登革热出血自愈要多少天

一、疾病概述

登革热（dengue　fever）和登革出血热（dengue　Hemorrhagic　fever）是由登革病毒（dengue　virus）经伊蚊叮咬传播引起的急性虫媒传染病。前者临床主要表现为高热、头痛、肌肉和骨关节剧烈酸痛，皮疹、淋巴结肿大，白细胞减少等，病死率低；后者以高热、休克、出血、皮疹、血液浓缩、血小板减少等为主要特征，病死率高，是东南亚地区儿童住院和死亡的主要原因之一。本病传染源为病人和隐性感染者，病人从发病前1d至发病后3d内传染性最强。少数病人在热退后第3天还可从血液中分离到病毒，表明仍有传染性。传播登革病毒的主要蚊种，包括埃及伊蚊和白纹伊蚊。主要在东南亚和我国南方沿海地区，如海南、广东、广西、台湾等省。人类普遍易感。在新流行区各年龄组均易感，但以青壮年发病者居多，年龄在20～40岁，临床上以登革热为主要表现。而在地方性流行区发病者中，以儿童为多见，并且以登革出血热为主要表现。机体一次得病后对同一亚型的免疫力可持续多年，但仍可感染另一亚型。感染两种亚型后可获持久的免疫力。本病呈世界性分布，尤其在热带和亚热带地区。本病流行有一定的季节性，一般在每年的5～11月份，高峰在7～9月份。本病的主要病变为全身血管损害引起的血管扩张、充血，导致出血和血浆外渗。

二、病历书写要点

（一）流行病学特点

注意患者年龄、职业、发病季节、周围人群发病史、是否去过疫区或在疫区居住、居住环境蚊虫孳生及蚊虫叮咬情况、既往传染病史等。

（二）临床特点

1．常见症状和体征

（1）典型登革热的症状和体征

①发热：几乎所有患者均起病突然，以高热为主，体温迅速达39℃以上，一般持续2～7d，然后突然降至正常，热型多不规则，其次可有弛张热、稽留热，部分病例于病程的第3～5天体温降至正常，1d后又再升高，呈双峰热型或马鞍热型。70%患者热前有畏寒。

②疼痛：100%患者有头痛，若剧烈头痛应注意可能存在脑水肿、脑出血或脑炎。52%～88%患者出现背痛和全身肌肉关节疼痛（故曾有“断骨热”之称）。少数患者可有眼眶痛，眼球后痛（眼球转动时尤甚）等。

③消化道症状：部分患者可有感觉过敏、恶心、呕吐、腹痛、胃纳不佳、腹泻和便秘等消化道症状。

④出血：于发病后5～8d，25%～50%病例可出现不同部位、不同程度的出血。如鼻出血、皮肤瘀点、胃肠道出血、咯血、血尿、阴道出血等。

⑤充血性改变：表现为颜面和眼结膜显著充血，颈及上胸皮肤潮红。发热期可出现相对缓脉，严重者疲乏无力，呈衰竭状态。儿童起病缓慢，热度也较低。

⑥皮疹：于发病后2～5d出现，初见于掌心、脚底或躯干及腹部，渐次延及颈和四肢，部分病人亦见于面部。可为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、红斑疹，压之退色，稍有瘙痒，偶诉奇痒。也有在发热最后1d或在热退后，于足、腿后、踝部、手腕背面、腋窝等处出现细小瘀斑，1～3d内消退，短暂遗留棕色斑。皮疹持续3～4d，一般与体温同时消退，但也有体温下降后皮疹反见明显者。退疹后无脱屑、色素沉着。

⑦淋巴结肿大：全身淋巴结可有轻度肿大，触痛明显。

⑧其他体征：包括相对缓脉、窦性心动过缓、肝轻度大，病程3～6d内可发生不同程度的低血压，个别病人可发生循环障碍。

（2）登革出血热的症状和体征

①大出血：主要有消化道、呼吸道、泌尿生殖道及中枢神经系统等部位的大出血。消化道出血多出现于病程4～6d，热退后2d内，出血量可达数百毫升。开始仅有上腹饱胀、隐痛，继而出现柏油样便，出血量大时可有暗红色血便，少数病人出现呕血。个别病人发生出血性休克及DIC。子宫出血多发生于病程2～4d，出血量可达600ml以上。分娩或流产病人产后大出血发生率极高，少数绝经期妇女或月经尚未来潮的少女亦可发生子宫出血；脑出血病人通常无典型的定位体征，常需通过眼底和脑脊液检查方能确诊。

