高热抽搐呼吸衰竭是什么病的特征

一、疾病概述

流行性乙型脑炎（epidemic　encephalitis　B）简称乙脑，因最先在日本发现，故国际上称为日本脑炎（Japanese　encephalitis），是由蚊虫传播乙型脑炎病毒而引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。主要分布在亚洲地区，多在夏、秋季流行。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常发生中枢性呼吸衰竭，病死率高达20%～50%，可有神经系统后遗症。

二、病历书写要点

（一）流行病学特点

注意患者年龄、发病季节、是否去过流脑疫区或在流脑疫区居住、居住环境蚊虫孳生及蚊虫叮咬情况、既往传染病史、周围人群发病史等。

（二）临床特点

1．常见症状

（1）高热：起病急，体温在1～2d内达到39～40℃，伴头痛、恶心、呕吐，多有嗜睡和精神倦怠。可有颈项强直和抽搐。体温继续上升，达40℃以上，一般可持续7～10d，重者可达3周。体温的高低与病情的轻重呈正相关。

（2）意识障碍：可表现出程度不等的嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清最早可见于病程第1～2天，但多见于第3～8天，通常持续1周左右，重者可长达4周以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重性和预后有关，昏迷越早、越深、时间越长，病情越重。

（3）惊厥或抽搐：40%～60%病人可发生惊厥或抽搐。可由高热、脑实质炎症及脑水肿所致。多于病程第2～5天出现，先有面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致发绀，甚至呼吸暂停。

（4）呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重症患者，是本病的主要死亡原因。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。乙脑患者有时也可出现外周性呼吸衰竭，多由脊髓病变而导致呼吸肌麻痹，表现为呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。

2．症状缓解及加重因素　近年来，儿童及青少年广泛接种乙脑疫苗，成人及老年人发病有所增加，且病死率高。

3．体征

（1）脑膜刺激征：发生率为40%～60%，表现为颈项强直、凯尔尼格征（克尼格征）和布氏征阳性，婴幼儿则常表现为前囟隆起而脑膜刺激征缺如。

（2）颅内压增高：主要表现为剧烈头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢。重症者可发生脑疝，表现为昏迷加重或烦躁不安，面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热，瞳孔不等大或忽大忽小，对光反应迟钝。小儿可有前囟膨隆，视盘水肿。

（3）其他神经系统症状和体征：乙脑的神经系统表现多在病程10d内出现，第2周后就较少出现新的神经症状和体征。常有浅反射消失或减弱，膝、跟腱反射等深反射先亢进后消失，锥体束征阳性。昏迷时，除浅反射消失外，可有肢体强直性瘫痪、偏瘫或全瘫，伴肌张力增高，还可伴膀胱和直肠麻痹（大、小便失禁或尿潴留）。此外，根据病变部位不同，可有脑神经损伤或自主神经功能紊乱的表现。

高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状，三者相互影响，尤以呼吸衰竭常为致死主要原因。循环衰竭少见。

4．并发症　并发率为10%。以支气管肺炎最常见，在咳嗽及吞咽反射减弱、消失及昏迷患者容易发生，多因呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸机后引起。次为肺不张、败血症、口腔感染、尿路感染和褥疮等。重症患者要警惕应激性溃疡致上消化道大出血。

（三）拟诊讨论策略

根据高热、头痛、呕吐、颈项强直、惊厥、意识障碍、呼吸衰竭等应与相应疾病做鉴别诊断。

1．中毒性菌痢　流行季节与乙脑相同，常有不洁饮食史。起病较乙脑更急，常在发病24h内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。做肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便，可见白细胞或脓细胞。大便培养多有痢疾杆菌。

2．结核性脑膜炎　无季节性。常有结核病史。起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高较明显，其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌。X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶。

3．化脓性脑膜炎　可由多种化脓性细菌引起，中枢神经系统表现与乙脑相似，但以脑膜炎表现为主。脑膜炎奈瑟球菌所致者，多发生在冬春季，皮肤黏膜常出现瘀点，昏迷多在发病1～2d内出现。其他化脓菌所致者多可找到原发病灶。脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，取涂片染色或培养可发现细菌。抗感染治疗有效。

4．其他病毒性脑炎　如单纯疱疹病毒性脑炎、无腮肿型腮腺炎脑膜脑炎，临床表现与乙脑相似，鉴别困难，须依据脑CT、脑电图并与临床资料如起病缓急、季节、周围人群发病情况等比较才能鉴别，确诊依据血清免疫学检查和病毒分离。

三、规范诊断

（一）诊断术语

1．轻型　发热38～39℃，神志清楚，无抽搐，脑膜刺激征不明显。病程5～7d。

2．中型　发热39～40℃，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较明显。病程7～10d，多无后遗症症状。

3．重型　发热40℃以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数病人留有后遗症。

4．极重型（暴发型）　起病急骤，体温于1～2d内升至40℃以上，常抽搐不止，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常有严重后遗症。

（二）诊断标准

1．诊断原则　流行性乙型脑炎的诊断应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室检查三方面资料进行综合分析，做好鉴别诊断。

