浅表淋巴结是外周免疫器官，是淋巴细胞增殖与分化的场所。正常淋巴结很小，直径多在0．2～0．5cm，呈豆形或椭圆形，质地柔软，扁平，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连。正常人浅表淋巴结除颌下、颈、腋下及腹股沟外，一般均不易扪及。如浅表淋巴结直径超过1．5cm以上，外形改变，质地异常者称为淋巴结肿大。如在枕后、耳周、滑车上、锁骨上等部位触及淋巴结则属异常。每一个部位的淋巴结属1组。当1组淋巴结肿大时，称为局部淋巴结肿大；若2组以上的淋巴结肿大则称为全身淋巴结肿大。
一、淋巴结肿大的分类
按淋巴结肿大的发生机制可将淋巴结肿大分为4类，分别为：
（一）免疫应答所致的淋巴结肿大
是由全身或局部感染，机体发生免疫应答反应而导致淋巴结肿大。
1．细菌感染
（1）局部感染引起该回流部位的局部淋巴结肿大：如葡萄球菌感染的口腔炎、疖肿等引起的局部的急性单纯性淋巴结炎。
（2）严重感染引起全身性淋巴结肿大：如沙门菌引起的脓毒血症、细菌性心内膜炎等引起的急性全身性单纯性淋巴结炎。
2．病毒感染
（1）局部感染引起该回流部位的局部淋巴结肿大：如带状疱疹等。
（2）全身感染致全身淋巴结肿大：如传染性单核细胞增多症、麻疹、登革热、艾滋病及艾滋病相关疾病等。
3．其他病原体所致的感染
（1）局部感染引起该回流部位的局部淋巴结肿大：如一期梅毒的下疳、衣原体感染引起的性病性淋巴肉芽肿、立克次体感染（恙虫病、猫抓病）引起的局部淋巴结肿大。
（2）全身性淋巴结肿大：如二期梅毒、弓形虫病。
（二）淋巴结感染导致的淋巴结肿大
1．化脓菌感染 如鼠疫杆菌引起的腹股沟淋巴结炎以及侵袭性葡萄球菌引起的化脓性淋巴结炎。
2．形成肉芽肿 结核杆菌感染，真菌感染如荚膜组织胞浆菌，立克次体感染如猫抓病，细菌性多发性血管瘤以及众多不知名的生物体感染。
（三）原发于淋巴结的肿瘤或淋巴结转移（浸润）
1．原发于淋巴结的肿瘤 如非霍奇金恶性淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。
2．继发于其他疾病的淋巴结肿大 淋巴瘤细胞性白血病、急、慢性淋巴细胞白血病、急、慢性髓性白血病、原发性骨髓纤维化伴髓外造血致淋巴结肿大、恶性组织细胞病和淋巴结转移瘤。
（四）原因不明的疾病致淋巴结肿大
1．自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮、幼年型类风湿关节炎、干燥综合征、桥本甲状腺炎。
2．药物反应 如苯妥因、血清病。
3．其他疾病 形成肉芽肿（如类肉瘤、接触铍），反应性增生（如甲亢），菊池（Kikuchi）病，川崎病，毒蛇咬伤，结节病，低丙种球蛋白血症，IgG重链病，嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿，Castleman病。
二、如何确定淋巴结肿大的原因
淋巴结肿大往往是全身性疾病的局部表现，所以必须通过详尽询问病史，全面准确的体格检查，除常规实验室检查外，针对根据病史、体检、常规实验室检查综合分析后疑及的诊断有选择地做相应的特殊检查，必要时行淋巴结穿刺、印片或整个淋巴结切除病理活检，或其他活组织活检，或淋巴系统造影等，综合分析，以便尽快确定诊断。