②休克：大部分病人与出血、溶血、心功能不全并存，其发生的原因除出血、血浆外渗外，病毒直接侵犯心脏，毒素致高热、缺氧也是重要原因。一般发生于病程第4天（2～5d），持续12～24h，病人烦躁不安，四肢厥冷，脸色苍白，皮肤出现花纹，体温下降，呼吸快而不规则，脉搏细弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不出，病程中还可出现脑水肿，偶有昏迷。若不及时抢救，4～10h死亡。

（3）登革热少见临床表现

①心脏：部分登革热病人有异常心电图改变，1／2表现为窦性心动过缓，其次为传导阻滞，心肌损害，在恢复期逐渐恢复正常。

②呼吸系统：多数病人合并呼吸道炎症，表现为咳嗽、胸痛、呼吸急促和鼻翼扇动，甚至发绀。肺部可闻及湿性啰音，严重者有胸腔积液。X线检查可呈肺炎、胸膜炎及胸腔积液影像。儿童的并发症发生率高于成人。

③泌尿系统：临床表现为水肿、尿少，尿常规检查可见蛋白、红细胞、白细胞及管型，蛋白尿的发生率最高，常在病程第3～5天出现。因其发生并非在发热高峰期，因而难以用发热来解释，也与免疫复合物的形成无关，可能与病毒血症时病毒直接损伤肾脏有关。

④肝脏：表现为肝区疼痛、肝大和肝功能异常，以ALT单项轻度升高或中度升高最为常见，多数在半月后下降，复常需1个月左右。溶血者可见黄疸。尸检病理显示肝细胞呈广泛性或片状坏死，伴有不同程度出血，坏死区有炎症细胞浸润，以中性粒细胞为主，中央静脉及肝窦扩张，充满红细胞，亦可见少量肝细胞增生。

⑤神经精神症状：在病程3～5d，出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、颈项强直及不同程度的意识障碍。本病引起精神障碍的临床表现多样，有烦躁不安、妄想、乱喊叫和敌视情绪，类似紧张型精神分裂症；也有表现幼稚、模仿语言或动作、装扮怪异，类似青春型精神分裂症。情感型精神障碍如注意力不集中、反应迟钝、思维能力下降、失眠等更为多见。

⑥溶血：在病程4～7d出现巩膜、皮肤黄染，酱油样尿，继而迅速出现贫血症状和体征。实验室检查为“急性血管内溶血”。个别病例发展成为急性肾衰竭，符合溶血尿毒综合征的诊断，据研究表明，这类病人大多为6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏者，和（或）在病初应用过抗疟药或退热药者。

（4）小儿登革热的临床特点：青少年患DF与成人临床表现基本一样，比较典型。但婴幼儿病人具有以下特点：①DF发病率低，但DHF比例高；②消化道、呼吸道症状突出，有一半以上有恶心、呕吐及咳嗽；③皮疹发生率高达80%以上，易与其他发热出疹性疾病相混淆。

此外，在该病流行期间应注意一些发热较低、全身疼痛不明显和皮疹少或无出血倾向的轻型病人，确诊需依靠病毒分离或血清学检查。

2．症状加重及缓解因素　登革热为一良性过程，病死率仅3／万。绝大多数死亡者为重型登革热，其中脑膜炎型病死率高达30%以上，主要死因为中枢性呼吸衰竭。本病病死率及预后与临床类型、治疗早晚及治疗措施是否正确有关。大出血、多发性出血、休克是病情危重的表现。

