入肝脏，便遭到单胺氧化酶的“围歼”，使它们氧化失活，绝不让它们进入血液循环。如果没有单胺氧化酶及时灭活这些单胺类物质，则可能引起严重后果，从这个意义上说，单胺氧化酶是有保护作用的。

单胺氧化酶抑制药就是专门抑制单胺氧化酶的物质。当单胺氧化酶一旦受到抑制，单胺类物质便又可以“兴风作浪”了。

同是单胺氧化酶抑制药，药物的化学结构可大相径庭，治疗的疾病也各种各样。那么，究竟哪些药是单胺氧化酶抑制药呢？用来治疗抑郁症的单胺氧化酶抑制药有：苯乙肼、异卡玻肼、异丙肼、苯环丙胺、吗氯贝胺、溴法罗明、尼亚拉胺、托洛沙酮、德弗罗沙酮。治疗帕金森病药司来吉兰，治疗高血压的帕吉林，抗菌药物呋喃唑酮、灰黄霉素、异烟肼，抗肿瘤药物丙卡巴肼，研究工具药氯吉兰，复方药物益康宁（主要由普鲁卡因、肌醇和维生素B6组成）。值得注意的是，某些中药也有单胺氧化酶抑制作用，如靛红、鹿茸、山楂、何首乌等。

单胺氧化酶抑制药可分为可逆性和不可逆性，又可进一步分为选择性和非选择性。不可逆性的单胺氧化酶抑制药即苯乙肼和非异烟肼类衍生物，如反苯环丙胺，属于老一代的单胺氧化酶抑制药。吗氯贝胺是可逆性的单胺氧化酶抑制药，属于新一代的单胺氧化酶抑制药，不良反应较小。

老一代的单胺氧化酶抑制药服用时受限制很多，如必须禁食含丰富的酪氨酸的食物，如奶酪、啤酒、红葡萄酒、腌鱼、鸡肝等，否则可引起高血压，严重时可出现高血压危象，甚至诱发脑出血；与三环类抗抑郁药合用，可引起5-羟色胺综合征。因此，不可逆性单胺氧化酶抑制药已较少使用。

20世纪80年代后期出现了新一代单胺氧化酶抑制药，即可逆性单胺氧化酶的一个亚型（MAO-A）抑制药，它的特点是：①对MAO-A选择性高，对另一种同工酶MAO-B选择性小，可降解食物中的酪胺，从而降低高血压危象风险；②对MAO-A抑制作用具有可逆性，仅8～10h即可恢复酶的活性（老一代的单胺氧化酶抑制药抑制时间长达2周），因而也降低了与食物相互作用的危险。主要产品有吗氯贝胺，剂量150～450mg/d，分次服，疗效与三环类抗抑郁药相当，这在后面还要专题介绍。吗氯贝胺虽然比原有的单胺氧化酶抑制药安全，但仍应注意直立性低血压及潜在的食物、药物间的相互作用。一般也不作为首选药。

下列药物禁止或不宜与单胺氧化酶抑制药合用，否则可能引起不良反应，甚至危及生命，如血压骤然升高（甚至导致高血压危象）、心动过速、呼吸困难、运动失调、高热、精神错乱等。这些药物有：①抗抑郁药：丙米嗪（米帕明）、氯米帕明、阿米替林等三环类抗抑郁药，马普替林、米氮平、米安色林等四环类抗抑郁药，氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、茚达品、舍曲林、西酞普兰、安非他酮等5-羟色胺摄取抑制药，苯丙胺、诺米芬新等；②降压药：可乐定、胍乙啶、利舍平以及含利舍平的复方制剂；③中枢神经抑制药：水合氯醛、卤沙唑仑、替吡度尔、苯二氮类；④镇咳药：右美沙芬及其复方制剂；⑤平喘药：麻黄碱；⑥镇痛药：哌替啶、舒马普坦、芬太尼；⑦抗帕金森药：左旋多巴；⑧抗过敏药：苯噻啶；⑨促智药：阿米三嗪-萝巴新（都可喜）；⑩单胺氧化酶抑制药：单胺氧化酶抑制药之间亦不可合用。

当患者服用单胺氧化酶抑制药时，切忌服用上述药物。由于单胺氧化酶抑制药作用时间较长，必须在停药两周以上方可开始服用以上药物。如果先用了上述药物，也必须停药一段时间才可以服用单胺氧化酶抑制药。至于停药时间，每种药都不一样，比如氟西汀至少要停药5周，因此，必须注意仔细阅读各种药品说明书。

单胺氧化酶抑制药亦可通过抑制肝脏的药酶系统，影响某些药物的代谢，致血药浓度升高，半衰期延长，药理活性增强。例如，有报道称单胺氧化酶抑制药可延缓口服降糖药甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，巴比妥类、苯妥英钠、乙醚和抗组胺药异丙嗪、苯海拉明的代谢，使这些药物的药效增强。所以要及时向医生请教，以免误服。

特别要提到的是，服用单胺氧化酶抑制药期间，禁食富含单胺的食物和饮料，如奶酪、酸奶、动物肝脏、腌鱼、香肠、腊肉、蚕豆、扁豆、巧克力、酵母、腐乳、无花果罐头、菠萝、啤酒、葡萄酒、柑橘类果汁等，否则可因酪胺大量吸收造成血压急剧上升。有报道13例服用苯环丙胺的患者吃了鸡肝后血压均升高，所以用药时要特别注意。

由于最先问世的抗抑郁药异丙肼以及其他多种单胺氧化酶抑制药物已很少应用，故不作介绍。以下是两种常用的抗抑郁药物。

①吗氯贝胺（moclobemide）：为单胺氧化酶抑制药。与老一代单胺氧化酶抑制药相比，吗氯贝胺不需要严格的食物限制，不良反应较小，但仍不宜大量进食含酪氨酸的食物，这是它的一大缺点。

本药与三环类抗抑郁药相比疗效相当，对于单相和双相抑郁、恶劣心境、伴有焦虑或疼痛的抑郁症、癫性抑郁状态、老年性抑郁都有效，也适用于对三环类和5-羟色胺再摄取抑制药耐药的抑郁症患者。对精神运动和识别功能无影响。对儿童多动症、社会恐惧症有效。对睡眠障碍也有一定的效果。治疗抑郁症的剂量范围为150～600mg/d，起始量为100～200mg/d，3d后根据病情缓慢增加剂量，每天可分为2～3次服用。

吗氯贝胺具有高度的选择性，不良反应少且轻微，主要有恶心，其次为口干、便秘、头痛、眩晕、失眠、直立性低血压等，大大降低了酪胺效应的危险性。禁用于嗜铬细胞和甲状腺功能亢进的患者。

②苯乙肼（phenelzine）：为单胺氧化酶抑制药。有抗抑郁作用，用于治疗抑郁症，缓解心绞痛。服用方法：口服，每次10～15mg，每天3次。开始剂量可略大，但1日量不宜超过60mg。服药3～4周后如不见效应停药。

注意事项：①常见的不良反应有直立性低血压、水肿、便秘、恶心等。超量时，可导致昏厥、多汗、脉搏快、呼吸表浅等，可肌内注射氯丙嗪。②肾功能减退及癫病人慎用。③不能突然停药。④在用丙米嗪之前、之后都不能用本药，也不能与丙米嗪同时服用，以免产生毒性。⑤本药能增强巴比妥类及麻醉药的药效。⑥与降压药同用时，需注意监测血压。⑦肼类对肝有毒，长期用药应定期检查肝功能。肝功能不全者禁用。

由于单胺氧化酶抑制的不良反应较多，在三环类药出现后，应用已较少。但三环类药也有不少不良反应，有的医生仍旧应用新的单胺氧化酶抑制药，如吗氯贝胺。

2．三环类、四环类、杂环类抗抑郁药 （TCAs）　主要药物包括丙米嗪、氯米帕明、多塞平和马普替林。该类药物属脂溶性，口服后易吸收，存在首过效应（即指某些药物经胃肠道给药，在尚未吸收进入全身血液循环之前，在肠黏膜和肝脏代谢，从而使进入全身血液循环的药量减少，也称第一关卡效应），有50%～60%的药物进入体循环，在体内代谢途径广泛，在肝内通过羟化脱甲基作用进行生物转化，一般经肾脏排泄。

此类药物是当前应用最广泛的抗抑郁药之一。三环类抗抑郁药适用于各种抑郁症，对惊恐发作、强迫状态、贪食症、儿童多动症及遗尿症等也有一定疗效，治疗的有效率为 60%～80%。当前新型抗抑郁药并不比三环类疗效更好，尽管个别的人可能对新型抗抑郁药物有更好的反应。三环类药与新型抗抑郁药的主要区别在于前者的药物不良反应多于后者，此外，新型抗抑郁药的服用较为方便，而传统的三环类药价格低，但奏效较慢，一般2周左右起效。对于重症病人来说，疗效尚未出现时，不良反应可能已先出现，患者通常在第1～2周内不肯坚持服药，甚至在这段时间发生自杀行为。

三环类抗抑郁药的种类很多，主要的有：丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平等。此类药物不仅可以使心情振奋，还有镇静作用，所以对失眠有治疗作用。此类药的血药浓度受遗传、代谢等多因素的影响，个体差异大，一般要从小剂量开始服用，建议用最小的有效剂量。使用足量4周后若抑郁症状没有明显的改善，可考虑换用另一类药，如换为5-羟色胺再摄取抑制药。也可以用加强策略，在医生的指导下，同时加用两种抗抑郁药，或加用碳酸锂、甲状腺素，若仍然无效，还可进行电休克治疗。

三环类抗抑郁药的不良反应较多，主要表现为心血管毒性、过度镇静、抗胆碱能不良反应、体重增加以及注意力下降等。

①三环类抗抑郁药的抗胆碱能不良反应是最常见的，可表现为口干、便秘、视物模糊、排尿困难、手颤，少数可发生震颤或癫等，严重的有高眼压和尿潴留。

②心血管反应可表现为直立性低血压和心动过速。三环类抗抑郁药对心脏传导系统有奎尼丁样作用，可导致严重的心房和心室内传导紊乱，如频发的室性期前收缩、心房扑动和心房纤颤。

③在神经、精神方面的不良反应：降低抽搐阈值而诱发癫，也可能致共济失调、肌阵挛等；精神方面最常见的是嗜睡、失眠，此外还有情绪不稳、烦躁、倦怠、疲劳、易激惹等，严重者可出现幻觉、妄想和意识障碍。

服用三环类药的禁忌证：严重心脑血管疾患、肝肾疾病、青光眼、癫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹，计划妊娠及早孕的妇女、12岁以下的儿童、老人也应慎用。

务必注意三环类抗抑郁药与其他药物合用时可能出现的不良后果。

①与乙醇合用，可以抑制中枢神经。一次大量饮酒可以降低药物的代谢，引起三环类抗抑郁药的血药水平升高，所以三环类抗抑郁药的过量常与饮酒有关。但长期饮酒的人可因肝脏诱导酶的产生增加，反而使血药水平降低。

②与抗惊厥药合用，三环类抗抑郁药可降低癫阈值，从而降低抗惊厥药的作用。因此，必须调整抗惊厥药的用量。

③与抗组胺药或抗胆碱药合用，药效相互加强，需及时调整用量。

④与胍乙啶合用，其抗高血压作用可被降低。但多塞平用量未超过每日150mg时，胍乙啶的疗效可不受影响。

⑤与雌激素或含雌激素的避孕药合用，可增加三环类药的不良反应，同时降低抗抑郁效能。

⑥与单胺氧化酶抑制药合用，可产生高血压危象，且已有死亡病例的报道。一般应在单胺氧化酶抑制药停用两周后，再使用三环类药。

⑦与肾上腺素受体激动药合用，可引起重度高血压与高热。

⑧与甲状腺制剂合用，可互相增效，导致心律失常。两者均须减量。

以下介绍目前常用的各种药物。

①丙米嗪（imipramine）：为三环类抗抑郁药，有较强的抗抑郁作用，但兴奋作用不明显，镇静作用弱，对内源性抑郁症、反应性抑郁症及更年期抑郁症均有效，但疗效慢，对精神分裂症伴发的抑郁状态无效，也可用于小儿遗尿症。

口服成人每次12.5～25mg，3/d。老年人及弱体质者一日量自12.5mg开始，逐渐增加剂量，一日最大量200～300mg。对于小儿遗尿症患者来说，5岁以上每次12.5～25mg，每晚一次。常见不良反应为口干、心动过速、出汗、视物模糊、眩晕，有时出现便秘、失眠、神经错乱、胃肠道反应、荨麻疹、震颤、心肌损害、直立性低血压，偶见白细胞减少。注意服药期间忌用升压药。高血压、动脉硬化、青光眼患者慎用。癫病人忌用。孕妇忌用，以防致畸。

应用时要特别注意，避免与上述药品合用，以免发生危险。

②氯米帕明（clomipramine）：为三环类抗抑郁药，主要通过阻断中枢神经系统去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取（对5-羟色胺的再摄取的阻断作用更强）发挥抗抑郁及抗焦虑作用，亦有镇静和抗胆碱能作用。

口服吸收快且完全，与蛋白结合率96%～97%，半衰期（t1/2）为22～84h，通过肝脏代谢，活性代谢物为去甲氯米帕明，经尿排出。本药可分泌入乳汁。

用于治疗各种抑郁状态，也常用于治疗强迫性神经症、恐怖性神经症。治疗抑郁症与强迫性神经症，初始口服剂量一次25mg，2～3/d，1～2周内缓慢增加至治疗量（每日150～250mg），最大剂量为每日不超过300mg。治疗恐怖性神经症，剂量为每日75～150mg，分2～3次口服。

不良反应有：治疗初期可出现抗胆碱能反应，如多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘等。中枢神经系统不良反应可表现为嗜睡、震颤、眩晕。可发生直立性低血压。偶见癫发作、心电图异常、骨髓抑制或中毒性肝损害等。患有严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、癫、青光眼、尿潴留及对三环类抗抑郁药物过敏者禁服。

服药时须注意：肝、肾功能严重不全、前列腺肥大、年纪大或心血管疾病患者慎用。使用期间应心电图监测。本药不得与单胺氧化酶抑制药合用，应在停用单胺氧化酶抑制药14d后，才能使用本品。患者有转向性躁狂倾向时应立即停药。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业，宜禁酒。孕妇慎用。哺乳期妇女使用本品期间应停止哺乳。6岁以下儿童禁用，6岁以上儿童酌情减量。老年患者应从小剂量开始，缓慢增加剂量，宜酌情减少最终剂量。服药时还须注意：①本药与舒托必利合用，有增加室性心律失常的危险，严重者可至尖端扭转心律失常；②与乙醇或其他中枢神经系统抑制药合用，中枢神经抑制作用增强；③与肾上腺素、去甲肾上腺素合用，易致阵发性高血压及心律失常；④与可乐定合用，后者抗高血压作用减弱；⑤与抗惊厥药合用，可降低抗惊厥药的作用；⑥与氟西汀或氟伏沙明合用，可增加后两者的血浆浓度，出现惊厥，不良反应增加；⑦与阿托品类药物合用，不良反应增加。

