一、疾病概述
流行性腮腺炎（epidemic parotitis，mumps）简称腮腺炎或流腮，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，近年来成年患者有所增加。本病由腮腺炎病毒（paramyxoviru sparotitis）引起。以唾液腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病症，病毒可侵犯各种腺组织（如睾丸、卵巢、胰腺、小肠浆液造酶腺、胸腺、甲状腺等）或神经系统及肝、肾、心、关节等几乎所有的器官。因此常可引起脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎、乳腺炎、卵巢炎等症状。于病程早期，可自唾液、血液、脑脊液、尿或甲状腺等分离出腮腺炎病毒。本病毒很少变异，各毒株间的抗原性均甚接近。
二、病历书写要点
（一）流行病学特点
注意患者年龄、职业、发病季节、周围人群发病史、既往病史、预防接种史及生活环境和生活习惯等。
本病为世界各地常见的传染病。全年均可发病，以春、冬季最多。呈流行或散发、在儿童集体机构、部队以及卫生条件不良的拥挤人群中易造成暴发流行。传染源为早期患者和隐性感染病例，病毒存在于患者唾液中的时间较长，自腮腺肿大前6d至肿后9d均可检出，因此2周内有高度传染性。本病通过飞沫经呼吸道感染。人群对本病有普遍易感性，约90%病例发生于1～15岁，尤其5～9岁的儿童。成人患者中男性较多，近年来成年病例有增多趋势。病后可有持久免疫力，再发病者极少见。
（二）临床特点
1．常见症状和体征
（1）发热：起病大多较急，常伴有寒战、头痛、咽痛、食欲不佳、恶心、呕吐、全身疼痛等，数小时至1～2d后，腮腺即显著肿大。发热自38～40℃，症状轻重也很不一致，成人患者一般较严重。
（2）腮腺肿胀：最具特征性，多于发热数小时至1～2d后出现，一侧先肿胀，但也有两侧同时肿胀者；一般以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如倒梨形而具坚韧感，边缘不清。当腺体肿大明显时出现胀痛及感觉过敏，张口咀嚼及进酸性饮食时更甚。局部皮肤紧张发亮，表面灼热，但多不红，有轻触痛。腮腺四周的蜂窝组织可呈水肿，可上达颞部及颧骨弓，下至颌部及颈部，胸锁乳突肌处也可被波及（偶尔水肿可出现于胸骨前），因而面貌变形。通常一侧腮腺肿胀后1～4d（偶尔1周后）累及对侧，双侧肿胀者约占75%。腮腺肿胀大多于1～3d到达高峰，持续4～5d逐渐消退而恢复正常。
腮腺管口（位于上颌第二磨牙旁的颊黏膜上）在早期常有红肿。唾液分泌初见增加，继因潴留而减少，但口干症状一般不显著。
2．加重缓解因素 患者应避免进食酸性饮料，潜伏期患者接种减毒腮腺炎活疫苗可以减轻发病时症状。
3．并发症及腮腺外表现
（1）颌下腺或舌下腺肿胀：可于腮腺肿胀同时被波及，也有仅见颌下腺或舌下腺肿胀者。颌下腺肿大时颈部明显肿胀，颌下可扪及柔韧而具轻触痛的椭圆形腺体。舌下腺也可同时被累及，舌下腺肿大时可见舌及颈部肿胀，并出现吞咽困难。
（2）神经系统症状：在腮腺肿大前6d或肿后2周内（多在肿后1周内）出现脑膜脑炎症状，如头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，表现为无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎，常以脑膜受累为主，多见于儿童患者，男孩多于女孩。腮腺炎时脑炎的发病率为0．3%～8．2%。脑电图可有改变但不似其他病毒性脑炎明显，25%～50%可无腮腺肿大。偶有腮腺炎后1～3周出现多发性神经炎，脊髓灰质炎，预后多良好。肿大的腮腺可能压迫面神经引起暂时性面神经麻痹。有时出现平衡失调、三叉神经炎、偏瘫、截瘫、上升性麻痹等。偶有腮腺炎后因导水管狭窄而并发脑积水者。也可使听神经受累，表现为耳聋，但发病率不高（约1／15 000），但可成为永久性和完全性耳聋，75%为单侧性。
