临床诊断学症状合集讲解视频

一、疾病概述

传染性非典型肺炎（infectious　atypical　pneumonia）是一类由新型冠状病毒感染引起，以发热、呼吸道症状为主要表现的新发急性呼吸道传染病。该病病情进展迅速，极易发展为急性呼吸窘迫综合征（acute　respiratory　distress　syndrome，ARDS），故世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severe　acute　respiratory　syndromes，SARS）。SARS的临床表现同肺炎，但具有明显传染性，在家庭和医院有显著聚集现象，主要通过近距离呼吸道飞沫和密切接触途径传播，气溶胶-空气传播也被认为是该病呈聚集性流行的重要原因之一，此外，部分患者粪便中亦可分离出SARS病原体，是否通过肠道传播还有待进一步证实。经研究发现，SARS的病原体实为一种新型冠状病毒（coron　avirus，CoV）的变异株，故也有学者将此类肺炎称之为“冠状病毒肺炎”，但尚有待进一步统一和规范。

二、病历书写要点

（一）流行病学特点

本病传染性极强，主要通过短距离飞沫传播，患者是主要传染源，人群普遍易感，主要流行于人口密集的大都市，且有明显的家庭和医院聚集发病现象，故患者密切接触者及医务人员属高危人群。

（二）临床特点

1．常见症状

（1）发热：常为首发和主要症状，一般38℃以上，持续1～2周，可伴有畏寒、乏力、肌肉关节酸痛、头痛。但需注意，少数患者并不以发热为首发症状，尤其是合并有基础疾病或近期有手术史患者。

（2）咳嗽咳痰：大多数患者出现咳嗽，以干咳为主，少痰，偶有血丝痰。少数患者可合并咽痛、胸闷，但常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。

呼吸困难：常于起病后6～12d出现，表现为逐渐加重的呼吸急促、胸闷气短，严重者可发生呼吸窘迫，甚至急性呼吸衰竭。

2．症状加重及缓解因素　劳累、营养不良、年老体弱者；合并心、肝、肾或呼吸系统严重基础疾病；或患有恶性肿瘤、糖尿病、脑血管病等其他严重疾病；近期外科大手术史者，病情常较重，预后欠佳。

3．体征　SARS患者肺部体征可较轻，仅双肺或者单侧闻及少许干、湿性啰音，部分病人出现局部呼吸音减低、叩诊浊音等肺实变体征。

4．并发症及肺外表现　除部分患者可出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状外，大多数SARS患者并无其他肺外表现。危重症患者、年老体弱或有严重基础疾病者由于机体免疫功能低下，容易继发呼吸衰竭和（或）全身其他脏器合并症，严重者甚至发生多系统器官功能衰竭（multi　system　and　organ failure，MSOF）。

（三）拟诊讨论策略

根据发热、咳嗽、呼吸困难等不同症候群与相应疾病进行鉴别。

1．发热　SARS发热属于急性感染性发热。单凭发热本身特点，并不能与其他病毒、细菌感染相鉴别，需结合呼吸系统其他伴随症状、体征，必要时借助影像学和（或）病原学检查才能明确诊断。

流感病毒性肺炎，常常突起高热、寒战，并迅速出现流涕、咽痛、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，肺部可有湿啰音，X线检查呈支气管肺炎表现；人禽流感肺炎，早期类似普通流感，主要为发热，常常稽留高热，热程1～7d，重症患者可迅速出现ARDS、肺出血、胸腔积液、肾衰竭等多种并发症；肺炎型传染性单核细胞增多症，发热同时伴随淋巴结肿大、胸痛，血象异型淋巴细胞增多；腮腺炎病毒性肺炎，仅少数患者可出现微热、咳痰或全身不适，血象常无特殊改变，X线检查肺野内散布点状、斑片状阴影，右下肺野为著，持续时间较长。