药物过量或中毒症状有：首发症状一般是严重的抗胆碱能反应。中枢神经系统症状有嗜睡、木僵、昏迷、躁动不安、震颤、谵妄、大量出汗、反射亢进、肌肉强直、惊厥等。心血管系统可出现心律失常、心动过缓、传导阻滞、充血性心衰甚至心搏骤停。也可发生呼吸抑制、发绀、低血压、休克、呕吐、高热、瞳孔散大、少尿或无尿等。处理方法有：洗胃，保持呼吸道通畅，增加排泄措施，并依据病情进行对症治疗和支持疗法。

③阿米替林（amitriptyline）：在三环类抗抑郁药中镇静作用最强，可使抑郁症患者情绪明显改善，适用于治疗焦虑性或激动性抑郁症。其抗抑郁作用可使各类抑郁症病人情绪改善，思维障碍、行为迟缓及食欲缺乏等症状亦有所改善。一般用药7～10d可产生明显疗效。具有较强的镇静、催眠作用。其抗胆碱作用适用于治疗各类抑郁症，如内源性抑郁症、更年期抑郁症、反应性抑郁症等。对兼有焦虑和抑郁症状的病人，疗效优于丙米嗪。对功能性遗尿有一定疗效。

口服吸收完全，8～12h血药浓度达高峰。在血液中90%与血浆蛋白结合。部分经肝脏代谢为去甲替林，仍有抗抑郁作用。由肾脏及肠道排出，排泄慢，24h约排出40%，72h排出60%。停药3周仍可在尿中检出。半衰期一般32～40h。

口服成人常用量；开始一次 25mg，2～4/d，然后根据病情和耐受情况逐渐增至每日150～300mg。a．治抑郁症：口服一次25mg，2/d。以后递增至每日150～300mg。维持量每日50～150mg。b．治遗尿症：睡前服10～25mg。

不良反应有：a．偶有视力减退、眼痛（青光眼发作）、低血压昏倒、幻觉或谵妄、心律失常、心动过缓、肌肉震颤、尿潴留、癫发作、皮疹、咽痛、高热（粒细胞减少症）、黄疸等，须引起注意，及时采取相应的医疗措施；b．遇有便秘、头晕、萎靡、口干、头痛、恶心、心率增快、多汗、皮肤对光敏感、失眠等胆碱能症状时，应及时停药或减量；c．嗜睡、便秘、视物模糊（复视）、心动过速，个别病例还可出现直立性低血压，可引起肝损害、迟发性运动障碍和排尿困难。

对以下情况应注意：a．交叉过敏，对三环类某一药过敏者，对另一药也有可能过敏。b．动物实验证明，用量超过了成人常用量数倍，可使胚胎或胎儿产生毒性反应，因此孕妇使用应慎重。c．三环类药均可自乳汁排出，哺乳期妇女应慎用。d．6—12岁儿童，可用丙米嗪治疗遗尿症。青少年对三环类药较敏感，治疗抑郁症时须减量。e．老年病人因为代谢与排泄能力均下降，对本类药的敏感性增强，用量一定要减小。使用中应格外注意防止直立性低血压以致摔倒。f．使用三环类药时，用量必须注意个体化。g．宜在饭后服药，以减少胃部刺激。h．开始服药时常先出现镇静作用，抗抑郁药物的疗效需在服药1～4周时出现，不要操之过急。i．维持治疗时，可每晚一次顿服。但老年人、少年与心脏病患者仍宜分服。j．对易产生头晕、萎靡不振等不良反应者，可在晚间一次顿服，以免影响白天工作。k．突然停药时可产生头痛、恶心或其他不适，宜采取在1～2个月间逐渐减少用量的办法。l．治疗期间应定期随访检查，血细胞计数、血压、心脏功能、肝功能。

下列情况应慎用或禁用：a．急性心肌梗死恢复期病人；b．支气管哮喘；c．心血管疾病；d．癫症；e．青光眼；f．肝功能损伤；g．甲状腺功能亢进；h．前列腺肥大；i．精神分裂症；j．尿潴留。特别是严重心脏病、高血压、青光眼、前列腺肥大及尿潴留者应禁用。有癫病史者慎用。

④多塞平（doxepin）：为三环类抗抑郁药，其化学结构与阿密替林相似。口服吸收良好，代谢快，分布到肝、肾、脑、肺组织。治疗有效血液浓度＜100ng／ml。半衰期为8～24h，平均17h。可通过血脑屏障和胎盘屏障。其代谢产物去甲多塞平具有药理活性。以游离和结合的代谢物24h内从尿中排出。

多塞平具有抗焦虑、抗抑郁、镇静、催眠、肌肉松弛、抗消化性溃疡作用。适用于各种抑郁症、各类焦虑抑郁状态、消化性溃疡。其具有抗抑郁作用，服药后可使病人感到精神愉快、思维敏捷，可改善焦虑状态及睡眠障碍。抗焦虑作用多在1周内生效。抗抑郁作用7～10d显效。其抗抑郁作用不如丙米嗪、阿米替林，但镇静作用明显，抗焦虑作用较强，与氯氮有同等功效。可加强苯丙胺的兴奋作用，拮抗利血平的镇静作用，并有解痉、松弛肌肉等作用。用于各种抑郁症及神经官能症。

成人常用量：开始一次25mg，1～3/d，然后逐渐增至每日150～300mg。口服：轻症每次25mg，1～3/d；重症每次25～50mg，2～3/d，或按病情增减，最大量每日可达380mg。肌内注射：用于严重焦虑抑郁状态、有自杀倾向或拒药患者发病初期，每次12.5～25mg，2～3/d。

不良反应较轻，偶有嗜睡、口干、视物模糊、头晕、便秘等。但须注意：青光眼、严重排尿困难者和孕妇忌用；儿童慎用。单胺氧化酶抑制药停服后至少2周方可服用本品。

⑤噻奈普汀（tianeptine）：为三环类抗抑郁药。在人体内对与抑郁有关的焦虑症具有作用，用于治疗轻度、中度或重度抑郁症。研究表明，噻奈普汀不仅有较好的抗抑郁作用，而且其不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药少，对心血管系统几乎无不良作用，对血液、肝、肾功能均无损害，亦没有镇静作用。噻奈普汀不仅对抑郁症有效，且对抑郁性神经症、慢性乙醇中毒和戒酒后出现的抑郁也有效。长期使用可预防复发。上述研究结果还显示噻奈普汀对焦虑症也有效，疗效超过阿米替林，且患者服药耐受性好、依从性高，适合临床应用。

噻奈普汀的抗抑郁机制与传统三环类抗抑郁药（TCA）不同的是，它能增加突触间隙内5-羟色胺（5-HT）的摄取，对去甲肾上腺素（NE）再摄取作用较弱，可能有提高5-HT神经元传递的效应。对M受体、组胺受体（H1、α1）及α2-NE受体没有亲和力。

本药的抗抑郁疗效与TCA相似，安全性与耐受性优于TCA。本药疗效与选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRI）的氟西汀类似。

动物用药实验表明：噻奈普汀可增加大脑的海马部位锥体细胞的自发性活动，并加速其功能受抑制后的恢复；增加大脑皮质和海马部位神经元对5-羟色胺的再吸收作用。

噻奈普汀在人体内对心境紊乱有一定作用，本药是介于镇静性抗抑郁药和兴奋性抗抑郁药之间的一种；对躯体不适，特别是与焦虑和心境紊乱有关的胃肠道不适症状有明显作用；对酒精中毒病人在戒酒期间出现的人格和行为障碍有一定作用。

噻奈普汀的主要不良反应为消化道症状，如口干、恶心、腹痛、腹泻等，其他还有失眠、头晕、头痛。

噻奈普汀的消除半衰期很短，约2.5h。剂量为12.5mg，3/d。

口服时剂量一般为每日3片，于早、中、晚三餐前服用。如果年龄超过70岁或存在肾衰竭的患者，剂量酌减。未经医生同意，请勿停药。所有病人必须严格按照医生的医嘱服药。

四环类抗抑郁药的结构虽与三环类不同，但药理作用与三环类抗抑郁药一致，不仅有抗抑郁作用，镇静作用也较强，四环类药大多具有较好的抗抑郁、抗焦虑效果，但也有抗胆碱能及心血管不良反应，程度较三环类轻。疗效与三环类抗抑郁药相似，不良反应轻，主要不良反应为口干、眩晕、视物模糊、嗜睡、便秘、体重增加，皮疹较多见，心脏的毒性较小，偶尔也有癫发作。所以，有癫史及皮肤过敏史者禁用。由于不良反应较轻，因此适合老年人及体弱者应用。四环类抗抑郁药常用的代表药有马普替林和米安色林。

①马普替林（maprotiline）：是四环类抗抑郁药，能阻止中枢神经突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取，具有解除精神迟滞作用，从而达到抗抑郁的效果。其抗胆碱作用比三环类抗抑郁药弱。马普替林为广谱抗抑郁药，抗抑郁效果与丙米嗪、阿米替林相似，且奏效快、不良反应少，服药后精神症状、对环境的适应能力及自制力均有改善。安定作用可使睡眠改善，用于迟钝型抑郁症，也适用于激越型抑郁症；有抗组胺及抗胆碱作用，亦用于因疾病或精神因素引起的焦虑、抑郁症。

药代动力学研究显示，口服后吸收缓慢而完全。一次口服50mg，8h之内其血药浓度高峰为13～47 ng/ml。每日150 mg，无论每日用药一次或分3次服用，在治疗的第2周均可达到稳态血药浓度100～400 ng /ml。虽然绝对浓度的个体差异很大，但稳态血药浓度与剂量呈线性关系。从血中清除的半衰期平均为43h（范围27～58h）。一次用药后，在21d之内，其总量的57%经尿、30%从粪便排泄。老年患者的稳态血药浓度较使用相同剂量的年轻患者高。有肾功能损害时，若肝功能仍然正常，马普替林的半衰期和肾脏排泄几乎不受影响，但代谢物从尿的排泄会减少，而这种排泄减少又可通过增加经胆道排到粪便中的量而得到代偿。

口服该药时，开始每日75mg，分2～3次服，以后增至150～250mg/d。住院病人开始服100～150mg/d，以后增至225～300mg/d，分2～3次服。60岁以上老年人开始75mg/d，酌增至150mg/d。长期用药维持量为75～150mg/d。

不良反应少而轻，常见为口干、便秘、视物模糊等，可见嗜睡。

注意事项：偶可诱发躁狂症、癫大发作，用于双相抑郁症时可诱发躁狂出现，癫患者慎用。青光眼、前列腺肥大及心肝肾功能不良者慎用。单胺氧化酶抑制药可增加本药作用，不宜合用。

②米安色林（mianserin）：为四环类抗抑郁药。主要用于治疗精神分裂症，也用于治疗抑郁症，对重症抑郁症和神经性抑郁均有良效。

口服吸收迅速，达峰时间为3h。有效血药浓度为15～70ng／ml。血浆蛋白结合率为96%。生物利用度为70%。代谢产物为去甲基、8-羟化、N-氧化三种，前两种均有生物活性。主要在尿中排出，有1%～2%以原形排出体外。半衰期青壮年为14～33h，老人为18～48h，口服6d后可达稳态血药浓度。

药理作用与三环类抗抑郁药有显著不同，它能选择性地阻断突触前膜α2-肾上腺素受体，使突触间隙去甲肾上腺素浓度增高。很少影响单胺类再摄取，也有人认为它能阻断中枢5-HT受体。与三环类抗抑郁药相比，米安色林对心血管毒性小，抗胆碱能作用轻，起效快，具有催眠作用。米安色林抗抑郁疗效与阿米替林或丙米嗪相当或稍逊，且有较强的催眠镇静作用。适用于各种抑郁症。

口服：开始30mg／d，根据情况可调整至90～120mg/d，睡前一次服。维持量每日60mg。老年人开始剂量不得超过30mg，增量宜缓慢。对难治性抑郁症，与丙米嗪、联合治疗，效果优于单一药物治疗。不良反应有嗜睡、口干、便秘、困倦，一般能耐受；少数有关节痛、水肿、低血压、抽搐、轻躁症。偶见肝功能异常、粒细胞减少。抗胆碱能不良反应轻微，偶见谷丙转氨酶一过性增高。少数老年人可能出现心电图T波改变和ST段降低。

注意事项：a．青光眼、排尿困难、脑部器质性病变、癫及未控制糖尿病患者慎用，躁狂者禁用；b．不可与单胺氧化酶抑制药合用；c．服药期间避免从事驾驶等危险工作；d．能加强乙醇对中枢神经的抑制作用，服药期间不可饮酒；e．不能与可乐定、甲基多巴、胍乙啶、普萘洛尔、卡二甲胍合用，如需合用须严密监测血压。

（二）选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）

SSRIs也叫选择性血清再吸收抑制药，是抗抑郁药中的一大类，近年来在临床上广泛应用，具有效果好、不良反应少、耐受性好、服用方便等优点。SSRIs类药物在我国广泛应用的有五种，号称“五朵金花”。即氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普兰。这五种药物虽然为同一类药物，但化学结构各有不同，其药代学及药效也各有不同。

有研究表明，抑郁的发生与体内5-羟色胺的减少有关。SSRIs类抗抑郁药可通过阻滞5-羟色胺的再摄取，使神经细胞轴突间歇的5-羟色胺含量升高，从而起到抗抑郁作用。

此类药物的适应证有：各种类型、不同严重程度的抑郁症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、创伤后应激障碍等。

禁忌证有：对SSRIs类药过敏者，严重的心、肝、肾病变者。注意禁止与单胺氧化酶抗抑郁药、色氨酸合用；慎与碳酸锂、抗心律失常药等联用。

SSRIs类药最常见的不良反应，主要表现为恶心、厌食、腹泻、便秘等。不良反应与剂量有关，餐后服药有助于减轻恶心。此外，还有头痛、头晕、失眠、口干、多汗、过敏、性功能障碍等症状，可给予对症处理；但极少数可过敏泛化，引起呼吸困难、发热等严重表现，应及时停药，一般情况下减量或停药后不良反应消失，而绝大多数患者并不出现不良反应。

SSRIs类药口服后吸收良好，不受进食影响。主要经肾脏、少量从粪便排出。对严重的肝肾功能损害者应慎用，应用中若发现肝肾功能明显下降者应减量或停药。当一种SSRIs药效果不好或不良反应较大而不能耐受时，可换用另一种SSRIs药，研究表明，这种换药有效率可达48%～66%，而且此类药很多，当一种药不良反应量，而另一种不一定就大；还可以减小剂量或减慢增量速度来减少不良反应。此外，少数人服用SSRIs药后可能会引起性功能障碍，如阳萎、射精延迟、性感缺失。可试用具有抗抑郁作用和改善睡眠的曲唑酮，或试用氯贝胆碱或赛庚啶、育亨宾等药物缓解不良反应。