（3）生殖系统症状：腮腺炎病毒容易侵犯成熟的生殖腺体，故多见于青春期后期以后的患者，小儿少见。睾丸炎发病率占男性成人患者的14%～35%，一般13～14岁以后发病率明显增高。常发生在腮腺肿大1周左右开始消退时，突发高热、寒战、睾丸胀痛，伴剧烈触痛，症状轻重不一，一般10d左右消退。阴囊皮肤水肿显著，鞘膜腔内可有黄色积液。病变大多侵犯一侧，1／3～1／2的病例发生不同程度的睾丸萎缩，由于病变常为单侧，即使双侧也仅部分生精小管受累，故很少引致不育症。附睾炎常合并发生。卵巢炎占成人女性患者的5%～7%。症状较轻，不影响受孕，偶可引起提前闭经。卵巢炎症状有下腰部酸痛，下腹部轻按痛，月经周期失调，严重者可扪及肿大的卵巢伴压痛。
（4）胰腺炎：约见于5%成人患者，儿童中少见。常发生于腮腺肿胀后3～4d至1周，以中上腹剧痛和触痛为主要症状。伴呕吐、发热、腹胀、腹泻或便秘等，有时可扪及肿大的胰腺。胰腺炎症状多在1周内消失。血中淀粉酶不宜作诊断依据，脂肪酶通常在发病后72h升高，故早期诊断价值不大。血清脂肪酶值超过1．5U／ml（正常为0．2～0．7U／ml），提示最近发生过胰腺炎。近年来随着儿童患者病情越来越重，胰腺炎的并发症也随之增高。仅次于脑膜脑炎，占第2位。
（5）肾炎：早期病例尿中绝大多数可分离出腮腺炎病毒，故认为该病毒可直接损害肾脏，轻者尿中有少量蛋白，重者尿常规及临床表现与肾炎相仿，个别严重病例可发生急性肾衰竭而死亡。但大多数预后良好。
（6）心肌炎：4%～5%患者并发心肌炎。多见于病程第5～10天，可于腮腺肿大同时或恢复期发生。表现为面色苍白，心率增快或减慢，心音低钝，心律不齐，暂时性心脏扩大，收缩期杂音。心电图可见窦性停搏，房室传导阻滞，ST段压低，T波低平或倒置，早搏等。严重者可致死。大多数仅有心电图改变（3%～15%）而无明显临床症状，偶有心包炎。
（7）其他：乳腺炎（15岁以上女性患者31%并发此症）、骨髓炎、肝炎、肺炎、前列腺炎、前庭大腺炎、甲状腺炎、胸腺炎、血小板减少、荨麻疹、急性滤泡性结膜炎等均少见。关节炎发病率约为0．44%，主要累及肘、膝等大关节，可持续2d至3个月，能完全恢复。多发生于腮腺肿后1～2周内，也有无腮腺肿者。
（三）拟诊讨论策略
临床遇到发热伴有腮腺肿大的患者，应根据流行病学特点、症状及体征与下列疾病进行鉴别诊断并进行必要的辅助检查。
1．化脓性腮腺炎 常为一侧性，局部红肿压痛明显，晚期有波动感，挤压时有脓液自腮腺管流出，血象中白细胞总数和中性粒细胞明显增高。
2．颈部及耳前淋巴结炎 肿大不以耳垂为中心，局限于颈部或耳前区，为核状体，较坚硬，边缘清楚，压痛明显，表浅者活动。可发现与颈部或耳前区淋巴结相关的组织有炎症，如咽峡炎、耳部疮疖等，白细胞总数及中性粒细胞增高。
3．症状性腮腺肿大 在糖尿病、营养不良、慢性肝病中，或应用某些药物如碘化物、保泰松，异丙肾上腺素等可引致腮腺肿大，为对称性，无肿痛感，触之较软，组织检查主要为脂肪变性。
4．其他病毒所引起的腮腺炎 已知1、3型副流感病毒、甲型流感病毒、A型柯萨奇病毒，单纯疱疹病毒，淋巴脉络膜丛脑膜炎病毒、巨细胞病毒均可引起腮腺肿大和中枢神经系统症状，需作病原学诊断。
5．其他原因所致的腮腺肿大 过敏性腮腺炎、腮腺导管阻塞，均有反复发作史，且肿大突然，消肿迅速。单纯性腮腺肿大多见于青春期男性，系因功能性分泌增多，代偿性腮腺肿大，无其他症状。
6．其他病毒所致的脑膜脑炎 腮腺炎脑膜脑炎可发生在腮腺肿大之前（有的始终无腮腺肿大），难与其他病毒所致者相鉴别，可借助于上述血清学检查、病毒分离以及流行病学调查来确诊。
三、规范诊断
1．诊断原则 诊断应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室检查三方面资料进行综合分析，做好鉴别诊断。
2．诊断标准