细菌性肺炎常以恶寒或寒战、高热起病，咳嗽、咳痰等呼吸道症状较重，血象白细胞增多（肺结核可例外），分类以中性粒细胞占优势，并可有明显的核左移或中毒颗粒；肺炎支原体肺炎，以夏季、青壮年多见，呈中等度弛张热型，常常以咽痛、阵发性干咳为其初发症状；肺炎衣原体感染，起病隐袭，儿童、老年人多见，早期表现为上呼吸道感染症状，伴发热、畏寒，严重者可合并脓痰、呼吸困难。

此外，尚有其他多种急慢性感染、非感染性疾病引起发热，部分可累及呼吸系统而出现咳嗽、咳痰等症状。但多合并自身病症典型特点，如皮疹、肝脾大、关节痛等以及相应组织器官受损表现。

2．咳嗽　咳嗽是呼吸系统疾病常见症状之一，炎症、淤血、理化及过敏等因素刺激呼吸道、肺、胸膜等脏器均可引起咳嗽，临床需根据咳嗽发生的时间、程度及伴随症状仔细鉴别。

（1）感染性咳嗽：急性气管-支气管炎初期多为干咳或少量黏液痰，随后咳嗽加剧，痰量增多，痰液亦可转为黏液脓性或脓性，多持续2～3周。慢性支气管炎急性发作咳嗽可突然加剧，同时伴有脓性或黏液脓性痰，以夜间或清晨醒后尤甚，既往常常有反复发作病史；此外，其他呼吸系统疾病，如：急性上呼吸道感染、鼻窦炎、咽喉炎、胸膜炎等，也可出现刺激性干咳，应详细询问病史及查体，以明确诊断。

（2）过敏性咳嗽：以干咳为主，常无咳痰、气喘。发作与季节、居住环境有关，春季、城市人群多发，既往可有反复发作病史。除部分患者血常规检查可见嗜酸性粒细胞增多，血常规及X线检查一般无异常。

3．呼吸困难　临床引起呼吸困难的病因很多，不仅见于呼吸系统疾病引起的肺源性呼吸困难，还包括心源性、中毒性、血源性以及神经精神性呼吸困难等。

（1）肺源性呼吸困难：感染、变态反应、理化因素及肺血管、胸膜、纵隔等病变均可引起呼吸困难。感染性疾病常以发热、咳嗽、咳痰起病，严重者出现喘憋、呼吸困难，结合临床症状、体征及影像学检查多可明确诊断，必要时需进行病原学检查；变态反应性疾病如支气管哮喘急性发作时患者喘息、胸闷、呼吸困难，伴有双肺哮鸣音，可反复发作，但多数病人可自行缓解或经支气管扩张药物治疗后缓解；气胸、大量胸腔积液也可出现呼吸困难，并可进行性加重，甚至出现发绀、休克，体检及X线检查有特征性改变，容易诊断。

（2）心源性呼吸困难是心功能不全的重要症状之一，多由于肺淤血、水肿所致，主要表现为迅速发生的胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀和咳粉红色泡沫痰，两肺听诊可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，因患者常伴有典型心功能不全表现，如下肢水肿、心源性休克等，临床并不难鉴别。

三、规范诊断

（一）诊断术语

早在1938年就有人报道，一组肺炎患者经大量细菌学研究均未证实有特异性病原菌，临床表现也不典型，因而首次提出了非典型肺炎（atypical pneumonia，AP）的概念，泛指细菌以外病原体所致肺炎，以区别于典型肺炎（typical　pneumonia，TP），即主要由肺炎链球菌等细菌感染引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。2003年1月起，我国部分地区发生非典型肺炎疫情，由于当时病因未明，特称之为传染性非典型肺炎。由于该病病情进展迅速，极易发展为ARDS，后由WHO将此类疾病统一更名为严重急性呼吸综合征，即SARS。

1．呼吸衰竭（respiratory　failure）　简称呼衰，是指由于肺内、外各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，在呼吸空气（海平面大气压、静息状态下）时，产生严重缺氧（或）伴高碳酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