特别要注意服用SSRIs类药时可以出现5-羟色胺综合征，也叫高血清素综合征。所谓5-羟色胺综合征是一种5-羟色胺受体活动过度的状态，主要发生在与单胺氧化酶抑制药合用时。由于SSRIs类药抑制了5-羟色胺的再摄取，单胺氧化酶抑制药又抑制了5-羟色胺的降解，使5-羟色胺的量大增，两者对5-羟色胺具有激动作用，易出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变、谵妄、肌阵挛、动作增多、易激惹和情绪改变；严重者可导致休克，甚至死亡。5-羟色胺综合征的临床表现有的几乎不能被察觉，有的会致命。因此，SSRIs类药不能与单胺氧化酶抑制药及色氨酸合用，或者间隔时间较长后服用，这一点极为重要。抢救5-羟色胺综合征有一系列措施，使用赛庚啶和氯丙嗪的拮抗药可能有些意外效果。

1．氟西汀（fluoxetine，百优解，prozac）　是一种选择性血清再吸收抑制药（SSRIs）型的抗抑郁药，临床上用于成人抑郁症、强迫症和神经性贪食症的治疗，还用于治疗具有或不具有广场恐惧症的惊恐症。尽管现在已有不少较新的药物，氟西汀在临床应用中依然常用。

氟西汀是一种选择性血清再吸收抑制药，通过抑制神经细胞突触对神经递质血清素的再吸收以增加细胞外可以和突触后受体结合的血清素水平。而对其他受体，如α-肾上腺素能、β-肾上腺素能、5-羟色胺能、多巴胺能等，氟西汀则几乎没有结合力。

氟西汀口服后从胃肠道吸收良好，进食不影响其生物利用度。吸收后与血浆蛋白大量结合，分布广泛。服药数周后达到稳态血药浓度。

氟西汀基本由肝脏代谢，通过去甲基化作用生成活性代谢产物去甲氟西汀。氟西汀的消除半衰期为4～6d，去甲氟西汀则为4～16d。主要经肾脏排泄。由于可分泌至母乳，所以建议孕妇及哺乳期妇女服用要谨慎。

在多项针对抑郁症患者进行的安慰剂和活性药物临床对照试验中，汉密顿抑郁量表（HAM-D）可以作为评估工具。已经证实氟西汀对抑郁症的疗效明显优于安慰剂。针对强迫症和神经性厌食症患者的试验也有类似的结论。

常用剂量为20～60mg/d，建议从20mg/d开始，若治疗3周仍未见效，应考虑增加药物剂量。但高剂量可能增加不良反应的出现，要注意观察。儿童用药的安全性还未明确，儿童和青少年（＜18岁）不推荐使用氟西汀。老年人增加剂量时要小心，剂量一般不超过40mg/d，最高推荐剂量为60mg/d。对于用药中出现肝功能不全者应注意减量或停药。对肾功能的要求较低，但仍应注意观察。当停药时，药物活性物质在体内仍存留数周，所以对停药患者不必特别强调逐步减少剂量，这一点与其他抗抑郁药不同。

常见不良反应有：全身或局部过敏，胃肠道功能紊乱（如恶心、呕吐、消化不良、腹泻、吞咽困难等），厌食，头晕、头痛，睡眠异常，疲乏，精神状态异常，性功能障碍，视觉异常，呼吸困难等。对于正在使用单胺氧化酶抑制药（MAOI）等药物者，应禁用氟西汀。对于肝功能不全者，氟西汀和去甲氟西汀的半衰期分别增至7d和14d，因此应考虑减少用药剂量或降低用药频率。

美国食品和药品管理局指出：所有抗抑郁药都有增加年轻人自杀可能性的风险。此外，有报道称服用氟西汀可能使暴力倾向增强。临床发现大剂量地服用氟西汀可能导致一些患者出现药物性孤独症。但是停用后症状会消失。

大量研究证实氟西汀对人类无致畸作用，怀孕期间可以服用。但需注意，在妊娠晚期和分娩开始时避免用药，因为可对婴儿产生影响，如易激惹、震颤、肌张力减退、持续哭泣、吮吸困难或睡眠困难，这与药物的半衰期较长可能有关。由于可经乳汁排出，授乳者服药期间应停止授乳，或服用最低剂量。

服用期间要注意：①停药时少数人可能出现头痛、头晕、焦虑、恶心等症状，但一般较轻，可自我控制，缓慢停药可避免这些撤药反应；②不宜与单胺氧化酶抑制药合用，非可逆性单胺氧化酶抑制药停药2周后方可使用氟西汀。可逆性单氧化酶抑制药停药数天后才可服用氟西汀；③氟西汀停药后5周（其他SSRIs药一般为2周） 可使用单胺氧化酶抑制药；④氟西汀不会影响精神运动或行为，但任何精神活性物质都能影响人的判断能力和技能，因而服用期间不能驾车或做危险的工种；⑤服用氟西汀有发生抽搐的风险，对于有抽搐史的患者应慎服，或加强观察。对有躁狂史者亦应慎服，服药中一旦出现躁狂即应停药；⑥服用期间可能出现低血糖，停药后可能出现高血糖，应调节胰岛素量并注意监测血糖水平；⑦在SSRIs类药中，氟西汀与其他药物的相互作用较多，合并用药时可出现不良反应，有的可能很严重，应密切观察。

2．帕罗西汀（paroxetine）　是一种选择性血清再吸收抑制药（SSRIs）型的抗抑郁药，在临床上常用于治疗各种抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症，伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍以及强迫症。

口服易吸收，不受抗酸药物或食物的影响。口服30mg血药浓度达峰时间为6.3h，峰浓度为17.6ng/ml，t1/2为24h，表观分布容积为3～28L/kg。血浆蛋白结合率为95%。7～14d内达稳态血药浓度，并迅速分布到各组织器官。在肝脏代谢，约2%以原型由尿排出，其余以代谢产物形式从尿中排出，小部分从粪便排出。

用于治疗抑郁症时的剂量一般为20mg/d，下周有的需加倍，可每周增加10mg，最高剂量为50mg/d。为减轻胃肠刺激，可在早餐后服用，若有的患者服用后感到困倦，可改在晚上服用。对于服用后便秘的患者，可多饮水，食用高纤维素食品或服用通便药物。一般服用帕罗西汀后可致食欲改善，但不会发胖。若食欲过强，可适当限制食量。本药一般不适合儿童服用，母亲若服用此药，婴儿发生心血管病的风险约为1/50，而一般人群的风险为1/100，所以孕妇服用应慎重。少数患者服用后出现排尿困难，有可能是不良反应，若能耐受，可能在一两周内会得到改善。

与其他药物合用：①与色氨酸合用，可造成高血清素综合征，表现为躁动不安及胃肠道症状。重者可出现肌张力增高、高热或意识障碍；②与乙醇合用：服用本药的患者应避免饮酒；③与单胺氧化酶抑制药合用：服用本药前后2周内不能使用单胺氧化酶抑制药；在停用单胺氧化酶抑制药2周后，开始服用本药时应慎重，剂量应逐渐增加；④与锂盐合用时应慎重；⑤与苯妥英钠及其他抗惊厥药合用时，会降低本药的血药浓度；⑥与华法林合用，可导致出血增加；⑦与三环类抗抑郁药阿米替林、丙米嗪，或与抗心律失常药普罗帕酮、氟卡尼合用，可使后者的血浓度增高，必须注意。

3．舍曲林（sertraline，佐洛复，zoloft）　为选择性血清再吸收抑制药（SSRIs）型的抗抑郁药，能有效地减轻病人的抑郁症状，包括烦躁情绪、持续性的疲劳症状以及焦虑状态，在治疗抑郁症和焦虑障碍方面，疗效显著，安全性好，耐受性强，是当前治疗抑郁症、焦虑障碍时首选药物之一。与国内目前治疗强迫症的药物氯米帕明相比，舍曲林能克服其抑制神经递质回收的专一性较差、不良反应多，剂量大，耐受性差等缺点，是这一领域的换代新产品。此外，还是第一个获准用于治疗儿童青少年情感障碍的SSRIs。无镇静或兴奋作用，无抗胆碱或单胺氧化酶抑制作用，且能改善顺应性。

服用时应从50mg/d或更小的剂量开始用药，若疗效不佳而可以耐受，可逐渐增加剂量。最高用量为200mg/d，一般服用7d后逐渐起效，完全起效则需要更长时间，每个人的用药剂量和起效时间都有差异。

不良反应有：腹泻、稀便、口干、消化不良和恶心等胃肠道症状，有的患者感到厌食，但有的却食欲增强，体重增加，但较少见。试验表明，接受舍曲林治疗的患者有0.4%出现轻度躁狂症状，但服用其他抗抑郁药者也有少数人出现度轻躁狂或躁狂，所以双向情感性障碍者不宜服用。虽然还没有足够的研究资料，但已有小样本的研究发现，乳汁中舍曲林的浓度高于母体血清中的浓度，而婴儿血清中药物浓度极低，即便如此，仍建议哺乳妇女服用本药时权衡利弊。儿童对本药的代谢稍快，为了避免血药浓度过高，建议使用低剂量。老年人服用剂量范围与年轻人相同。

服用期间必须注意：①尽管研究显示，本药对于精神运动活性没有影响，但抗抑郁药有影响驾驶等的潜在危险性，应避免从事危险和精密的工作；②服用200mg/d不会增加乙醇、卡马西平、氟哌啶醇或苯妥英钠对患者认知功能和精神运动能力的作用，但不主张与乙醇合用；③本药主要通过肝脏代谢，对于肝脏疾病者应慎用，肝功损害严重者应减少剂量或给药频率。肾功能不全者不需要根据肾功能程度调整剂量；④若服药过量，症状可包括因5-羟色胺引起的不良反应如嗜睡、恶心呕吐、心动过速、震颤、激动和头晕。目前还没有特殊的解药。现有的有效措施有：保持气道通畅，确保充分供氧，可给予导泻剂和活性炭（可能与催吐及洗胃有同样的效果）。

4．氟伏沙明（fluvoxoxamine）　为选择性血清再吸收抑制药（SSRIs）型的抗抑郁药，通过抑制脑神经细胞对5-HT的再摄取发挥作用（不影响NE的再摄取）。优点在于既无兴奋、镇静作用，又无抗胆碱、抗组胺作用，对心血管系统无影响，不引起直立性低血压。口服吸收快而完全，用药10d之内达血浆稳态血药浓度。经肝脏代谢，肾脏排泄，t1/2为15～20h。适用于治疗各类抑郁症及强迫症。

常见的不良反应有恶心，有时伴呕吐，服药2周后通常会消失，其他可能还有头痛、口干、腹泻、便秘等。剂量为50～300mg/d。口服后吸收完全，同时摄入食物不会影响药物代谢。肝肾功能不全的患者可以服用本药，但需经过专科医生评估，从最低量开始并密切观察。本药引起转氨酶升高者较罕见，一旦升高应停药。一般不影响血糖水平，若出现血糖异常，应调整降糖药的剂量。动物实验没有发现本药的致惊厥作用，但对有惊厥史者应慎用。不稳定性癫患者应避免服用，癫已得到控制者若服用本药应密切监控。

口服100～200mg/d，分1～2次服，不超过300mg/d。饭时或饭后服下。剂量可视病情调整，对驾驶能力无大影响，但服药后出现困倦的驾驶者应慎用。动物实验发现本药影响生殖能力或对后代有致畸作用，现有资料未发现对妊娠无不利影响的报道。有个案报道妊娠晚期服用本药，新生儿出现撤药症状，所以孕妇应慎服氟伏沙明。不推荐给儿童服用。老年人与年轻人用量无差别，但应注意缓慢增量。

注意事项：①本药耐受良好，常见的不良反应有困倦、恶心、呕吐、口干、过敏等，连续使用2～3周后可逐渐消失；②用于有自杀倾向的抑郁症患者时，应特别注意护理；③癫患者、孕妇应慎用；④用药时应禁止驾驶车辆或操作机器；⑤治疗焦虑症、烦躁、失眠症时，如疗效不佳，可与苯二氮类药物合用；⑥禁止与单胺氧化酶抑制药合用；与其他5-羟色胺或（和）神经阻滞药合用时，罕见5-羟色胺综合征，但由于该综合征有可能危及生命，若一旦出现应立即停药，并采取相应抢救措施；⑦房颤患者通常会服用华法林等抗凝药，如再服用氟伏沙明会增加出血倾向，要密切监测凝血功能；⑧服用本药过量可能出现恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、眩晕、心动过速、低血压、肝功异常、惊厥及昏迷等症状，目前还没有特效的解毒药，应尽快排空胃内容物，并采取相应措施，建议反复使用活性炭；⑨氟伏沙明可以与普萘洛尔合用，但此时普萘洛尔的血浆浓度可升高，需要降低普萘洛尔的剂量；⑩氟伏沙明可以与碳酸锂同时使用治疗重度或难治性患者，但碳酸锂增强了氟伏沙明对5-羟色胺的作用，使用时应谨慎。

5．西酞普兰（citalopram，西普妙）　为选择性血清再吸收抑制药（SSRIs）型的抗抑郁药，适应于治疗重症抑郁症和广泛性焦虑。重症抑郁症主要表现显著或持久的情绪低落或躁动（持续至少2周），主要包括情绪低落、兴趣减少、体重或食欲明显变化、失眠或嗜睡、精神运动兴奋或迟缓、过度疲劳、内疚或自卑感、思维迟缓或注意力不集中、有自杀企图；广泛性焦虑表现为过度的焦虑和烦躁（持续至少6个月），主要表现烦躁不安、易疲劳、注意力不集中、兴奋、肌肉紧张和睡眠障碍。

常用剂量：成人起始剂量20mg/d，若效果不佳，可逐渐增至40mg，必要时可增至60mg/d。65岁以上患者减半，不应超过40mg。目前还没有对儿童和青少年用量的研究结论，使用时可与医生商量。本药口服吸收完全，不受食物影响，服药无特殊要求。

不良反应有恶心、出汗增多、唾液分泌减少、头痛、睡眠时间缩短。多在开始治疗的前两周出现，此后慢慢消失。在稀有个案中曾观察到癫发作。轻中度肾功能降低不需调整剂量，肝功能降低者剂量不应超过30%。虽然本药对智力水平无影响，但任何精神性药物都有可能对记忆力和精神运动造成影响，应对患者的驾驶和机械操作能力进行评估。妊娠末3个月服用SSRIs类药物，新生儿可能产生包括神经行为障碍在内的效应，孕妇一直服用SSRIs类药物直到分娩，新生儿可能出现易激惹、震颤、肌张力亢进、持续哭闹、吮吸或入睡困难。西酞普兰可进入乳汁中，估计新生儿可摄取母体给药剂量的5%左右。新生儿没有或仅有极少不良事件的发生，现有资料尚不足以评估，故应慎用。除非用药的好处远超过理论上可能对胎儿或婴儿带来的风险，否则孕妇及授乳妇女不应服用本药。