局限性淋巴结肿大常由引流区域组织或器官的非特异性炎症引起，因此可以从肿大淋巴结所引流的区域寻找炎症病灶。如化脓性扁桃体炎、齿龈炎常引起颌下和颈淋巴结肿大；头皮和耳后皮肤炎症可引起耳后淋巴结肿大；面部炎症可引起颌下淋巴结肿大；手和前臂感染可引起滑车上淋巴结肿大；胸壁、乳腺炎症可引起腋窝淋巴结肿大；会阴、小腿、足部感染、恙虫病、一期梅毒、性病淋巴肉芽肿可引起腹股沟淋巴结肿大。亦可由淋巴结引流部位的恶性肿瘤淋巴道转移而来，如左锁骨上窝淋巴结肿大常由胃癌转移而来；右锁骨上窝或腋窝淋巴结肿大常由肺癌转移而来；腋窝淋巴结肿大也可由乳腺癌转移而来；腹股沟淋巴结肿大可由阴茎或睾丸肿瘤或下肢肿瘤转移来；颈淋巴结肿大常由甲状腺癌或鼻咽癌转移而来。淋巴瘤也可引起浅表或深部局限性淋巴结肿大。淋巴结结核也常引起局限性淋巴结肿大，最常见是颈部淋巴结结核。动物咬伤部位引流的局部淋巴结也可引起肿大，如猫抓病、鼠咬热、蛇咬伤等。Kikuchi病常见颈部淋巴结肿大。Cas-fieman病（巨大淋巴结增生）的局灶型常为单个胸、腹腔或浅表淋巴结缓慢肿大，形成巨大肿块。
全身性淋巴结肿大可因各种感染病原体直接侵犯淋巴结或因感染引起的免疫反应而肿大，亦可因过敏反应或自身免疫性疾病引起淋巴结肿大，或由于肿瘤性疾病侵犯淋巴结，或因淋巴结髓外造血而肿大。
（一）病史
病史对淋巴结肿大的鉴别诊断甚有帮助。急性淋巴结肿大伴有发热者大多系感染性疾病所致；局限性淋巴结肿大，在其引流区域组织找到感染灶者一般均为非特异性炎症所致；全身性淋巴结肿大者最可能为病毒感染。组织细胞增生性坏死性淋巴结炎常见于年轻女性，伴发热和淋巴结肿痛，来势凶猛，自然消退，预后良好。病史较长的慢性淋巴结肿大可由慢性感染，尤为特异性感染如结核等引起，也可由结缔组织病所致。有到野外活动、有皮肤焦痂伴焦痂附近淋巴结肿痛者，应做外-斐试验或补体结合试验，以证实恙虫病的诊断。性病性肉芽肿引起的淋巴结肿大，往往能询问到冶游史（或配偶冶游史）。进行性无痛性淋巴结明显肿大，往往提示恶性淋巴瘤。服用苯妥因后出现淋巴结肿大应考虑苯妥因所致，停药后淋巴结消退可以验证这一推断。毒蛇咬伤常引起相应部位淋巴结肿大。
流行病史对传染病所致的淋巴结肿大往往能提供重要的诊断线索。大多数传染病所致淋巴结肿大为急性过程，其中病毒感染性传染病如风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症、登革热等均可有淋巴结肿大。风疹特征性淋巴结肿大是位于乳突内侧的耳后、枕骨下和颈后淋巴结肿大，有压痛，与皮疹同时出现，流行病学资料，发热，向心性皮疹（掌心和足底无皮疹），风疹抗体阳性。麻疹特征是发热、上呼吸道卡他症状，起病第2～3天（出疹前）在双侧近臼齿颊黏膜处出现科氏斑对出疹早期诊断极有帮助，病情进展极期出疹，疹退后留下色素斑伴糠麸样脱屑。传染性单核细胞增多症可引起全身性淋巴结肿痛，尤以颈部为多见，表现为“发热、咽痛、淋巴结肿大”三联征，血象淋巴细胞增多，异形淋巴细胞＞10%，骨髓象除异形淋巴增多外无特殊改变，嗜异性凝集试验阳性、传单抗体阳性可确定诊断。登革热全身淋巴结可轻度肿大，鞍形热、头痛，眼眶痛，关节肌肉剧痛，热后2d出现皮疹、白细胞和血小板减少，出血倾向，病毒分离和补体结合试验可确诊。另外，由立克次体、布氏杆菌和螺旋体感染引起传染病也可表现为淋巴结肿大，恙虫病可引起局限性（焦痂附近）或全身性淋巴结肿大，肿大的淋巴结皆有自发痛与压痛。焦痂为本病的特征性体征，有极其重要的诊断意义。