2．诊断标准

（1）流行病学资料：有明显的季节性（夏、秋季），10岁以下儿童多见。

（2）主要症状和体征：包括起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等，重者有呼吸衰竭。

（3）实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合浆液性脑膜炎改变。结合血清特异性IgM阳性即可作出早期诊断，也可根据血凝抑制试验或补体结合试验做回顾性诊断。

四、医嘱处理

（一）接诊检查

1．血常规　白细胞总数常在（10～20）×109／L，早期中性粒细胞在80%以上，随后以淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。

2．脑脊液　压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在（50～500）×106／L，个别可高达1　000×106／L以上，分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高，蛋白质轻度升高。少数病例于病初脑脊液检查正常。

3．血清学检查

（1）特异性IgM抗体测定：可采用IgM抗体捕获酶联免疫吸附测定、间接免疫荧光法、2-巯基乙醇（2-ME）耐性试验。特异性IgM抗体一般在病后3～4d即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，2周达高峰，可作早期诊断。轻、中型乙脑病人检出率高（95．4%），重型和极重型病人中检出率较低。

（2）其他抗体的检测：补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验均能检测到相应的特异性抗体，主要用于乙脑的流行病学调查。

4．病毒分离　病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。

（二）规范处理

1．治疗原则　目前尚无特效的抗病毒药物，主要是采取中西医结合的综合治疗措施，积极对症治疗和护理。重点处理好“高热、抽搐和呼吸衰竭”三关。

2．治疗方法

（1）一般治疗：病人应住院隔离，病室应有防蚊和降温设备，控制室温在30℃以下。昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、侧卧、拍背、吸痰以防止继发肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。昏迷抽搐病人应设床挡以防坠床，并防止舌头咬伤。注意水及电解质平衡。重症患者应输液，成人每日1　500～2　000ml，小儿50～80ml／kg，并酌情补充钾盐，纠正酸中毒，但输液量不宜过多，以防止脑水肿。昏迷者可予鼻饲。

（2）对症治疗：高热、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命的三种主要症状，且可互为因果，形成恶性循环。必须及时给予处理。

①高热：采用物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温，使肛温控制在38℃左右，包括冰敷额、枕部和体表大血管部位（腋下、颈部及腹股沟等），酒精擦浴，冷盐水灌肠等。幼儿或年老体弱者可用50%安乃近滴鼻，防止过量退热药物致大量出汗而引起虚脱。高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0．5～1mg／kg肌内注射，或用乙酰丙嗪（乙酰普马嗪）代替氯丙嗪，剂量为每次0．3～0．5mg／kg，每4～6h1次，配合物理降温。疗程3～5d，用药过程需注意呼吸道通畅。

②惊厥或抽搐：处理包括去除病因及镇静止痛。如脑水肿所致者以脱水为主，可用20%甘露醇静脉滴注或推注（20～30min），每次1～2g／kg，根据病情每4～6h重复应用，同时可合用肾上腺皮质激素、呋塞米（速尿）、50%高渗葡萄糖注射。如因呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。如因高热所致者则以降温为主。若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静药。首选地西泮（安定），成人每次10～20mg，小儿每次0．1～0．3mg／kg（每次不超过10mg），肌内注射或缓慢静脉注射。或水合氯醛鼻饲或灌肠，成人每次1～2g，小儿每次60～80mg／kg（每次不超过1g），亦可用亚冬眠疗法。肌内注射巴比妥钠可用于预防抽搐，成人每次0．1～0．2g，小儿每次5～8mg／kg。

③呼吸衰竭：为本病的主要死亡原因，应依引起呼吸衰竭的原因给予相应的治疗。a．保持呼吸道通畅：呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰和加强翻身拍背引流，若痰液黏稠可雾化吸入α-糜蛋白酶5mg（小儿0．1mg／kg），伴支气管痉挛可用异丙肾上腺素0．25%～0．5%雾化吸入。并适当用抗菌药物防治细菌感染。b．减轻脑水肿：由脑水肿所致者用脱水药治疗，吸氧。c．中枢性呼吸衰竭有呼吸表浅、节律不整或发绀时，可用呼吸兴奋药，如首选洛贝林（山梗菜碱），成人每次3～6mg，小儿每次0．15～0．2mg／kg，静脉注射或静脉滴注，亦可用尼可刹米、山梗菜碱、二甲弗林等，可交替使用。d．若明显缺氧时，可经鼻导管使用高频呼吸器治疗（送氧压力0．4～0．8kg／cm2，频率80～120／min）。为保持呼吸道通畅必要时可气管插管或气管切开，使用人工呼吸机。e．改善微循环，减轻脑水肿，可用血管扩张药如东莨菪碱，成人每次0．3～0．5mg，小儿每次0．02～0．03mg／kg，稀释于葡萄糖液静脉注射或静脉滴注，15～30min重复使用，时间1～5d。此外尚可用酚妥拉明、山莨菪碱等。

（3）恢复期及后遗症处理：要注意进行功能训练（包括吞咽、语言和肢体功能锻炼），可用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。

（甄　真）