（1）流行病学资料：结合当地流行情况和发病前2～3周有接触史以及有无流行性腮腺炎病史及疫苗接种史。
（2）临床表现：潜伏期8～30d，平均18d。起病多较急，有发热、头痛、咽痛、无力、食欲缺乏、恶心、呕吐和全身肌肉酸痛等前驱症状；数小时至1～2d后出现颧骨弓或耳部疼痛，然后出现腮腺肿大，体温上升可达40℃。腮腺最常受累，通常一侧腮腺肿大后2～4d又累及对侧。肿大的腮腺为以耳垂为中心，向前、向后、向下发展，腮腺肿大的特点是：局部肿胀而不发红，皮温增高但不化脓，疼痛明显。当进食酸性食物时会使疼痛加剧。腮腺肿大2～3d达高峰，持续4～5d后逐渐消退。部分患者舌下腺或颌下腺可以同时受累。部分患者可并发脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。
（3）实验室检查：外周血白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。90%患者的血清淀粉酶有轻至中度增高，尿中淀粉酶也增高，有助诊断。血凝抑制试验、中和抗体试验、补体结合试验对可疑病例有辅助诊断价值。早期病例唾液、尿、血、脑脊液以及脑、甲状腺等其他组织中可分离出腮腺炎病毒。
四、医嘱处理
（一）接诊检查
1．周围血象 白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高，偶有类白血病反应。
2．血清和尿淀粉酶测定 90%患者的血清淀粉酶有轻至中度增高，尿中淀粉酶也增高有助诊断。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比，但其增高也可能与胰腺和小肠浆液造酶腺病变有关。
3．血清学检查
（1）血凝抑制试验：受病毒感染的鸡胚，其羊水及尿囊液可使鸡的红细胞凝集，腮腺炎患者的恢复期血清有强大抑制凝集作用，而早期血清的抑制作用则较弱，如两次测定效价相差4倍以上，即属阳性。
（2）中和抗体试验：低滴度如1∶2即提示现症感染。
（3）补体结合试验：对可疑病例有辅助诊断价值，双份血清（病程早期及第2～3周）效价有4倍以上的增高，或一次血清效价达1∶64者有诊断意义。如条件许可，宜同时测定S抗体和V抗体。S抗体增高表明新近感染，V抗体增高而S抗体不增高时仅表示以往曾受过感染。
4．病毒分离 早期病例，唾液、尿、血、脑脊液以及脑、甲状腺等其他组织中可分离出腮腺炎病毒。手续较繁，目前无条件普遍开展。
5．尿 肾脏受累时尿中可出现蛋白尿，红白细胞等，甚至类似肾炎的尿改变。
（二）规范处理
1．治疗原则 目前尚无特效的抗病毒药物，主要采取中西医结合的综合治疗措施，积极对症治疗和护理。
2．治疗方法 隔离患者使之卧床休息直至腮腺肿胀完全消退。注意口腔清洁，饮食以流质、软食为宜，避免酸性食物，保证液体摄入量。氦氖激光局部照射治疗流行性腮腺炎对止痛、消肿有一定的效果。
中医中药治疗：采用内外兼治。内服以普济消毒饮方为主随证加减。局部外涂可用紫金锭或青黛散醋调外涂，一日数次，也可用金黄散、芙蓉叶各30g研末，菊花9g浸汁加蜜糖适量拌和，每日2次外涂，或用蒲公英、鸭跖草、水仙花根、马齿苋等捣烂外敷，可减轻局部胀痛。
于疾病早期可应用干扰素100万～300万U／d，肌内注射，疗程5～7d，或利巴韦林10～15mg／（kg·d）静脉滴注，疗程5～7d。可减轻症状，缩短病程。一般抗生素和磺胺药物无效。
脑膜炎或脑膜脑炎按病毒性脑膜炎处理。脑炎症状明显时按乙型脑炎处理。必要时可给予肾上腺皮质激素3～7d的短程治疗。
睾丸炎患者可用丁字带托住肿大的睾丸以减轻疼痛，局部间歇进行冷敷。可早期使用皮质激素，以减轻局部损害，疼痛剧烈时可使用镇痛药。男性成人患者在本病早期应用己烯雌酚（乙菧酚），每日3次，每次1mg口服，可能有预防睾丸炎发生的功效。
（甄 真）
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