疫区野外活动史，外-斐试验阳性，补体结合试验、间接免疫荧光试验或固相放射免疫试验可协助确诊。少数布氏菌病患者伴有轻度淋巴结肿大且有压痛。流行病学资料、波状热型、多汗、关节痛、乏力明显、病毒分离及血清学检查可明确诊断。腺鼠疫病人常有较重的全身感染中毒症状，最常受累者为腹股沟淋巴结，其次为腋窝淋巴结，淋巴结肿痛明显，可能软化穿破，流出脓液，脓液中可找到鼠疫杆菌据此可确定诊断。钩端螺旋体病常伴全身淋巴结肿痛，但无充血也不化脓。该病早期的骤发高热、头痛、全身肌痛尤其是腓肠肌剧痛、压痛明显，中期的多器官（肺、肝、肾、脑）损害，晚期的后发热、眼后发症、神经系统后发症、白细胞增多，贫血和血小板减少等临床特点，病原体分离、动物接种和钩体IgM。
（二）体征
触诊对浅表淋巴结肿大的鉴别甚有价值，可依据淋巴结肿大的部位、大小、数目，外形、硬度、压痛、活动度和局部皮肤表现进行综合分析。急性炎症性淋巴结最初肿大时多柔软，有压痛和痛感，表面光滑、无粘连，一般不引起巨大淋巴结肿大，应用抗生素治疗多能很快消退；慢性者稍硬，延时较久，但最后仍能缩小至消退。淋巴结结核引起淋巴结肿大多发生在颈血管周围，大小不一，有时成串，可互相粘连或与周围组织粘连，如发生干酪样坏死，亦可触到波动，晚期常溃破，不易愈合而形成瘘管，愈合后形成不规则瘢痕。恶性淋巴瘤引起的淋巴结肿大常为无痛性，质如硬橡皮，呈块状，可以融合，如生长很快的淋巴瘤淋巴结肿大也可有疼痛。恶性肿瘤转移的淋巴结肿大常质坚硬，一般无压痛。组织细胞增生性坏死性淋巴结炎的淋巴结肿大好发于颈部，一般直径＜3cm，伴压痛。全身病毒感染和结缔组织病的淋巴结肿大常数目多，保持外形，大小相差不多，且不会有显著肿大。淋巴结肿大引起局部皮肤溃破，形成瘘管，瘘管愈合后遗留瘢痕主要见于结核性淋巴结炎和放线菌病，而恶性淋巴瘤与转移癌一般不溃破形成瘘管。
1．部位
（1）全身性淋巴结肿大：可见于某些全身性感染（如结核病、传染性单核细胞增多症等）、白血病、恶性淋巴瘤、过敏性疾病、艾滋病、结缔组织病等。
（2）局限性淋巴结肿大：常由于局限性感染引起，但也可见于全身性疾病，如恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移、全身性感染性疾病如弓形虫病等。如发现女性患者单侧腋窝淋巴结明显肿大时（应仔细检查同侧乳房有无乳腺癌的体征），应考虑乳腺癌、黑色素癌转移或淋巴细胞为主型的霍奇金病。枕部淋巴结肿大伴斑丘疹，则是风疹（或弓形虫病）的典型表现。锁骨上淋巴结肿大应考虑淋巴结转移癌（左侧锁骨上淋巴结转移多见于胃癌，右侧可见于支气管癌）。双侧颈部淋巴结肿痛最常见的局部感染是病毒、支原体、链球菌、金葡菌或表葡菌所致的咽炎或扁桃体炎，单侧颈部淋巴结肿痛通常是化脓性扁桃体炎、腮腺炎或牙周脓肿的结果。
2．数量和大小 儿童颈部如串珠状的多个淋巴结肿大应警惕淋巴结结核的可能。由于小儿和青少年更易受到新抗原的刺激，致使小儿和青少年淋巴结／体重的比值比成年人大，所以同样的肿大在成年人中有意义而在小儿和青少年中则可能无意义。局限性淋巴结明显肿大可见于癌症转移、恶性淋巴瘤等。全身性淋巴结明显肿大可见于白血病、恶性淋巴瘤、Castleman病等。