药物相互作用：与单胺氧化酶抑制药同服可导致高血压危象。与碳酸锂或色氨酸同服可产生协同效应，应谨慎。

（三）选择性NE再摄取抑制药（seletive NRI）

选择性NE再摄取抑制药对去甲肾上腺素（NE）再摄取泵有抑制作用。在大脑的蓝斑核向大脑皮质额叶的投射过程中，去甲肾上腺素能神经元的作用与其治疗有关，神经突触后β受体为调节抑郁作用的关键受体，可引起震颤，刺激大脑的边缘系统。去甲肾上腺素受体可引起激惹，对脑干部位的去甲肾上腺素受体的作用，可能会引起血压改变，对心脏β1受体的刺激可改变心率。作用于交感神经的去甲肾上腺素受体，可引起口干、便秘等症状。

1．瑞波西汀（reboxitine，叶洛抒）　为第一个选择性去甲肾上腺素再摄取抑制药，通过对NE再摄取的选择性阻滞，提高中枢内NE的浓度，从而改善患者的症状。叶洛抒除有效阻滞NE的再摄取外，几乎没有其他药理活性，选择性极高，作用机制独特；治疗抑郁症，尤其是重症抑郁非常有效，耐受性良好，不良反应极少，是治疗抑郁症的一种全新的临床用药；是重症抑郁症（尤其是有自杀趋向者，疗效与三环类药相当）的治疗药物；可明显改善患者的记忆力，社会功能知觉，提高患者的工作交往能力；安全性高，服药期间对患者体重、性功能无影响。有效控制急性期症状，在改善症状的同时恢复患者的记忆力和社会能力；抗抑郁类型较宽，尤其对中、重度抑郁症疗效更佳。作用优于SSRIs类药物；对细胞色素P450酶无抑制作用；相对SSRIs类药物，不参与大多数药物的相互反应，可联合用药；耐受性良好，不良反应轻微（略高于安慰剂），可长期服用；与乙醇不产生相互作用，不损害大脑信息处理功能；几乎无性功能障碍和体重增加。

口服后空腹2h可达血药浓度高峰。每次1粒（4mg），2/d。2～3周逐渐起效。用药3～ 4周后视需要可增至一日3粒（12mg），分3次服用。每日最大剂量不得超过3粒（12mg）。

不良反应有口干、便秘、多汗、失眠、勃起困难、排尿困难、尿潴留、心率加快、静坐不能、眩晕或直立性低血压等。

下列情况应禁用：①妊娠、分娩、哺乳期妇女；②对本药过敏或对其成分过敏的；③肝、肾功能不全患者；④有惊厥史者，如癫患者；⑤青光眼患者；⑥前列腺增生引起的排尿困难者；⑦血压过低患者；心脏病患者，如近期发生心血管意外事件的患者。

注意事项：①瑞波西汀停用7d以内不宜使用MAOI；②停用MAOI不超过2周者，亦不宜使用瑞波西汀；③服用瑞波西汀后不会立即减轻症状，通常会在服药后几周内出现，因此，即使服药后没有立即出现病情好转也不应停药，直到服药几个月后医生建议停药为止；④坚持每天服药，若错过一次，可在下一个用药时间继续服用下一个剂量即可；⑤孕妇及哺乳期妇女禁用；⑥目前暂不推荐用于老年病人；⑦儿童不宜使用；⑧本药尚无特殊解毒药，一旦出现过量服药，应按照一般处理原则进行治疗；

与其他药物相互影响：与下列药物有协同作用：①单胺氧化酶抑制药，如吗氯贝胺、苯乙肼；②选择性5-羟色胺重吸收抑制药；③锂盐；④三环类抗抑郁药如丙米嗪、氯丙嗪；⑤抗心律失常药如普萘洛尔、阿普洛尔、氟哌酰胺；⑥抗生素如红霉素；⑦唑类抗真菌药：氟康唑、酮康唑；⑧免疫抑制药如环孢素；⑨降压药以及美沙酮、利多卡因。须避免与以上药物同时使用。

2．马普替林（maprotiline）　是四环类抗抑郁药，也是四环类的代表药，但又是选择性NE再摄取抑制药，已在四环类抗抑郁药栏目内叙述过了，请查阅该栏目。

3．地昔帕明（desipramine）　为丙米嗪的代谢产物，具有较强的抗抑郁作用，但镇静作用与抗胆碱作用弱。适用于治疗内源性抑郁症、更年期抑郁症、反应性抑郁症及神经性抑郁症。

口服：开始25mg，3/d，渐增至50mg，3/d，维持量为每日100mg。青少年及老年患者每日25～50mg，根据病情可增至每日100mg。

不良反应轻微，主要为口干、头晕、失眠、逆行射精、药物致性无能、血糖升高等，其它请参见丙米嗪。

4．去甲替林（nortriptyline）　为阿米替林的代谢产物，具有抗抑郁作用，起效快，适用于伴有紧张、焦虑的抑郁症患者，亦可用于焦虑状态。

口服：10mg，3～4/d。需要时可渐增至25mg，3/d。青少年、老年人10mg，3/d。

注意事项：①本品不良反应比丙米嗪少而且轻，常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心悸，偶见心律失常、眩晕、运动失调、癫样发作、直立性低血压、肝损伤及迟发性运动障碍；②严重心脏病、青光眼及排尿困难者禁用。

此外，去甲肾上腺素再摄取抑制药还有英曲替林、维洛沙秦、阿地唑仑等，因临床上少用而不作介绍。

（四）NE和DA再摄取抑制药（NDRI）

NDRI是一类中度去甲肾上腺素和相对弱的多巴胺再摄取抑制药，不作用于5-HT，代表药为盐酸安非他酮。

安非他酮（ainfbutamone）：为5-HT与NA再吸收阻滞药，化学结构为单胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺相似。在大鼠强迫游泳实验中，盐酸安非他酮腹腔内注射的ED50（半数有效量）为12mg/kg，与丙米嗪（ED5010mg/kg）、阿米替林（ED5012mg/kg）相似。现有的研究显示，安非他酮的抗抑郁作用与TCAs及SSRIs相当，适用于各种类型的抑郁障碍，该药使患者转向躁狂的风险小，同样适用于双相抑郁，以及对于其他抗抑郁药疗效不明显或不能耐受的抑郁病人的治疗。具有精神兴奋作用，可治疗各种抑郁症和焦虑症；对乙酰胆碱受体有非竞争性抑制作用，所以还可用于戒烟，治疗儿童注意缺陷障碍。

本药的特点为：有精神兴奋作用且不会加重焦虑。治疗第4周可改善焦虑症状，效果与5-羟色胺再摄取抑制药相当。有研究证明治疗注意缺陷障碍是安全的，与哌甲酯疗效相当，可作为二线药物。本药不会增加体重，可作为其他药物治疗出现体重增加时的替换药。还可用于慢性疲劳综合征、神经性疼痛、帕金森综合征等。是否能诱发躁狂尚无定论，但双相情感障碍患者用药时需注意观察。

本药有缓释和快速两种剂型，缓释型比快速型吸收慢，血药浓度更易达到平衡，8d内可达到稳态血药浓度。缓释型用量不超过200mg/d，每天1次口服，超过200mg/d可分2次服，快速型每天可分2～3次服。成年人和青少年起始剂量为150mg/d，1周左右可加至400mg/d；老年人和儿童起始剂量为100mg/d，1周左右可加至300mg/d。戒烟时起始剂量为150mg/d，3d后无不良反应可加量至300mg/d，连续1～2周即可逐渐减少吸烟量。一般需连续服8周。用药期间很少出现戒断症状，若出现戒断症状，可给予地西泮缓解症状。

常见不良反应有易激动、口干、失眠、恶心、便秘等。严重的有急性谵妄、紧张症、帕金森综合征、低血压、酸中毒、窦性心动过速等，但少见诱发癫。出现严重不良反应时应停药并积极对症治疗。孕妇、哺乳妇女、过敏者禁用；禁止与单胺氧化酶抑制药合用，以免引发癫发作，有惊厥发作史者禁用。与三环类抗抑郁药及选择性5-羟色胺再吸取抑制药合用时需慎重；18岁以下者慎用。

注意事项：①不可与其他含有盐酸安非他酮的药物联合使用；②每日用药剂量超过300mg有诱发癫的可能；③肝脏损害的患者慎用；④肾功能障碍患者慎用；⑤有过敏史或过敏体质者慎用；⑥可能导致失眠，因此避免在睡觉前服用；⑦在服药过程中如出现精神症状，应减量或停药。

（五）5-HT及NE再摄取抑制药（SNRIs）

SNRIs的作用机制为既抑制5-羟色胺的再摄取，又抑制去甲肾上腺素的再摄取，具有双重作用。与TCAs的不同在于除了对5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取的抑制作用外，对α1、胆碱能及组胺系统没有亲和力，所以SNRIs具有选择性作用。代表药物为文拉法辛。

1．文拉法辛（venlafaxine，怡诺思，博乐定）　为二环结构，属于5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制药，通过显著抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作用。由于该药兼有SSRIs、TCAs及MAOIs的优点，故有以下优势。①剂量-效应曲线较陡，当剂量增加时，效应可能会增加；②抗抑郁作用起效快；③具有抗焦虑作用；④治疗严重抑郁症效果好；⑤对细胞色素P4502D6酶（CYP2D6，为一种药酶）的作用小；⑥可能获得更高的临床治愈率，但需注意，曾有报道文法拉辛有出现躁狂或轻躁狂的可能。

适合各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑症状的抑郁症、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍。对于其他药物治疗无效的难治性患者，文拉法辛也常被选用。

本药起效快，服药后2周内可见效，有明显的的抗抑郁及抗焦虑作用。不良反应少，长期服用可有效预防抑郁复发，也可用于难治性抑郁症患者。儿童慎用。现有研究表明，对注意缺陷障碍患儿可减少行为症状，对认知症状无效。

常见的不良反应有胃肠道不适（如恶心、口干、厌食、便秘和呕吐）、中枢神经系统异常（如眩晕、嗜睡、梦境怪异、失眠和紧张）、视觉异常、打哈欠、出汗和性功能异常（如阳痿、射精异常、性欲降低）。偶见无力、气胀、震颤、激动、腹泻、鼻炎。不良反应多在治疗的初始阶段发生，随着治疗的进行，这些症状逐渐减轻。文拉法辛没有明显的药物依赖倾向。

本药可分为缓释型（怡诺思）和快速释放型（博乐定）。缓释型比快速释放型吸收慢，血药浓度更易达到平衡，一般3～4d可达到稳定血药浓度。起始推荐剂量为75mg/d，1/d。如有必要，可递增剂量至最大为225 mg/d（间隔时间不少于4d。每次增加75mg/d）。肝功能损伤病人的起始剂量降低50%，个别病人需进行剂量个体化。肾功能损伤病人，每天给药总量降低25%～50%。老年病人应个体化给药，增加用药剂量时应格外注意。用药须知：本品缓释胶囊应在每天相同的时间与食物同时服用，1/d，用水送服。注意不得将其嚼碎后服用或溶化在水中服用。如果用文拉法辛治疗6周以上，建议逐渐停药，停药所需的时间不少于2周。快速撤药或中断治疗会导致“撤药综合征”，表现为失眠、焦虑、恶心、出汗、震颤、眩晕或感觉异常等，一般每日减药不能超过75mg。

注意事项：①对本品过敏及正在服用单胺氧化酶抑制药的患者禁用；某些病人服用文拉法辛后会出现血压持续升高，应定期监测血压，并应减小剂量或停药；②闭角型青光眼患者及对本药过敏者禁用；癫患者慎用；③严重心脏疾患、高血压、甲状腺疾病、血液病患者慎用；④肝肾功能不全者慎用或减少用量；⑤患者出现躁狂发作倾向时应立即停药；⑥用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。

2．度洛西汀（duloxetine，欣百达）　是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制药（SNRIs），对5-HT和NE再摄取具有很强的抑制作用，能使大脑和脊髓中的5-HT及NE浓度升高，可改善抑郁患者的病情，并增强5-HT和NE两种递质在调控疼痛敏感方面的作用，提高机体对疼痛的耐受力。体内外的许多实验证明，度洛西汀的上述作用与文拉法辛、米氮平的治疗作用相比发挥更快，且更有效。用于治疗各种抑郁症。临床经验显示，对合并有躯体症状的抑郁症效果更好，因而适合于：①重症抑郁症，长期服用可以预防复发；②焦虑障碍和其他情绪障碍；③慢性疼痛综合征。

起始治疗剂量为30mg/d，有效治疗剂量为60mg/d，1/d，也可每次30mg，2/d。口服吸收完全，与食物同时进食不影响疗效。

一般认为抑郁症的急性发作需要数月或更长时间的药物治疗，但尚没有充足的试验资料来确定患者应该服用度洛西汀多长时间。对此类患者，应对其接受长期治疗的必要性以及相应所需的剂量作定期评估。

本药及其他SSRIs和SNRIs类药物的撤药反应可表现为恶劣心境、易怒、兴奋、头晕、感觉紊乱、焦虑、意识模糊、头痛、情感脆弱、乏力、失眠、轻躁狂、耳鸣等。停药时应对这些症状进行检查。建议尽可能地逐渐减药，避免骤然停药。由于减少药物剂量或停药引起了无法耐受的症状时，可以考虑恢复使用以往的的处方剂量，之后再以更慢的速度减药。

度洛西汀的不良反应有：恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多、尿急、氨基转移酶轻度增高等。大部分为暂时性的，多数在2周以内自行消失。服药期间禁止饮酒。

特殊人群的服药：对于需要透析的晚期肾脏疾病患者或有严重肾脏功能损害（估计肌酐清除率＜30ml/min）的患者，建议不用本药。建议有任何肝功能损害的患者避免服用本药。对于老年患者，建议不必根据年龄调整剂量，但应慎重。在老年患者中进行个体化剂量调整时，尤其当增加剂量时应特别注意。出生后三个月内接触5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药的新生儿，产生的并发症会导致需要呼吸支持和管道喂食。孕期女性用度洛西汀时，在妊娠前期的3个月中，医生应对治疗的潜在风险和好处进行认真的评估，并应考虑在妊娠晚期逐渐减少用量。

需要与单胺氧化酶抑制药（MAOI）联合应用时，待MAOI停药后至少14d才可开始用本药。本药停药后至少5d才可以开始用MAOI。

3．米那普仑（milnacipran）　米那普仑是一种新型特异性5-HT和NE再摄取抑制药，其特点是以同等强度抑制和NE再摄取，对多巴胺的再摄取没有效。与目前常用的三环类抗抑郁药相比，这一新药对α-肾上腺素受体、毒蕈碱受体或H1组胺受体均无亲和力，并不会像三环类抗抑郁药那样引起直立性低血压及口干、便秘、视觉模糊等症状。盐酸米那普仑重复应用不会引起活动减少，长期服用可导致5-HT和NE合成显著增加。本药还具有耐受性好，不良反应率低等特点，其研究和开发适合我国国情。目前，这一新药已进入Ⅲ期临床试验。

