淋巴结肿大活检可以发现炎症吗

一、疾病概述

传染性单核细胞增多症（infectious　mononucleosis）是由EB病毒感染所引起的一种急性单核-巨噬细胞系统增生性传染病，主要侵犯儿童和青少年，病程常具自限性。临床表现以不规则发热、咽痛、肝脾淋巴结肿大、外周血单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞为特征，患者血清嗜异性凝集试验阳性，并可检测出EB病毒抗体。

二、病历书写要点

（一）流行病学特点

诊断须注意患者年龄、周围人群发病史、既往传染病史及预防接种史等。人是EBV的贮存宿主，病人和EBV携带者为传染源。主要经口密切接触而传播。早年认为本病多见于儿童及少年，但近年发现16～30岁青年患者占相当大比例。发病后可获持久免疫力，第二次发病罕见。

（二）临床特点

本病起病急缓不一，儿童潜伏期5～15d，多为10d，成人通常4～7周。近半数患者有眼眶痛、肌痛和腹部胀满感等前驱症状。病程自数日至半年不等，多为1～3周。部分患者感染后偶有复发，但复发时病程较短、病情也轻。本病典型临床表现如下：

1．常见症状

（1）发热：除极轻型病例外，均有发热，体温38．5～40．0℃，且无固定热型，可呈弛张、不规则或稽留热型，热程1～2周，也有长达数月者。部分患者伴畏寒、寒战、出汗。病程早期可有相对缓脉。

（2）皮疹：本病典型皮疹为黏膜疹，表现为多发性针尖样瘀点，以软、硬腭交界处为多，持续3～4d消退。除此之外，10%～30%病例于4～6d出现多形性皮疹，如斑丘疹、猩红热样皮疹以及结节性红斑、荨麻疹等，偶可呈出血性。皮疹以躯干部多见，较少波及肢体，持续3～7d后消退，不留痕迹，亦无脱屑。

（3）神经系统症状：极少数重症患者神经系统可被累及，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床出现相应症状、体征，但预后大多良好，即便病情危重者痊愈后也多不留后遗症。

（4）其他：约40%以上患者出现全身不适、头痛、畏寒、鼻塞、食欲缺乏、恶心呕吐、轻度腹泻等前驱症状，为期多不过1周。部分肠系膜淋巴结受累患者可出现腹痛等症状。

2．症状加重及缓解因素　本病以15～30岁年龄组居多，6岁以下多呈隐形感染。合并有免疫缺陷患者感染本病后，常因病情迅速恶化而死亡。

3．体征

（1）咽峡炎：约半数患者出现咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀，少数伴溃疡或假膜形成，咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难，但并不常见。

（2）淋巴结肿大：全身淋巴结均可累及，其中约60%以上患者浅表淋巴结明显肿大。以颈后三角区最为常见，腋下、腹股沟次之，亦可累及胸廓、纵隔、肠系膜等处。肿大淋巴结直径1～4cm，中等硬度，无粘连及明显压痛，不化脓。淋巴结消退徐缓，常持续至热退后数周才渐消退。

（3）肝脾大：肝大者占20%～62%，多在肋下2cm以内，其中肝功能异常者可达60%以上，5%～15%出现黄疸。几乎半数以上病例轻度脾大，大多不超过肋缘下3cm，伴有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。

4．并发症

（1）血液系统并发症：自身免疫性溶血性贫血发生率0．5%～3%，多于病程2～3周出现，持续1～2个月。轻度血小板减少者较常见，50%患者血小板计数＜140×109／L，严重血小板减少症罕见。此外尚可出现再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。

（2）脾破裂：为本病一种罕见的严重并发症，发病率约0．2%，于病程第2～3周发病率最高，表现为左上腹痛，程度可轻可重，可伴触痛及反跳痛，并可放射至左肩胛区，亦有无痛性脾破裂者，实验室检查符合急性失血表现。

（3）神经系统并发症：神经系统极少被累及，出现临床症状者不超过1%，偶可作为本病首发和唯一症状。脑炎可急性发作，迅速进展，其中以小脑炎多见，亦可为全脑炎，预后大多良好，多不遗留后遗症。此外尚可发生脑膜炎、视神经炎、多发性神经炎、脊髓炎等。

（4）肝炎：80%～90%患者可出现自限性肝炎，表现为肝酶升高，但不发生慢性化及肝硬化，预后良好。

（5）肾炎：急性肾炎的发生率可高达13%，以蛋白尿和镜下血尿常见，亦可出现间质性肾炎，肾功能不全及肾衰竭罕见。

（6）其他：心脏很少累及，仅6%病例可出现心肌炎，表现为心电图ST段、T波异常。约30%患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染。3%～5%病例合并间质性肺炎。

（三）拟诊讨论策略

根据发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大等不同症候群，本病应注意与巨细胞病毒、甲型肝炎病毒感染，风疹、咽喉部感染等所致的单核细胞增多相鉴别。