3．质地 感染引致的肿大淋巴结通常质地软，且通常具有表面粗糙的特点（如在一些腔道内形成肿块，则应注意—些特殊的感染，如曲菌病、结核病、放线菌病。所有感染所致的淋巴结肿大通常都会随感染的消除而缩小）。免疫因素所致的肿大淋巴结质地也常常是软的。淋巴结转移癌通常质地坚实，无痛、逐渐增大，表面皮肤正常，常多个互相粘连并与基底黏着，移动性差。淋巴瘤所致的淋巴结肿大则通常质韧实有弹性，触之如橡胶，大多数情况下移动性好，但少数淋巴结巨大者或淋巴结互相融合者则移动性差，但质地坚硬而有弹性。值得注意的是，Ki-1阳性的间变性大细胞性非霍奇金恶性淋巴瘤有类似感染性淋巴结炎的征象。
4．压痛 颌下、腹股沟淋巴结正常可被触及，但无压痛。如这些淋巴结有自发性疼痛和（或）压痛，提示为病理性。大多数情况下，有压痛或自发痛的通常为炎症性（感染、药热、血清病）。但转移癌或恶性淋巴瘤增大过快时，也可有自发痛和压痛。局限性淋巴结肿痛，常提示其收纳范围组织或器官有活动性感染灶。腹股沟淋巴结剧烈肿痛（痛性下疳）见于软性下疳链杆菌感染，淋巴结易于化脓溃破形成穿凿状溃疡（溃疡基底脓液涂片可找到软性下疳链杆菌）。猫抓病受累的淋巴结肿大为局限性、疼痛也较明显，也可化脓且偶有形成瘘管者。
5．移动性 肿大的淋巴结互相粘连，或与基底组织粘连，可见于晚期恶性淋巴瘤和结核性淋巴结炎。癌细胞浸润也可导致淋巴结与基底组织粘连而移动性差。
6．波动感和瘘管 淋巴结有波动感提示淋巴结化脓、坏死软化。结核性淋巴结炎、放线菌病或性病性腹股沟淋巴肉芽肿可引起淋巴结破溃形成瘘管，瘘管愈合后遗留瘢痕；而淋巴结转移癌和恶性淋巴瘤的淋巴结一般不溃破形成瘢痕。
（三）实验室检查
1．血常规检查 外周血发现原始及幼稚细胞提示白血病；白细胞及中性粒细胞增高提示细菌感染；白细胞增多（或正常）伴异形淋巴细胞＞10%提示传染性单核细胞增多症。
2．血沉 明显增快提示活动性结核、风湿性疾病活动期、淋巴瘤、白血病等。
3．骨髓涂片（包括活检）检查 可确诊白血病、淋巴瘤（当淋巴瘤细胞侵犯骨髓时）、黑热病（当发现杜氏利什曼原虫，可确诊黑热病）。
4．病原体检查 如急性全身性感染性疾病血培养、淋巴结瘘管分泌物找病原体、性病性肉芽肿时做分泌物衣原体分离培养和（或）Frei试验。
5．免疫学检查 如疑及恙虫病时做外-斐试验。疑及弓形虫病时可查弓形虫抗体。疑及自身免疫性疾病时可做相应抗体检查。
（四）影像学诊断
深部淋巴结肿大的诊断和鉴别诊断需要借助于影像学检查。CT和磁共振成像对发现纵隔和腹膜后淋巴结肿大具有重要价值，并且可以根据成像的形态分析肿大淋巴结的性质。下肢淋巴造影可以了解盆腔及主动脉旁淋巴结是否被肿瘤侵犯，对淋巴瘤的诊断和分期都有重要价值。99mTc-Dextran淋巴显像较淋巴造影更方便，对淋巴瘤的诊断和分期以及诊断淋巴结癌肿转移都有重要帮助。67 Ga扫描对诊断纵隔淋巴瘤有高度灵敏性。正电子发射计算机断层显像（PET）对发现深部淋巴瘤病灶亦有很好的价值。
（五）淋巴结穿刺涂片及淋巴结印片细胞形态学检查
系通过细胞形态学检查来诊断淋巴结病变，其缺点是不能判断正常淋巴结结构的破坏，对分化好的淋巴细胞淋巴瘤难以鉴别，但其优点是可以通过穿刺获得标本，不需要通过淋巴结活组织检查手术，方便、易于操作，且诊断速度大大加快。淋巴结印片细胞形态学检查可以补充病理组织学检查的不足。
（六）淋巴结活组织检查
是诊断淋巴结病变的金标准。不仅可通过病理形态学诊断，还可以进行免疫组化和选择相应的单克隆抗体对淋巴细胞的免疫表型进行分析，对淋巴结病变的诊断有了很大提高。
发热伴淋巴结肿大的诊断流程
（周俊英）
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