（六）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NASSA）

NASSA是近年来开发的具有NE和5-HT双重作用的新型抗抑郁药，主要作用机制为拮抗突轴前α2自身受体及突触前α2异质受体，增加NE、5-HT水平，加强NE及5-HT能的神经功能，同时特异性阻滞5-HT2A、5-HT2C及5-HT3受体，对组胺H1也有一定程度的拮抗作用。这与其具有抗抑郁、镇静作用及可以避免焦虑、恶心、性功能障碍等不良反应有关。NASSA可能是一类很有潜力的抗抑郁药，有待进一步积累经验和资料。其代表药物为米氮平。

米氮平（Mirtazapine，瑞美隆，Remeron）：是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs），对外周肾上腺素能神经α1受体有中等程度的拮抗作用，这与有时引起直立性低血压有关。对组胺受体（H1）的亲和力极高。口服后，活性成分很快被吸收，约2h后血药浓度达到高峰。约85%与血浆蛋白结合。平均半衰期为20～40h，偶见长达65h，在年轻人中也偶见较短的半衰期。清除半衰期的长短正适合于将服用方式定为1/d。血药浓度在服药3～4d后达到稳态。米氮平大多被代谢，并在服药后几天内通过尿液和粪便排出体外。其主要生化方式为脱甲基及氧化反应，随后是结合反应。脱甲基后的代谢产物与原化合物一样仍具药理活性。肝肾功能不良可引起米氮平清除率降低。

米氮平对愉快感明显缺乏、精神运动性抑制、疲乏不愿活动、入睡难及早醒以及体重减轻均有良好的疗效，也可明显改善其他症状，如对事物丧失信心、有自杀念头以及早上差、晚上好的情绪波动。此外，对伴有性功能障碍的抑郁和老年期抑郁疗效较好。对于女性更年期来说，米氮平可以缓解其面部潮红和多汗症状，对接受激素替代治疗的绝经期妇女伴发的抑郁症状也有效。

有效剂量通常为15～45mg/d，开始时多为15mg/d，根据需要逐渐加大至30mg/d。应在2周内生效，若疗效仍不明显，可加大至45mg/d，若到4～6周仍无效，应考虑停药或换药。服药时应吞服，不可嚼碎，最好是睡前服。口服米氮平不受时间或饮食的影响，但由于镇静作用明显，建议在睡前服，若服后不适可同时少量进食。

最常见的不良反应有嗜睡、食欲增加、体重增加、口干、便秘、头晕和少见的性功能障碍。对心血管系统和癫的抽搐阈值无明显临床影响。但可使2%的患者转氨酶升高，3%～5%的患者胆固醇升高，个别患者可见中性粒细胞减少。服用过量时不引起明显的心脏毒性，除有镇静过度的不良反应外，无其他不良反应。

与其他药物相互作用方面，主要禁止合用的药物为单胺氧化酶抑制药。服药期间禁止饮酒，有肝功能损害时应减量。与地西泮类药同服会加重后者的镇静作用，若出现嗑睡，要减少地西泮类药物的剂量或停用地西泮。

（七）5-HT2受体拮抗药及5-HT再摄取抑制药（SARIs）

SARIs是一类5-羟色胺增强药，作用机制较为独特，主要通过5-HT2受体调控神经递质传递。代表药物为曲唑酮和尼法唑酮。

1．曲唑酮（trazodone）　为SSRI类抗抑郁药。其特点为有较强的镇静作用，一般在晚上服用。主要用于：①治疗抑郁症，尤其是对伴有焦虑和失眠的抑郁症疗效明显；②对伴有激越和失眠症状的老年患者；③药物依赖者及戒断后的情绪障碍。

服用时从小剂量开始，一般从50mg/d开始，间隔2～3日加量一次，每次50mg，常用量为100～300mg/d。若每日剂量在200mg以下，建议于晚上一次服用。每日剂量在200mg以上者可分2次服用，这样可减少不良反应，但都不影响疗效。口服易吸收，饭前、饭后服用均可。一般服药后2周可见抗抑郁疗效，2～4周疗效明显，经最低有效量长期维持治疗。一旦有足够的疗效，就应开始逐渐减量至2/3。建议至少治疗半年。

不良反应为嗜睡、疲乏、头晕、头痛、紧张和震颤等。对心血管的不良反应很小，主要为直立性低血压和心动过速，在老年人服用初期应注意。对有心脏病家族史者慎用；严重的心脏病或心律失常者禁用；正常人群在过量服用时会出现心脏传导阻滞；偶而可见白细胞数或中性粒细胞数低于正常值；6%的男性患者会有阴茎勃起，一般发生在服药后的第一个月，对女性会引起性欲增强和自发性高潮。也有患者服用此药以对抗其他药物引起的性功能障碍。

注意事项：①有出现躁狂的可能性，若服药过程中出现情绪高涨、说话多等躁狂征象，应想到药物的影响，要在专科医生指导下减小药量或停药；②曲唑酮的抗胆碱能不良反应很轻微，一般不影响前列腺增生、闭角型青光眼及便秘患者服药；③曲唑酮会抑制可乐定的抗高血压作用，但曲唑酮本身即有降血压作用，当联合用药时要密切观察血压，防止出现心率减慢，甚至危象，一般需降低降压药的剂量；④与地高辛或巴比妥类及其他神经系统抑制药合用可出现困倦和镇静；⑤与氟西汀合用要减量；⑥与单胺氧化酶抑制药合用，还缺乏足够的资料来证实基安全性，故应在停药两周后才用；⑦与抗凝药合用会加强抗凝血作用。

2．尼法唑酮（nefazodone，serzone，奈法唑酮）　为抗抑郁药物中新一代的选择性5-羟色胺重摄取抑制药（SSRI）中的第一个新产品。与曲唑酮有相同的活性代谢产物，具有双重作用模式，即能阻滞5-羟色胺再吸收及拮抗突触后5-HT2受体，故可使5-羟色胺水平提高，并通过5-HT1s受体有利于神经传递。因此，作为5-HT2z受体拮抗药，也能阻断5-HT重摄入，同时通过抑制突触前的去甲肾上腺素自体受体抑制去甲肾上腺素的再摄入。最强的药理作用是阻断5-HT2受体，而这种受体兴奋会导致睡眠紊乱、激动和自杀念头。阻断5-HT2受体是本药耐受性改善的原因，其耐受性与SSRI典型的不良反应有关，适用于治疗抑郁症。

口服后吸收快而完全，达峰时间约为1h，首过效应明显，半衰期为2～4h，与血浆蛋白结合力高，分布体积为0.22～0.87L/kg。代谢产物羟化尼法唑酮呈非线性药物动力学特征。当尼法唑酮广泛代谢时，不到1%的药物以原型药从肾脏排泄。

与其他抗抑郁药物相比有以下优势：①剂量-效应曲线较陡；②不良反应少而轻；③抗焦虑作用起效快；④不会引起血压升高；⑤较少引起性功能障碍。不足之处在于该药需每天2次服用；对P450同工酶CYP3A的抑制作用明显，引起药物相互作用的可能性大。

口服初始剂量每日200mg，分2次服。根据临床效果和病人耐受性，每日剂量可增加100～200mg，但间隔不得少于1周。有效剂量范围是每日300～600mg。老人或虚弱病人的初始剂量是每日100mg，分2次服。 本药的全部疗效在开始治疗数周后才出现，对于急性抑郁发作的治疗一般要持续6个月以上。

不良反应包括神经系统症状（例如：思睡25%，头晕17%，精神错乱7%），胃肠道症状（例如：恶心22%，便秘14%，口干25%，虚弱11%），视物模糊9%，视觉异常7%等。临床试验中，36%的病人发生头痛，同安慰剂组33%的发生率相近。本药的不良反应可能于6周后减少。

尼法唑酮由于与数十起肝功能衰竭和受损病例挂上了钩，其中包括至少20例死亡病例。相关诉讼使生产厂家面临的压力越来越大，目前正在退出国际市场。

（八）其他类

本类药物包括噻奈普汀，某些草药，用于镇静、催眠类药物，以及某些抗精神病药和抗癫药。

1．噻奈普汀（tianeptine，达体朗）　结构上属于三环类抗抑郁药，但不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的贮存，且改变其活性，导致突触间隙5-HT浓度减少，但对5-HT的合成及突触前膜的释放无影响。本药用于临床多年，多项研究证明，其本身的确有明显的抗抑郁作用，长期应用可减少抑郁的复发，对老年抑郁症具有较好的疗效，能改善抑郁症伴发的焦虑症状，其抗焦虑作用与咪帕沙明相当。

国外研究表明，噻奈普汀不仅有良好的抗抑郁作用，且不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药少，对心血管系统几乎无不良反应，对血液、肝、肾功能均无损害，亦没有镇静作用。噻奈普汀不仅对抑郁症有效，而且对抑郁性神经症、慢性酒精中毒和戒酒后出现的抑郁也有效。噻奈普汀抗抑郁疗效肯定，不良反应少、轻。患者服药耐受性好、依从性高，适合临床应用。抗抑郁疗效与TCA相似，安全性与耐受性优于TCA（三环类抗抑郁药）。疗效与氟西汀类似。

另有研究表明：噻奈普汀可改善儿童哮喘，委内瑞拉和美国的研究者报道，该药可使临床严重哮喘症状突然获得改善。

噻奈普汀在人体内的特点：对心境紊乱有一定作用。本药是介于镇静性抗抑郁药和兴奋性抗抑制药之间的一种；对躯体不适，特别是与焦虑和心境紊乱有关的胃肠道不适症状有明显作用；对酒精中毒病人在戒酒期间出现的人格和行为紊乱有一定作用。

不良反应：主要不良反应为消化道症状，如口干、恶心、腹痛、腹泻等，其他还有失眠、头晕、头痛。

口服。剂量一般为每日三片（每片12.5mg），于早、中、晚三餐前服用。如果超过70岁或存在肾衰竭，剂量应酌减。未经医生同意，请勿停药。所有病人必须严格按照医生的医嘱服药。

2．黛力新（flupentixol and melitracen）　是由两种很有效的化合物组成的合剂。每一糖衣片含相当于0.5mg氟哌噻吨的二盐酸氟哌噻吨，以及相当于10mg美利曲辛的盐酸美利曲辛。氟哌噻吨是一种神经阻滞药，根据不同剂量具有不同药理作用。大剂量的氟哌噻吨主要拮抗突触后膜的多巴胺受体，降低多巴胺能活性；而小剂量氟哌噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体（D2受体），促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加，从而发挥抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲率是一种双相抗抑郁剂，可以抑制突触前膜对去甲肾上腺素及5-羟色胺的再摄取，提高突触间隙的单胺类递质的含量。两种成分的合剂具有协同调整中枢神经系统的功能及抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。另一方面，本药中的美利曲率可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状。氟哌噻吨和美利曲率相互拮抗的结果使本药的抗胆碱能作用较美利曲率弱。本药对上述中枢神经递质的影响，临床上也相应表现为两种成分在治疗方面的协同效应和不良反应的拮抗效应。此外，体内及体外试验表明，本药对组胺受体有一定的拮抗作用。并且还具有镇痛、抗惊厥作用。

黛力新常用于治疗焦虑症、抑郁症和各种神经症。适用于轻、中度的抑郁症，尤其是心源性抑郁、躯体疾病伴发的抑郁、围绝经期抑郁、老年性抑郁、反应性抑郁、药物依赖性伴发的抑郁。另外，本药不良反应有神经衰弱、自主神经功能紊乱、消化性溃疡、慢性胃炎、肠易激综合征、功能性消化不良、神经性厌食、溃疡性结肠炎、肥胖症、慢性肝炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压、支气管哮喘、更年期综合征、经前期综合征、伴情绪改变的口腔溃疡、偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛等。

常用剂量为每天1～2片，早晨或中午服用，病情较重者可适当增加剂量，老年患者1片即可，不适用于过度兴奋或活动过多的患者。

不良反应较少见，可能有轻微口干、短暂的不安和失眠，长期服用可能出现锥体外系反应。长期服药后如果突然停药可出现撤药症状。为避免影响睡眠，可在中午服药。服药期间不可饮酒。青光眼、束支传导阻滞、前列腺腺瘤患者禁用。不可与单胺氧化酶抑制药同用，必须停药2周后方可。与碳酸锂合用可加重锥体外系症状和脑损害。与曲马朵、左替平合用会增加癫发作的风险，还能引起呼吸抑制。

3．利培酮（risperidone）　为苯并异唑衍生物，是新一代的抗精神病药。活性成分利培酮是一种具有独特性质的选择性单胺能拮抗药，它与5-羟色胺能的5-HT2受体和多巴胺的D2受体有很高的亲和力。利培酮也能与肾上腺素能受体结合，并且以较低的亲和力与H1-组胺能受体和α2-肾上腺素受体结合。利培酮不与胆碱能受体结合。利培酮是强有力的D2拮抗剂，可以改善精神分裂症的阳性症状。

用于治疗抑郁症，更多的是用于急性和慢性精神分裂症以及其他各种精神病状态的明显的情感症状，如抑郁、负罪感、焦虑。

用于治疗抑郁症时剂量可较精神病者稍低，从2/d，每次1mg开始，逐渐增加至每次3mg。对于15岁以下儿童目前尚缺乏足够的临床经验。建议老年患者用药起始剂量为每日0.5mg或更低，根据个体需要，剂量逐渐加大到2/d，每次1～2 mg。在获得更多的经验前，老年人加量过程中应慎重。

常见不良反应有：失眠、焦虑、头痛、头晕、口干等，较少见的不良反应有嗜睡、疲劳、注意力下降、便秘、消化不良、恶心、呕吐、腹痛、视物模糊、阴茎异常勃起、勃起困难、射精无力、性淡漠、尿失禁、鼻炎、皮疹以及其他过敏反应。可能引起锥体外系症状，如肌紧张、震颤、僵直、流涎、运动迟缓、静坐不能、急性肌张力障碍。通过降低剂量或给予抗帕金森综合征的药物可消除。偶尔会出现（直立性）低血压、（反射性）心动过速或高血压的症状。会出现体重增加、水肿和肝酶水平升高的现象。偶尔会由于病人烦渴或抗利尿激素分泌失调引发水中毒。会引起血浆中催乳素浓度的增加，其相关症状为：溢乳、男子女性型乳房、月经失调、闭经、迟发性运动障碍、恶性症状群、体温失调以及癫发作。有轻度中性粒细胞和（或）血小板计数下降的个例报道。