2．ARDS　是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征。表现为严重呼吸困难，呼吸窘迫；是全身炎症反应综合征（systemic　inflammatory　response　syndrome，SIRS），代偿性抗炎反应综合征（compensatory　anti-inflammatory　response　syndrome，CARS）在肺部的表现，其病理基础是急性肺损伤（acute　lung　injury，ALI），常引发或合并多脏器功能障碍综合征（multiple　organ　dysfunction　syndrome，MODS）甚至多脏器功能衰竭（multiple　organ　failure，MOF），是临床常见的急危病症。

（二）诊断标准

1．诊断原则　结合流行病学史、症状体征、实验室以及影像学检查，并除外其他病原体肺炎，即可作出诊断。临床症状和影像学异常是诊断的基本条件；流行病学资料是诊断的重要支持依据；病情进展特点、尤其是影像学动态变化对于明确诊断具有重要意义。

2．诊断标准　2003年10月10日卫生部下发了由中华医学会和中华中医药学会接受卫生部与国家中医药管理局委托编写的《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》，推荐的SARS最新诊断标准如下。

（1）临床诊断：对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。

在临床诊断基础上，若分泌物SARS-CoV　RNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。

（2）疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。

（3）医学隔离观察病例：对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。

重症SARS的诊断标准：具备以下三项之中任何一项，均可诊断为重症SARS。

（1）呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30／min，且伴有下列情况之一：①胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1／3以上；②病情进展，48h内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1／4以上。

（2）出现明显的低氧血症。

（3）出现休克或MODS。

四、医嘱处理

（一）接诊检查

1．血象　外周血白细胞总数正常或降低；常有淋巴细胞减少（计数＜0．9×109／L对诊断提示意义较大），且在病程中常常持续下降，程度似与病情轻重相关；除部分患者血小板计数可减少外，多数正常。

SARS发病早期即可出现CD4＋、CD8＋T淋巴细胞计数降低，两者比值正常或降低，故T淋巴细胞亚群检查有助于SARS早期诊断。

2．血生化检查　多数患者肝功能异常，表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）轻度升高，部分患者可出现血浆白蛋白降低；约1／3患者肌酸激酶（CK）升高，但仅约10．8%的患者CK-MB升高；电解质检查可出现低钙、低钾、低镁、低磷等异常。

重症患者血气分析可出现低氧血症和呼吸性碱中毒，甚至出现Ⅰ型呼吸衰竭。

3．影像学检查　SARS患者影像学改变特点可与症状、体征不相符，并可迅速从初期的小片状阴影发展为大片状，由单发病变进展为多发或弥漫性改变，或由一侧发展到双侧。

X线胸片初期多表现为周围性或近胸膜处程度不等的片状、斑片状毛玻璃样阴影，以后可累及较大范围，或呈肺实变影。病变常先累及下肺野，呈多发和（或）双侧改变，并迅速融合成大片阴影，甚至白肺。

CT尤其是高分辨率CT对SARS早期诊断有重要意义，可在X线胸片显示正常或异常征象不明显时，呈现一叶或多叶的局灶性、边缘模糊的毛玻璃影或实变影。随病情进展，可出现闭塞性细支气管炎、机化性肺炎样改变，但很少出现胸腔积液、空洞及淋巴结肿大。

4．SARS特异性抗体检测　SARS-CoV可刺激机体产生IgM和IgG抗体，但由于抗体出现较晚，不能用于早期诊断，而仅作为回顾性诊断指标。对于其中任何一种进展期或恢复期血清抗体阳转或4倍以上升高，即可诊断SARS-CoV近期感染，如1个月后仍未检测出IgG抗体，在排除试剂盒因素情况下，可基本除外SARS诊断。

5．病原学检查　有条件的单位可进行病毒分离和病毒核酸测定，WHO对SARS患者标本收集、病毒分离、PCR引物、操作规程及结果解释均作出明确规定。

（二）规范处理

1．一般处理及对症支持治疗　首先应按呼吸道传染病进行隔离和护理，疑似病例与临床诊断病例分开收治。密切监测病情变化，包括症状、体温、呼吸频率、血氧饱和度或动脉血气分析、血象、X线胸片，以及心、肝、肾功能等。由于缺乏特异性治疗手段，主要以对症、支持为主，包括：卧床休息，避免劳累，提供足够的维生素和热量；体温超过38．5℃或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药物，因儿童应用阿司匹林可引起Reye综合征，故应禁用；高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温；咳嗽、咳痰剧烈者，给予镇咳、祛痰；腹泻患者注意补液及纠正水电解质失衡；及早发现心、肝、肾功能损害，并作出相应处理。