1．单核细胞增多　其中以巨细胞病毒感染所致者较为常见，有学者认为在嗜异性抗体阴性的传染性单核细胞增多症中，几乎半数与巨细胞病毒感染有关。两者区别在于：EB病毒感染者以淋巴结炎、咽扁桃体炎常见，而巨细胞病毒感染者以肝脾大、气管炎和皮疹多见，发病高峰年龄前者＞4岁（66．3%），后者＜4岁（70%）。两者明确鉴别尚需依据血清学及病原学检查。

2．病毒性肝炎　尤其是甲型病毒性肝炎，也可引起发热、淋巴结肿大、异常淋巴细胞增多等，但异形淋巴细胞增多程度较轻，低于白细胞总数的10%，化验肝酶明显升高，血清肝炎病毒标记物检测可明确诊断。

3．风疹　偶可表现为发热、淋巴结病变及轻度淋巴结增多症，但其典型临床病程及皮疹特点可与传染性单核细胞增多症相鉴别。如仍不明确，可通过血清学试验对近期风疹感染作出诊断。

4．急性淋巴细胞性白血病　此病亦表现肝脾、淋巴结肿大，伴有发热，外周血白细胞及淋巴细胞增多，骨髓细胞学检查有确诊价值。

5．乙型溶血性链球菌性咽峡炎　表现为咽喉、颌下和颈前淋巴结肿大，但无脾大，血象白细胞升高，以中性粒细胞为主，咽拭子培养可发现乙型溶血性链球菌生长。

三、规范诊断

传染性单核细胞增多症诊断主要依据临床表现、特异血象、嗜异性凝集试验，对于嗜异性凝集试验阴性者可查EB病毒抗体及病毒DNA。临床表现虽以高热、咽峡炎、颈淋巴结肿大等较为常见，但并非必需。当出现局部流行时，流行病学资料有重要参考价值。

四、医嘱处理

（一）接诊检查

1．血象　为本病重要特征，病初白细胞总数正常或偏低，以后渐升至10×109／L，亦可高达（30～60）×109／L，分类单个核细胞可高达60%以上，其中异型淋巴细胞超过10%或其绝对计数超过1．0×109／L具有诊断价值。极个别患者粒细胞可缺乏或淋巴细胞减少，以病程第1个月内多见。此外，血小板计数可减少，可能与病毒直接损伤和（或）自身免疫反应有关。

2．嗜异性凝集试验　可检出患者早期血清中IgM型嗜异性抗体，阳性率可达80%～90%，效价高于1∶64有诊断意义。抗体持续时间平均2～5个月，较晚出现嗜异性抗体者常恢复较慢。10%～15%的临床病例嗜异性凝集试验阴性，大多属轻型，尤以儿童患者为多。

3．病毒抗体检测　EB病毒感染后，体内可产生膜壳抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等多种抗体。近年来应用免疫荧光法和酶免疫法可以检测EB病毒特异性抗体，有助于嗜异性抗体阴性EB病毒感染的诊断。

4．病毒DNA测定　DNA（Southern）印迹法可检测整合的EB病毒DNA；原位杂交可确定口咽上皮细胞中EB病毒的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中EB病毒DNA。

5．其他　几乎所有传染性单核细胞增多症患者均有肝功能异常，以肝酶升高最为常见，其中以AST、ALT和LDH升高为主，可达正常上限的2～3倍，但如果升高水平在上限10倍，需作进一步诊断。有报道近45%患者胆红素水平轻度升高，于病程第2周达峰值，3～4周后消退。

（二）规范处理

本病具有自限性，预后良好，一般患者不需特殊治疗，临床主要以对症支持为主。阿司匹林和对乙酰氨基酚可改善咽痛及发热；静脉注射丙种球蛋白400mg／（kg·d），连用5d，可改善症状、缩短病程，早期应用效果更佳；急性期特别是并发肝炎时应卧床休息，并按病毒性肝炎对症治疗。

抗生素对本病无效，仅在咽部、扁桃体继发链球菌感染时选用，一般以青霉素为宜，疗程7～10d。因应用氨苄西林或阿莫西林后，约95%患者可于给药后1周或停药后出现皮疹，考虑可能与本病的异常免疫反应有关，故不宜应用。有学者认为甲硝唑及克林霉素对本病的咽峡炎可能有助，提示合并厌氧菌感染的可能，但克林霉素亦可导致皮疹。

阿糖腺苷、阿昔洛韦及其衍生物在体外试验中有抗EB病毒作用，但仅用于伴口腔毛白斑病的艾滋病者以及有充分证据证明是慢性进行性EB病毒感染者。干扰素疗效不明。

具备下列指征可考虑应用肾上腺皮质激素：①咽部及喉头有严重病变或水肿者；②严重血小板减少，血小板减少性紫癜；③溶血性贫血；④中枢神经系统受累；⑤心肌炎或心包炎。

临床应随时警惕脾破裂发生的可能，及时确诊，迅速补充血容量，输血和进行脾切除，常可使病人获救。

（王亚东）