注意事项：①患有心血管疾病（如心力衰竭、心肌梗死、传导异常、脱水、失血及脑血管病变）的人应慎用。②本药具有α受体阻断活性，因此在用药初期和加药速度过快时会发生（直立性）低血压，此时则应考虑减量。③该药的多巴胺受体拮抗剂性质可引起迟发性运动障碍，主要特征是节律性的不随意运动，主要见于舌及面部。应停止服用所有的抗精神病药。④已有报道指出，服用经典的抗精神病药会出现恶性症状群，其特征为高热、肌肉僵直、颤抖、意识改变和肌酸磷酸激酶水平升高。此时应停用包括本品在内的所有抗精神病药物。⑤为避免恶化，患有帕金森综合征的人应慎用。⑥经典的抗精神病药会降低癫的发作阈值，故癫病人应慎用。⑦应避免进食过多，以免发胖。⑧与其他作用于中枢的药物同时服用时应慎重。⑨避免驾驶或操作机器。⑩除非益处明显大于可能的危险，否则怀孕妇女不应服用。哺乳妇女不宜服用。

与其他药物合用：①可拮抗左旋多巴及其他多巴胺促效药的作用；②卡马西平及其他的肝酶诱导药会降低本药活性成分的血药浓度；③酚噻嗪、三环抗抑郁药和一些β-阻断药会增加本药的血药浓度，但不增加抗精神病活性成分的血药浓度。

4．碳酸锂（lithinm carbonate）　碳酸锂有明显抑制躁狂的作用，适应证包括急性躁狂发作、双相情感障碍难治性抑郁症等。症状典型、间歇期精神状况正常、有双相家族史者用碳酸锂效果最好；心境恶劣性躁狂、躁狂抑郁快速循环、严重或慢性抑郁、伴有精神病症状、伴有人格障碍、物质依赖（是指长期滥用某种物质后，产生一种心理上与躯体上的强烈且不能克制寻觅该种物质的状态，希望重复体验使用该物质的心理快感）、既往频繁发作的患者，治疗效果都不太好。碳酸锂是躁狂发作的首选药，又有预防躁狂和抑郁复发的作用，尤其是双相情感障碍的抑郁发作。治疗躁狂时最好合用抗精神病药，如氯丙嗪、奥氮平等，待症状缓解后减量。碳酸锂与抗抑郁药合用，对部分难治性抑郁症有较好的疗效。也可用于某些精神分裂症、人格障碍、攻击行为、焦虑等的辅助治疗。小剂量对于子宫肌瘤合并月经过多、粒细胞减少、再生障碍性贫血、急性菌痢有一定治疗作用。

躁狂症一般剂量为每次0.125～0.5g，3/d，开始可用较小剂量，可逐渐加到1.5～2g，甚至3g，一般服用1周后见效。维持量为每日0.5～1.0g。粒细胞减少、再生障碍性贫血患者宜口服，每次300mg，3/d。月经过多症：月经第一日服0.6g后，每日0.3g，分为3次服，共服3d。急性菌痢每次0.1g，3/d，首剂加倍。

不良反应有：胃肠道反应、体重增加、神经毒性（近期记忆损害、共济失调和运动障碍）、震颤、甲状腺功能减退、肾功能损害、性功能异常等。恶心、呕吐可在治疗初期出现，一般较轻，将该药于饭后服用可减轻对胃肠的刺激，同时可喝少量的淡盐水，起对症治疗的作用。若反应严重可停药，去专科医院处理。服药中若出现手颤、口干、肌无力和疲乏感，应减少剂量，并可服用普萘洛尔10mg/次，2～3/d，但有哮喘、房室传导阻滞者禁用。

突然停药可引起复发、反跳和撤药症状，这样复发的躁狂和抑郁再服锂盐可能会导致难治或无效。突然停药比继续服用更容易出现新的双相情感障碍。撤药症状表现为焦虑、激怒和失眠，持续1～2周可消失。

碳酸锂过量中毒的处理，一般要通过血锂浓度检测来确定。当浓度＞0.8mmol/L时，就可能出现中毒症状。可表现为呕吐、腹痛、头晕、眼颤、吐字不清、肌无力、共济失调、嗜睡或兴奋，严重者可出现意识障碍、全身痉挛、心律失常及肾衰竭。目前尚无特殊的解毒药。处理措施有：立即停药和清除多余的锂，如洗胃、输液、纠正脱水，维持体液和电解质平衡。必要时行透析治疗。服药中要每周检测血锂水平。为了正确了解血锂浓度，应在服药后12h采血，因为此时摄入和排出几乎相等，较好地反映稳态血药浓度。

注意事项：与氟哌啶醇合用时，会增加碳酸锂的不良反应。与氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠合用时可增加碳酸锂的尿排出量，降低血药浓度。老年人效果差、毒性多，最好不用。

5．丙戊酸钠（sodium valproate，抗痫灵，德巴金）　丙戊酸钠为一种不含氮的广谱抗癫药。本品对多种方法引起的惊厥，均有不同程度的对抗作用。对人的各型癫如各型小发作、肌阵挛性癫、局限性发作、大发作和混合型癫均有效。口服吸收快而完全，主要分布在细胞外液，在血中大部分与血浆蛋白结合。多用于其他抗癫药无效的各型癫病人，尤以小发作为最佳。对于抑郁症可作为情绪稳定药。

作为情绪稳定药的常用剂量为400～1 200mg/d，或＜20mg/kg，具体剂量应根据病情和患者对药物的敏感性而定。

不良反应有：胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻、食欲或体重增加；氨基转氨酶升高；神经系统症状如震颤、镇静；血小板减少等。血小板减少一般为一过性减少，在停药后一般都能恢复，若一直低下，最好请血液科医师详细查明原因，排除器质性病因。出现体重增加时，可减少剂量或换用缓释剂型。

与其他药物合用：①原来服用阿司匹林防凝的患者，因阿司匹林能置换丙戊酸钠与蛋白结合，使后者的浓度增高，故要慎用；②与抗精神病药、地西泮类及全麻药合用，除镇静作用增强外，其他不良反应也会增加；③在躁狂发作时与碳酸锂可以合用，但因可叠加不良反应，剂量应减少；④饮酒可加重镇静作用；⑤与抗凝药如华法林或肝素等，以及溶血栓药合用，出血的危险性增加；⑥与双嘧达莫合用，可由于减少血小板凝聚而延长出血时间；⑦与苯巴比妥类合用，后者的代谢减慢，血药浓度上升，因而增加镇静作用而导致嗜睡；⑧与扑米酮合用，也可引起血药浓度升高，导致中毒，必要时需减少扑米酮的用量；⑨与氯硝西泮合用防止失神发作时，曾有报道少数病例反而诱发失神状态；⑩与苯妥英钠合用时，因与蛋白结合的竞争可使两者的血药浓度发生改变，由于苯妥英钠浓度变化较大，需经常测定。但是否需要调整剂量应视临床情况与血药浓度而定；与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低，故须检测血药浓度以决定是否需要调整用量；与对肝脏有毒性的药物合用时，有潜在肝脏中毒的危险，须经常检查肝功能；与氟哌啶醇、洛沙平、马普替林、单胺氧化酶抑制药、吩噻嗪类、噻吨类和三环类抗抑郁药合用，可以增加中枢神经系统的抑制，降低惊厥阈和丙戊酸的效应，须及时调整用量以控制发作。

6．卡马西平（carbamazepine）　为精神性药物，具有治疗急性躁狂和预防躁狂作用，是碳酸锂盐治疗和预防躁狂的补充。对混合性躁狂、重症躁狂、焦虑或心境恶劣躁狂和快速抑郁躁狂循环疗效较好，且有预防作用；也可用于抗抑郁药无效的抑郁症患者、双相情感性抑郁发作、焦虑和抑郁混合状态，但对抑郁的治疗不如躁狂的治疗效果好。抗癫作用，对精神运动性发作最有效，对大发作、局限性发作、和混合型癫也有效。减轻精神异常症状，对伴有精神症状的癫尤为适宜。对三叉神经痛、舌咽神经痛疗效较苯妥英钠好。有抗利尿作用，预防或治疗躁狂抑郁症、抗心律失常。对不安腿综合征（ekbom综合征）、偏侧面肌痉挛也有效。

成人常用口服量：用于抗躁狂或抗精神病，开始时每日0.2～0.4g，以后每周逐渐增加至最大量，每日1.6g。一般分3～4次服用。通常限量，12—15岁，每日不超过1g，15岁以上一般每日不超过1.2g，少数有用至1.6g。小儿常用口服量：6岁以前开始每日按体重5mg／kg，每隔5～7日增加一次用量，达每日10mg／kg，必要时可增至20mg/kg，维持量调整到维持血药浓度8～12mg／ml，一般为每日按体重10～20mg/kg，0.25～0.35g，通常每日不超过0.4g；6—12岁儿童，第一日0.1g，服2次，隔周增加每日0.1g，直至出现疗效；维持量调整到最小有效量，一般为0.4～0.8g，不超过每日1g，分3～4次服用。饭后立即服药，可减少胃肠道反应。漏服时应尽快补服，不得一次服双倍量，可在一日内分次补足用量。如已漏服一日以上，注意有可能复发。

常见的不良反应有：恶心、呕吐、口干、嗜睡、头晕、头痛、视物模糊、复视、眼球震颤、过敏性皮疹、心脏损害、肝功能异常、低钠血症、粒细胞缺如和再生障碍。严重心、肝病患者和对本药过敏者禁用。老年人慎用。妊娠期（尤其在初期3个月）慎用。此外，卡马西平易使避孕药失效而导致避孕失败，因而避孕期间不服此药。

卡马西平过量时，早期不良反应可出现于服药后数小时，如头晕、镇静、复视、共济失调；剂量较大时有眼球震颤和感觉迟钝；急性中毒可出现激惹性增高、木僵或昏迷；超量最常见的症状是眼震、眼肌麻痹、小脑症状、锥体外症状、痉挛、呼吸困难、意识障碍、心动过速、心律失常、传导障碍和低血压，也可出现胃肠症状和抗胆碱能症状。发生过量中毒时要立即送到医院抢救，因当前还没有特效的解毒药物，主要是对症治疗，洗胃、利尿、透析等。

与其他药物合用：①一般不将卡马西平与氯氮平合用，因两者合用可相互降低血药浓度，还会发生粒细胞缺乏。此外，还曾有恶性综合征和扑翼样震颤的报道；②与碳酸锂合用的优点有：对抑郁躁狂快速循环型起效快，耐受性好，碳酸锂有拮抗卡马西平所致白细胞减少的不良反应；但缺点是：卡马西平有可能升高血锂浓度，须加强监测；③与丙戊酸钠合用，可增强丙戊酸钠的代谢物的潜在肝脏毒性。

7．拉莫三嗪（lamotrigine）　为苯基三嗪类化合物，是一种新型的抗癫药。实验证明，本药可抑制戊四氮和电刺激所致的惊厥，可缩短病灶、皮质和海马区兴奋后的放电时间，对抗部分和全身性癫发作。其作用机制可能是通过抑制脑内兴奋性氨基酸-谷氨酸、天冬氨酸的释放，产生抗癫作用。适用于双相情感障碍的抑郁发作和双相情感障碍的快速循环。

口服。由于有发生皮疹的风险，要严格遵守剂量指导原则。对双相情感障碍患者来说，宜从小剂量开始，一般开始服用25mg/d，治疗2周后增加剂量至50～100mg，2/d，维持治疗。服用其他抗癫药的病人，每周50mg/d，增加到治疗剂量达200mg/d，最大推荐剂量为500mg/d。50mg/d以上时分2次服用。老年人的拉莫三嗪药物动力学与年轻人无区别，无需特殊方案。

不良反应包括恶心、头晕、头痛、复视、共济失调，少数人有嗜睡、皮疹。停药时要注意，应在2周内逐渐减量，原因在于突然停药可能引起药源性癫发作。当拉莫三嗪停药5d以上时，若需再服，须按照上述增量法从头开始，否则可能出现史蒂文斯—约翰逊综合征，表现为一种严重的药疹，红斑性大疱广泛散布，口腔、眼部及咽部等处黏膜糜烂，唇红缘溃烂结痂。同时病人有高热、头痛、关节痛等全身症状，病程4周左右，在未用激素以前，其病死率曾达30%。

8．托吡酯（topiramate）　托吡酯是一种由氨基磺酸酯取代单糖的新型抗癫药物。一般多用于抗癫治疗。对双相Ⅰ型障碍抑郁发作、双相快速循环、分裂性情感障碍有效，一般可在原用药基础上加用本药。

成人治疗剂量应从每晚25～50mg/d开始，以后每1～2周增加25～50mg/d，剂量应根据临床疗效进行调整。有些患者可能每日服1次，即可达到疗效。通常有效剂量为200～400mg/d，分为2次服用。此剂量亦可用于没有肾脏疾病的老年人。儿童剂量尚无一致的意见，可从12.5～25mg/d开始，逐渐增量，维持量为100mg/d，分次服用。

不良反应有：共济失调、注意力受损、头晕、疲劳、感觉异常、嗜睡、焦虑、食欲缺乏和体重减轻。

9．丁螺环酮（buspirone）　为抗焦虑药。动物实验模型表明本品主要作用于脑内神经突触前膜多巴胺受体，产生抗焦虑作用。本品无镇静、肌松弛和抗惊厥作用。口服吸收快而完全，0.5～1h达血药浓度峰值。存在肝脏首过效应，t1/2为1～14h，血浆蛋白结合率为95%。大部分在肝内代谢，其代谢产物为5-羟基丁螺环酮和1-（2-嘧啶基）-哌嗪，仍有一定生物活性。口服后，约60%由肾脏排泄，40%由粪便排出。肝硬化时，由于首过效应降低，可使血药浓度增高，药物清除率明显降低，肾功能障碍时清除率轻度减低。在老年病人中动力学无特殊变化。

主要用于治疗各种焦虑症。对躯体性焦虑和精神性焦虑均有效。服用丁螺环酮一般每天2～3次，每次从5mg开始，第二周可根据情况加至每次10mg。常用治疗剂量为20～40mg/d，老年人适当减量，不宜超过15mg/d。一般2周后才起效。

常见的不良反应主要有头晕、头痛、恶心、呕吐、口干、便秘、失眠、食欲减退、神经紧张等，偶有心电图T波轻度改变及肝功能异常。从小剂量开始逐渐加量，能减轻胃肠道不良反应。对于严重的肝肾功能不全、青光眼、重症肌无力等患者应禁用。本药不宜与降压药、降血糖药、抗凝血药、避孕药、乙醇、中枢神经抑制药及单胺氧化酶抑制药合用，白细胞减少及对本品过敏者禁用。