2．心理治疗　SARS是一种新型传染病，多数患者对此疾病认识不足，容易产生焦虑和恐惧心理，应加强关心和解释，引导患者保持良好心态和乐观情绪，加深对本病自限性和可愈性认识，树立战胜疾病的信心。对于疑似病例，应合理安排住院条件，通过良好的院内隔离措施解除其对院内交叉感染的顾虑。

3．氧疗　对于明显气促、低氧血症者，尽早给予持续鼻导管或面罩吸氧，吸氧浓度一般为1～3L／min，当超过5L／min时，患者常不能耐受。对于重症患者，可行气管插管或切开，有利于清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。必要时可呼吸机给氧。

4．糖皮质激素的应用　一般认为，SARS患者应用激素的指征为下列三种情况之一：①有严重中毒症状，对症治疗3d高热持续不退者；②48h内肺部阴影进展超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1／4以上；③有急性肺损伤或出现ARDS。首选甲泼尼龙，剂量为80～320mg／d，对危重症患者可适当加量，待临床症状改善或X线胸片阴影有所吸收后，逐渐减量停用。应用激素过程中，尤其是大剂量、长期应用时，需警惕血糖升高、消化道溃疡以及继发细菌和（或）真菌感染、结核病灶扩散等可能，应密切观察、及时处理。儿童患者慎用糖皮质激素。

5．抗生素的使用　本病病原体为病毒，抗生素对其并无作用，临床应用抗生素的目的仅为对疑似患者的试验治疗或用于控制继发细菌感染。针对社区获得性肺炎可选用喹诺酮或β-内酰胺类联合大环内酯类药物；对于继发感染最好根据细菌培养＋药敏结果有针对性地选择适当抗菌药物；合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染首选去甲万古霉素；合并真菌感染应加用抗真菌药物。

6．抗病毒药物　目前尚无特效的抗SARS-CoV药物，早期有学者推荐应用利巴韦林（ribavirin）联合糖皮质激素可减少严重并发症发生，降低病死率，但回顾性分析表明，利巴韦林并没有明显疗效。针对冠状病毒在人体内的细胞受体氨肽酶N，有学者提出可试用其选择性阻断药乌苯美司（ubenimex），但其临床应用价值尚有待观察。

7．免疫增强药　恢复期患者血清疗法有助于控制病情、缩短病程，但其疗效和风险尚需进一步临床验证。除丙种球蛋白对继发感染有一定功效外，胸腺肽和干扰素并不推荐常规应用。儿童患者不宜应用胸腺肽。

8．中医中药治疗　对改善临床症状较明显。本病属于中医瘟疫、热病范畴，治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正、防传变。

9．重症SARS的处理　强调给予机械通气，加强对症、支持治疗和良好护理，防止继发感染等并发症的发生。有条件医院，尽可能收入重症监护病房。

（1）机械通气首选无创正压通气（non-invasive　positive　press　ventilation，NIPPV）模式，通常使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为0．4～1．0kPa（4～10cmH2O），或压力支持通气＋呼气末正压（PSV＋PEEP），PSV水平一般为1．0～2．0kPa（10～20cmH2O），PEEP水平一般为0．4～1．0kPa，调节吸氧流量和氧浓度，维持血氧饱和度＞93%。

（2）若病人不能耐受NIPPV或NIPPV治疗后，氧饱和度改善不满意者，应及时进行气管插管或气管切开有创正压机械通气治疗。

（3）对出现ARDS病例，应直接应用IPPV通气模式治疗；出现休克或MODS，应予相应支持治疗。

（王亚东）