与其他药物合用：①与氟伏沙明合用可使本药的作用增强。②与单胺氧化酶抑制药合用可使血压升高；③与曲唑酮合用可升高血压、升高血清氨酸氨基转移酶；④与氟西汀合用可使焦虑加重；⑤与西酞普兰合用可出现5-羟色胺综合征；⑥与降血糖药合用会增加对心血管系统的毒性，若须合用，要在医生的监护下进行；⑦与洋地黄类药物合用会增加后者的血药浓度，增加不良反应，出现洋地黄中毒。

10．坦度螺酮（tandospirone，希德、喜得静、坦多吡酮）　属于氮杂螺酮类药物，与丁螺环酮相似，作用部位集中在大脑的海马、杏仁核等大脑边缘系统和中缝核，具有抗焦虑和抗抑郁作用，抗焦虑作用更特异，不良反应少，无松弛肌肉、镇静作用，无依赖性和停药戒断现象，长期应用无体内蓄积。临床上用于焦虑症及失眠症和各种躯体性疾病伴发的焦虑情绪。

研究表明，本药可选择性作用于脑内5-羟色胺受体亚型之一的5-HT1A受体，从而发挥抗焦虑作用和改善心身疾病模型的症状。本药抗抑郁作用的主要机制与5-羟色胺能神经突触后膜的5-HT2受体密度下调有关。基本无步态蹒跚，无与过度镇静有关的肌松弛作用，无麻醉增强作用，无自发运动抑制作用，无共济运动抑制作用，并且基本无抗痉挛作用。

健康成人每次口服10mg，3/d，可根据患者的年龄、症状等适当增减剂量，每天最高剂量不超过60mg。口服吸收迅速，疗效基本不受进食影响。

较常见的不良反应有嗜睡、步态蹒跚、发生率＞1%；较少见的不良反应有眩晕、头痛、头重、失眠、心悸、心动过速、恶心、食欲缺乏、口渴、乏力、皮疹等。服药后还会出现肝功能异常，要定期检查肝功能。老年人服药后代谢较慢，要从小剂量开始，初服可5mg，根据疗效及不良反应缓慢调整剂量。由于老年人合并躯体性疾病较多，要注意与治疗躯体疾病的药物间的相互影响。有关孕妇、儿童的资料较少，建议不用本药。

与其他药物合用：服尼卡地平、氨氯地平、硝苯地平等钙离子通道拮抗药类降压药的患者，若同时服用坦度螺酮，可能会增强降压作用，应注意减少剂量。

β受体阻滞剂类药物（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔）：肾上腺素能β受体阻滞药是一类重要的心血管药物，在高血压、冠心病、心绞痛等的治疗中发挥重要作用。其中许多药物可用于缓解焦虑的躯体症状，对伴有严重躯体症状的焦虑、广泛性焦虑和期待性焦虑效果较好，尤其是对焦虑时的震颤效果明显。

β受体阻滞剂类药物中常用的有普萘洛尔和阿替洛尔。普奈洛尔一般3/d，每次口服10～20mg。阿替洛尔一般3/d，每次12.5～25mg。

β受体阻滞剂类药物的不良反应一般较轻，常见的有眩晕和胃肠道症状。患支气管哮喘者、有传导阻滞的患者禁止服用。β受体阻滞剂类药物没有耐受性和依赖性，一般不会成瘾。

1．咪达唑仑（midazolam，dormicum，咪唑安定，多美康）　具有抗焦虑、镇静、安眠、肌肉松弛、抗惊厥作用。药理作用特点为口服吸收迅速完全，达峰时间为30min，半衰期为1.5～2.5h，生物利用度在90%以上，血浆蛋白结合率为96%。口服后60%代谢物由肾脏排泄，40%经肝脏代谢，给药7h后体内无残留作用。作用快，代谢灭活快，持续时间短，一般服药后20min即可快速进入睡眠状态。不会有药物蓄积作用，但持续时间短。适用于失眠症的短时治疗，对入睡难的患者效果较好。咪达唑仑有片剂和注射剂两种剂型，注射液一般用于催眠，片剂用于治疗失眠，从低剂量开始，成年人每晚7.5～15mg。老年人及虚弱者剂量适当减少，1/d，每次7.5mg。由于本药起效快，服药后即应卧床，不可长时间大量服用，以免成瘾。

用于治疗各种失眠症、睡眠节律障碍。注射剂用于内镜检查及手术前给药。躁狂抑郁症患者多有失眠，对于躁狂发作者，本药可控制焦虑，并帮助安静睡眠。

不良反应有：可能会出现头晕、乏力。偶见低血压、腹胀、短暂顺行性遗忘，长期大量服用会产生躯体性和精神性依赖，突然停药会出现反跳性失眠。注射后会出现疼痛、触痛和血栓性静脉炎。个别患者可出现遗忘现象，少数可成瘾。麻醉诱导时少见呃逆、恶心、呕吐及咳嗽。严重呼吸功能不全者慎用，孕妇忌用。

与其他药物合用：①与舒芬太尼合用会引起呼吸抑制；②与左旋多巴合用会降低左旋多巴的治疗作用；③与卡马西平合用会使咪达唑仑和卡马西平的治疗作用都降低；④与安泼那韦、艾法韦仑合用会使咪达唑仑的作用明显增强；⑤不宜与氯氮平合用；⑥与降压药合用会使降压药的降压作用增强，同时药物的不良反应也增加，若必须合用，须在医生的监护下服用；⑦与红霉素等大环内酯类抗生素、地尔硫、西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等合用，会使咪达唑仑的作用增强，若必须合用，要求咨询医师，调整服药剂量，以免引起不良后果。

咪达唑仑的安全性较高。若服药过量，须及时求治。洗胃、催吐及活性炭吸附等对症处理可减少药物吸收，中毒严重者可用氟马西尼治疗。

2．三唑仑（triazolam）　三唑仑是一种快速吸收和半衰期短的苯二氮、地西泮类催眠药物，有显著的镇静、催眠作用，作用机制与地西泮相似，但与地西泮相比，其催睡作用强45倍。多次使用可在体内有轻微程度的积累作用。由于吸收比较快，起效时间15～30min，更适合作为入睡困难者的催眠药物。研究报道认为，三唑仑可以减少睡眠入睡潜伏期和增加总的睡眠时间。与半衰期长的苯二氮、地西泮类催眠药物比较，三唑仑所产生的白天嗜睡作用有效。

应在睡前服药，0.25～0.5mg。老年人服用剂量应适当减少，为常规剂量的一半，即0.125～0.25mg。

常见不良反应有：头晕、头痛、困倦。少见的有恶心、呕吐、头晕、语言含糊、动作失调。少数患者可发生昏厥、幻觉或逆行性遗忘，并且较其他苯二氮类药物更易发生。由于其半衰期短，对治疗睡眠维持困难疗效较差，患者可能出现早醒和白天焦虑现象。其不良反应与地西泮相似。对本药过敏、急性闭角型青光眼、重症肌无力患者禁用。

三唑仑的使用原则有：①大剂量服用不可超过2周；②耐受性差的患者初始剂量要小；③避免长期大量使用形成依赖性，如长期使用，应逐渐减量，不可骤停；④连续用药10d后，若出现白天焦虑症状增多，应更换其他苯二氮类药物。

以下情况不能服用三唑仑：①对本药过敏者；②急性或易于发作的闭角型青光眼；③重症肌无力；④有自杀倾向和有滥用毒品史的患者；⑤早期妊娠者；⑥肝肾功能损害者；⑦严重阻塞性肺部病变者；⑧急性脑血管病患者；⑨抑郁症患者；⑩老人、儿童、哺乳期妇女应慎用。

与其他药物合用：①与三环类抗抑郁药合用会增加镇静作用，氟西汀、氟伏沙明和奈法酮唑能抑制三唑仑的代谢，使三唑仑的作用增强；②与降压药、利尿药合用会增强降压作用，可能出现低血压；③与西咪替丁、奥美拉唑、异烟肼、激素、口服避孕药、镇痛药、丹参等合用，会引起三唑仑的血药浓度增高，镇静作用增强；④与安泼韦那、艾法韦仑、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、英地那韦合用，可引起严重的甚至危及生命的不良反应；⑤与大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素合用，可抑制三唑仑在肝脏的代谢，必要时减少药量；⑥与地高辛合用，可增加地高辛的血药浓度，有可能导致中毒；⑦与左旋多巴合用，可降低后者的疗效。

3．奥沙西泮（oxazepam）　为地西泮的主要代谢产物，属苯二氮类药物。在水中几乎不溶解。在乙醇、氯仿或丙酮中微溶，在乙醚中极微溶解，对光不稳定。药理作用与地西泮相似但较弱，嗜睡、共济失调等不良反应较小。对焦虑、紧张、失眠、头晕以及部分神经官能症均有效。对控制癫大、小发作也有一定作用。口服吸收差，4h血浓度达高峰。半衰期短，清除快。用于神经官能症、失眠及癫的辅助治疗。适用于老年人或肾功能不良者。

奥沙西泮可用于治疗焦虑、紧张、失眠等症状，包括胃肠道、心血管、呼吸系统伴发的焦虑症状，还可用于癫的辅助治疗和乙醇戒断症状的治疗。口服：每次15～30mg，2～3/d，年老、体弱者抗焦虑治疗开始剂量为7.5mg，3/d，可据情增加至15mg，3/d。

不良反应相对较少。常见有嗜睡、易疲倦、视物模糊、眩晕、低血压、心动过速、噩梦等。偶见有皮疹、共济失调及白细胞减少。减量或停药后可自行消失。肝、肾功能不全者慎用。用药期间及用药后，不得驾车和操作机器。与其他镇静药合用，可增强镇静作用。长期应用可产生依赖性。大剂量连续服用不能超过2周。服药期不宜饮酒。吸烟者较不吸烟者剂量要大。对此药过敏者、急性闭角型青光眼、睡眠呼吸暂停综合征、严重呼吸功能不全、妊娠早期妇女和儿童均禁用奥沙西泮。有药物滥用或成瘾史者、肝肾功能损害者、多动症、低蛋白血症、严重慢性阻塞性肺病、重症肌无力患者，同时使用神经系统药物者以及闭角型青光眼者可在专科医师的指导下谨慎使用。

4．劳拉西泮（lorazepam）　为苯二氮类抗焦虑药，其作用与地西泮相似，但抗焦虑作用较地西泮强，诱导入睡作用明显。在推荐剂量应用下，本品的药理作用来自边缘系统，它的效力优于其他苯二氮类化合物。应用一般剂量，皮质的抑郁或抗交感神经的作用很少或没有。在辅助治疗中，本品和其他化合物没有配伍禁忌。广泛用于综合科和精神病患者，是有效、安全和耐受性好的地西泮类药。

本药的效力和安全性使它有广泛的适应证。临床用于治疗焦虑症及由焦虑、紧张性头痛、紧张引起的失眠、癫等。亦用于手术前给药。用于治疗焦虑时可每次口服1～2mg（症状轻者0.5～1mg），2～3/d。用于治疗失眠时于睡前服1～2mg；用于治疗焦虑、失眠时也可使用注射剂，按体重0.05mg/kg体重，肌内注射，总量不可超过4mg。一般从小剂量开始，逐渐加量。

不良反应有震颤、眩晕、虚弱、步态不稳。长时间服药后突然停药可发生惊厥。少见的还有头痛、胃肠道症状和睡眠紊乱。对本药过敏、患急性闭角型青光眼、开角型青光眼未治疗、睡眠呼吸暂停综合征，严重的呼吸功能不全、妊娠早期、＜6个月的婴儿都禁止服用此药。

服用劳拉西泮还要注意：服用期间不能喝酒。服药后24小时内不能驾车或操作机器。与镇痛药合用可出现过度嗜睡。可增强洛沙平、氯氮平的镇静作用，出现流涎及共济失调。与避孕药合用可降低其疗效。与乙胺嘧啶合用可导致肝脏毒性。

与抗抑郁药合用会增强劳拉西泮的镇静作用，要注意调整剂量。吸烟者服用的剂量较不吸烟者为大，也要调整剂量。

5．艾司唑仑（estazolam，舒乐安定）　为苯二氮类抗焦虑药。可引起中枢神经系统不同部位的抑制。随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。①具有抗焦虑、镇静催眠作用，作用于苯二氮受体，加强中枢神经内氨酪酸（GABA）受体作用，影响大脑边缘系统功能而抗焦虑；②抗惊厥作用，能抑制中枢内癫病灶异常放电的扩散，但不能阻止其异常放电；③骨骼肌松弛作用，小剂量可抑制或减少网状结构对脊髓运动神经元的易化作用，较大剂量可促进脊髓中的突触前抑制多突触反射；④遗忘作用，在治疗剂量时可能干扰记忆通路的建立，一过性影响近事记忆；⑤可通过胎盘，可分泌入乳汁；⑥有成瘾性，少数患者可引起过敏。

可用于治疗失眠症、癫、慢性广泛性焦虑和发作性焦虑。用于治疗失眠时睡前口服1次，1～2mg，用于治疗焦虑时每次口服1～2mg，3/d。

常见的不良反应有口干、嗜睡、头晕、乏力等。服药量大时可出现共济失调、震颤。可通过减少剂量来避免这些不良反应。少数患者还有皮疹、白细胞减少。个别患者还可出现兴奋、激动、不安或睡眠障碍。若出现这些反应，可请专科医生指导停药，很快即会消失，然后换用其他镇静药。

服用期间不宜饮酒。肝肾功能损害者，能延长在体内的代谢时间，应适当减少剂量。严重的抑郁症患者多有自杀倾向，服本药可治疗失眠症状，但不能治疗抑郁，必须采取预防措施，加强抗抑郁治疗。长期用药可产生依赖性，停药时应逐渐减量。超量服药会出现呼吸抑制或低血压。开始服药剂量要小，逐渐增加。

与其他药物合用时要注意：①丹参、可乐定、西咪替丁、酮康唑、利托那韦、镇痛药、单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药等与艾司唑仑合用，会出现过度镇静，应在专科医生指导下采取适当剂量服用；②与扑米酮合用会使癫发作的类型发生改变，故不能合用；③不宜与氯氮平合用；④与钙离子通道拮抗药合用可能使降压作用增强，如硝苯地平等。与普奈洛尔合用，可降低后者的治疗作用，高血压患者服用此药时要在医生的指导下进行。

6．阿普唑仑（alprazolam）　为苯二氮类催眠镇静药和抗焦虑药。作用于中枢神经系统的苯二氮受体（BZR），促进中枢抑制性神经递质氨酪酸（GABA）与GABAA受体的结合，促进氯通道开放，使细胞超极化，增强GABA能神经元所介导的突触抑制，使神经元的兴奋性降低。BZR分为I型和Ⅱ型，据认为I型受体兴奋可以解释BZ类药物的抗焦虑作用，而Ⅱ型受体与该类药物的镇静和骨骼肌松弛等作用有关。可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。本药可通过胎盘，可分泌入乳汁。有成瘾性，少数患者可引起过敏。

常用于抗焦虑状态、失眠症及癫。用于治疗焦虑时，一般服用0.4mg，3/d。在专科医生的指导下，根据病情逐渐增加剂量。每天最大量不得超过4mg。治疗失眠时，于睡前服用0.4～0.8mg。

较常见的不良反应有嗜睡、头晕、乏力等。服大剂量时偶可出现共济失调、震颤、精神不能集中、多汗、心悸、视物不清。罕见兴奋、多语、睡眠障碍、幻觉，出现上述不良反应时应在专科医生的指导下停药，换用其他药物。

与其他药物合用：①高血压者如服用钙离子通道拮抗药同时服用本药，可使降压作用增强，要在医生指导下调整剂量。②与下列药物合用时可增强镇静作用；H2受体拮抗药，如西咪替丁；5-羟色胺再摄取抑制药，如氟西汀；单胺氧化酶抑制药，如吗氯贝胺；三环类抗抑郁药，如阿米替林；中药制剂，如丹参；当服用上述药物时，若需服用本药，应向医生咨询，以便根据病情确定适当的剂量。③不能与地高辛合用，因本药可显著增加地高辛的血药浓度，易引发中毒。

还应注意：吸烟会使阿普唑仑的血药浓度下降，降低疗效。急性酒精中毒、肝肾功能损害、重症肌无力、未经治疗的开角性青光眼、严重的慢性阻塞性肺部疾病、驾驶员、高空及危险作业者、危险的精细作业者、老年人及肥胖者，应在医生的指导下谨慎服用。孕妇、哺乳期妇女、闭角型青光眼患者、对本药过敏者禁止使用。

7．氯氮（chlordiazepoxide）　为苯二氮类催眠镇静药和抗焦虑药。口服易吸收且完全，血药浓度个体差异较大。生物利用度约86%，总清除率（CL）1L/h，表观分布容积（Vd指体内药物总量待平衡后，按测得的血浆药物浓度计算时所需的体液总容积，即理论上药物均匀分布所占有的体液容积）28L/kg，蛋白结合率96%。口服0.5～2h血药浓度达峰值，血药浓度达到稳态需5～14d。经肝脏代谢，先去甲基进而脱氨基氧化，先后转化为具有相似药理活性的去甲氯氮和去甲地西泮。半衰期（t1/2）5～30h。本药经肾脏排泄，可通过胎盘且可分泌入乳汁。长期用药在体内有一定量的蓄积，代谢产物可滞留在血液中数天甚至数周，清除缓慢。肝、肾功能损害可延长本品的消除半衰期。

主要用于治疗焦虑症、失眠症及癫。用于治疗焦虑症时每次5～10mg，3/d；症状严重的可增加至20mg；症状改善后减为5～10mg。老年及体弱者每次5mg。用于治疗失眠时于睡前服10～20mg。治疗儿童焦虑时，6岁以上的儿童每天5mg，分3次服用。

不良反应有：嗜睡、便秘等。大剂量可引起共济失调、皮疹、头痛、乏力、粒细胞减少、尿闭、阳萎等。偶见有中毒性肝炎。对本药过敏者、孕妇、哺乳期妇女及白细胞减少者禁用。

服用时应注意：服用时要多次小量，长期服用可产生耐受性与依赖性。长期大量服用后，停药时要缓慢减量。肝肾功能不全者及小于6岁的儿童应慎用。服用期间应定期检查肝功能及白细胞计数。用药后避免驾车和高空作业。老年人易引起精神异常、晕厥，要谨慎使用。过量服用会出现血压降低、呼吸抑制、心动过缓、昏迷等表现，应立刻去医院进行洗胃、导泻等对症治疗，也可酌情用氟马西尼。

不可与单胺氧化酶抑制药、氯氮平、马卡西平合用，与后二者合用会增加药物对骨髓的抑制作用。

8．氯硝西泮（c1onazepam）　为为苯二氮类催眠镇静药和抗焦虑药。其作用类似地西泮及硝西泮，但抗惊厥作用比前二者强5倍，且作用迅速。具有广谱抗癫作用。口服吸收迅速，1～2h达血药峰值浓度，作用可持续6～8h。在体内大部分被代谢，t1／　222～38h。可用于各型癫，对舞蹈症亦有效。对药物引起的多动症、慢性多发性抽搐、僵人综合征、各类神经痛也有一定疗效。一般用于治疗焦虑症，包括各种焦虑障碍、急性躁狂发作和失眠。用于失眠时睡前服2～4mg，老年人及体弱者减半。治疗惊恐发作时，每次0.5～2mg，分次服用或睡前一次服。控制性兴奋时，每次1～2mg，肌内注射。用于癫治疗时，根据个体差异调整剂量。

常见的不良反应有：嗜睡、眩晕、头晕、乏力、共济失调等，减少服药量即可减轻。少见的不良反应有幻觉、注意力不能集中等。罕见的还有皮疹、粒细胞减少、发热、复视等。出现上述症状应在专科医生指导下减少药量或换药。停药时应逐渐减量，尤其在服用时间较长后骤然停药，可导致癫发作。

以下情况不能服用氯硝西泮：急性闭角型青光眼、严重肝脏疾病、妊娠期和哺乳期妇女、对本药过敏者。对于肝肾功能损害者及老年人、儿童患者应减量，并注意不要骤然停药。对患有急性间歇性卟啉病、肾功能不全、控制不住的开角型青光眼患者要谨慎使用。

与其他药物合用：①与丙戊酸钠合用，有少数患者会出现癫发作；②与中枢神经抑制药、单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药、丹参合用可使中枢抑制作用增强；③与扑米酮合用可出现癫发作类型及频率改变；与氯氮平合用会增加呼吸、心搏停止的危险；与左旋多巴、地昔帕明或卡马西平合用可使这三种药药效降低。

9．硝西泮（nitrazepam）　为苯二氮类抗癫、抗惊厥药。作用机制与其选择性地作用于大脑边缘系统，与中枢苯二氮受体结合，促进氨酪酸的释放和促进突触传导功能有关。具有安定、镇静及显著催眠作用，还具有中枢性肌松弛作用和抗惊厥作用。常用于治疗各种失眠、癫。治疗失眠时睡前服5～10mg。治疗癫时每次5～10mg，3/d，老年人剂量减半。

常见的不良反应有嗜睡、头痛、头晕、口干、食欲下降等。老年人偶而出现精神错乱。硝西泮的不良反应一般较轻，减药后即缓解。若不能耐受可换服其他药。

茶碱类药、口服避孕药可降低硝西泮的治疗效果，合用时需调整剂量。长期使用可产生耐受性和依赖性。肝肾功能不全者慎用。应定期检查肝功能与白细胞计数。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。长期用药后骤停可能引起惊厥等撤药反应。服药期间勿饮酒。

10．氟西泮（flurazepam）　为苯二氮类抗癫抗惊厥药。具有较好的催眠作用，可缩短入睡时间，延长总睡眠时间及减少觉醒次数。氟西泮治疗焦虑症的效果比同类药好，多用于入睡难、觉醒次数多、早醒的患者。起效快，口服后15～40min起效，一般睡前口服15～30mg，老年人及体弱者减量，可先给药15mg。

不良反应有嗜睡、头晕乏力、口干，剂量大时可出现共济失调，语音不清。罕见的不良反应有过敏、肝功能受损、粒细胞减少等。服用时避免饮酒。吸烟可降低本药的疗效。孕妇及15岁以下儿童禁用，对肝肾功能不全者服药要谨慎，要有医生指导。氟西泮与有中枢抑制作用的药物合用时，可使中枢抑制作用增强，这些药物有巴比妥类、吩噻嗪类药等。

11．地西泮（diazepatn）　为苯二氮类抗癫抗惊厥药。具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫及中枢性肌肉松弛作用。其抗焦虑作用选择性很强，是氯氮的5倍。

地西泮主要用于镇静、催眠及治疗焦虑，还可用于治疗癫。用于治疗焦虑时每次2.5～10mg，2～3/d。用于治疗失眠时睡前服5～10mg。老年人从小剂量开始，1/d，每次2.5mg，口服。

常见的不良反应为嗜睡、头晕、乏力等。大剂量时可出现共济失调、震颤。罕见的不良反应有皮疹、白细胞减少。个别可发生兴奋、多语、睡眠障碍、甚至幻觉。停药后上述症状很快消失。长期服药可产生依赖性，突然停药可发生戒断症状，表现为激动和烦躁不安。服用期间不能饮酒。肝肾功能不全者、青光眼、重症肌无力者慎用。妊娠及哺乳期妇女禁用。吸烟会降低本药的疗效。

与其他药物合用：①异烟肼、奥美拉唑、氟西汀、氟伏沙明、大环内酯类抗生素（如红霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素等）丙戊酸钠、口服避孕药、西咪替丁、伊曲康唑、酮康唑、安波那韦、利托那韦等与西地泮合用会增加作用，应在医生指导下应用；②与阿米替林合用可引起肝损害；③与碳酸锂合用可发生体温降低；④与茶碱合用会逆转地西泮的镇静作用；⑤与普萘洛尔、扑米酮合用可导致癫发作类型和发作频率改变；⑥与氯普噻吨合用会引起急性中毒；⑦与左旋多巴合用会使后者疗效下降；⑧与磺酰脲类降糖药合用可使降糖作用下降；⑨与胰岛素合用对脑梗死后神经系统有保护作用，减少脑皮质坏死，提高恢复率；⑩与利福平、利福喷汀、卡马西平、雷尼替丁、尼古丁等合用，会降低地西泮的疗效。地西泮与钙离子通道拮抗药合用，使后者降压作用加强，服用时应向医师求询。

12．佐匹克隆（zopiclone）　为苯二氮类抗癫、抗惊厥药。常规剂量具有镇静催眠和肌肉松弛作用。其作用于苯二氮受体，但结合方式不同于苯二氮类药物。佐匹克隆是安全性较高的速效催眠药，能延长睡眠时间，提高睡眠质量，减少夜间觉醒和早醒次数。本品的特点为次晨残余作用少。一般睡前30min口服7.5～15mg，每日最高剂量不应超过15mg；老年人减半。常见不良反应有口苦（代谢产物可经唾液腺排出）、口干、头痛、困倦。少见的有晨间嗜睡、疲倦、肌无力、健忘等。长期服用者若突然停药会出现反跳性失眠、恶心、焦虑、激动等症状。出现不良反应可通过减少服药量来解决，也可换用其他药物。长时间服用后停药缓慢减量。肝肾功能不全者应在医生指导下谨慎使用，对本药过敏者、呼吸功能严重不全者、13岁以下的儿童、肌无力患者禁用。用药期间不能饮酒、驾驶或操作机器。因代谢产物可经乳汁排出，哺乳期妇女不能服用。

与其他药物合用：①与卡马西平、伊曲康唑合用会使药物不良反应增加；②与阿托品、利福平合用会使本药的催眠作用减弱；③与甲氧氯普胺、红霉素合用，会使本药的催眠作用增强；④与抗抑郁药、抗焦虑药合用能相互增加疗效。

13．唑吡坦（zolpidem）　是一种咪唑吡啶衍生物。有很强的睡眠诱导作用，作用快，服药后30min起效。由于其在血中的半衰期约为2.5h，所以是短效的催眠药。睡眠研究发现，唑吡坦主要作用于睡眠周期的非眼快动相第二睡眠时相，增加或不增加慢波睡眠，对眼动快相的作用轻微。如果停药，与其他药物相比，它引起的睡眠紊乱比较轻微。一般只用于严重的暂时性失眠和偶发性失眠。成年人每日睡前服1次，每次10mg。老年人或肝功能不全者应减量。

不良反应：偶有眩晕、疲倦、头痛、恶心、呕吐等；罕见的有记忆障碍、复视、酒醉感、步态不稳、腹泻、噩梦、夜间烦躁不安。一般减量后不良反应可减轻，若减量不能缓解，可换用药物。儿童应用唑吡坦的资料不多，故建议不用为好，孕妇与哺乳妇女不宜使用。

与其他药物合用：①与利福平合用会使唑吡坦的疗效降低；②与酮康唑合用会增加唑吡坦的镇静作用；③与丁丙诺啡合用会增加呼吸抑制的危险；④与吗啡衍生物（如镇痛药、止咳药）合用会增加呼吸抑制的危险。

14．扎来普隆（zaleplon，曲宁）　为催眠药，化学名为N-［3-（3-氰基吡唑［1，5-a］嘧啶-7-基）苯基］-N-乙基乙酰胺，结构不同于苯二氮类、巴比妥类及其他已知的催眠药，可能通过作用于氨基丁酸-苯二氮（GABA-BZ）受体复合物而发挥其药理作用。作用机制独特，不损害认知和精神运动功能；起效快，入睡更容易；清除迅速，真正无宿醉效应（因过量饮酒的直接后作用导致的醉酒后状态。其病因可能也与乙醇中非乙醇成分有关。躯体症状可有疲劳、头痛、口渴、眩晕、胃病、恶心、呕吐、失眠、手颤）；停药后反弹性失眠少；依症给药，用药方式更灵活。适用于入睡困难的失眠症的短期治疗。可用于老年人，包括＞75岁的老人。老年人（包括老年妇女，＞75岁）与健康青年志愿者比较，其药代动力学没有明显的不同。由于老年病人对安眠药影响敏感些，推荐剂量为5mg。一般成人口服一次5～10mg（1～2粒），睡前服用或入睡困难时服用。体重较轻的病人，推荐剂量为一次5mg（1粒）。糖尿病和轻、中度肝功能不全的病人，推荐剂量为一次5mg（1粒），每晚只服用一次。持续用药时间限制在7～10d。如果服用7～10d后失眠仍未减轻，医生应对患者失眠的病因重新进行评估。

不良反应有头痛、眩晕、嗜睡、乏力、短期记忆缺失、多汗、恶心、食欲减退、多梦、情绪低落等，但都较轻微。服药期间不能饮酒。儿童、孕妇和哺乳期妇女禁用。严重肝肾功能损害、睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力者禁用。

与其他药物合用：①与中枢神经系统药物合用，可增强乙醇对中枢神经系统的损伤作用，但不影响乙醇的药代动力学；②与丙米嗪合用，清醒程度降低，运动精神行为能力损伤；③与帕罗西汀合用无相互作用；④与硫利达嗪合用，清醒程度降低，运动精神行为能力损伤。⑤与酶诱导药如利福平合用，会使本药的曲线在峰值浓度（Cmax）和曲线下面积（AUC）降低到1/4；⑥与苯海拉明合用无药代动力学相互影响，但由于两者都有镇静作用，合用需特别注意。

扎来普隆用药过量的临床研究较少，在临床前研究中注意到，过量用药有中枢神经系统抑制作用，轻微的症状有瞌睡、昏睡及意识模糊等。严重的症状有共济失调、肌张力减退、低血压、有时昏迷直至死亡。建议按照药物过量处理的一般原则进行治疗，并保证支持和对症治疗。动物研究表明氟马西尼可拮抗扎来普隆，但还没有用于临床。