3．并发症

（1）急性血管内溶血：G-6-PD缺乏的病人，得病后如早期应用抗疟药或退热药者，可出现黄疸、酱油样尿、贫血等临床表现，少数病人可发生急性肾衰竭等，发生率为1%。

（2）精神异常：个别病人病程中可出现烦躁不安、妄想、乱叫等精神障碍等症状，类似精神分裂症。病情恢复后，神志多可恢复正常。

（3）急性肝炎：部分病人可出现肝大，血清肝酶升高，而血清胆红素异常较为少见。病情恢复后，肝功能可完全恢复正常。

（三）拟诊讨论策略

根据登革热和登革出血热突起发热、全身肌肉关节疼痛、皮疹及淋巴结肿大、出血和休克等症状，早期应与流行性感冒、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、麻疹、猩红热、药疹等鉴别。晚期应与流行性出血热、脑膜炎双球菌败血症、败血症等相鉴别。鉴别时应注意询问流行病学资料，注意发病季节、患者年龄、职业、生活环境、卫生习惯、周围人群发病情况，既往病史、预防接种史等。动态观察病情变化，特异性血清学检查是确诊的依据。

1．流行性感冒　部分登革热不易与流行性感冒区别。后者无皮疹，淋巴结肿大，无出血倾向，束臂试验阴性，血小板正常，热程多在5d以内。

2．钩端螺旋体病　两病可在同一季节、同一地区存在，应加以鉴别。钩端螺旋体病病人常有疫水接触史，发热时有腓肠肌酸痛与触痛，有肾脏、肝脏或肺部损害的表现，无皮疹，白细胞总数、中性粒细胞增加及血沉加快等，在临床上能与登革热区分，但最终确诊需依靠血清学试验。

3．斑疹伤寒　本病常在夏秋季发生，具有发热与皮疹，但热程较长，可达9～14d，少有骨与关节疼痛，常无浅表淋巴结肿大，皮疹很少呈出血性，外斐试验OX19阳性有助于本病的诊断。

4．流行性出血热　此病多见于冬春季，青壮年发病多，发病前2个月内有鼠类直接或间接接触史，临床特征为发热、出血、休克、肾脏损害，典型病例有发热、低血压休克、少尿、多尿、恢复五期经过顺序出现。外周血白细胞增高，血清学试验有助诊断。

5．败血症与感染性休克　病初的表现与登革热相似，但白细胞总数、中性粒细胞增高，并有中毒颗粒，血培养阳性，病情严重，热程长等均有助于鉴别。

此外，儿童病例尚应与麻疹、猩红热等发热出疹性疾病鉴别。

三、规范诊断

（一）诊断术语

1．轻型登革热　类似流感，短期发热，全身疼痛轻，皮疹少或无疹，常有淋巴结肿大，易漏诊。

2．重型登革热　于病程第3～5天，出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍，呈脑膜脑炎表现或有些表现为消化道大出血和出血性休克。本型常因病情发展迅速，中枢性呼吸衰竭和出血性休克而死亡。

3．登革出血热　在疾病开始的2～5d，具有典型登革热症状，包括发热、头痛、背痛和肌肉关节疼痛、呕吐、腹泻、颜面和眼结膜常显著充血，颈及上胸皮肤潮红等。瘀点出现于第2～3天，常见于面部前额或四肢远端，斑丘疹少见。束臂试验在瘀点出现前即呈阳性。腹部可有肝大及压痛。在热退前、后的1～2d，病情突然加重。出现休克，出血倾向严重。

（二）诊断标准

1．诊断原则　已知的流行区，对登革热与DHF的典型病例，诊断并无困难；在非流行区，对病例的诊断往往很困难，常因警惕性不高易被误诊。

2．登革热的诊断标准

（1）流行病学资料：在伊蚊孳生的季节，发病前15d内在流行区有居住或逗留对诊断有一定价值。

（2）临床资料：①发热几乎是必有的症状，热度高低不定（38～40℃），热程不等；②全身各部位疼痛，以四肢与腰部肌肉，关节和骨骼疼痛较为特殊，并影响功能；③皮疹常出现于病程第3～6天，以斑丘疹、充血性皮疹为主，但常有针帽血点混杂其间，对称分布在躯干与四肢，持续3～4d隐退；④全身浅表淋巴结肿大疼痛，但局部皮肤不红肿；⑤多数病人有鼻出血、皮肤瘀点等；⑥白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。

（3）血清学资料：对本病确诊尤其对轻型病例的确诊甚为重要。

3．登革出血热的诊断标准　按照WHO的诊断标准，登革出血热应具备以下四点：①DF的症状；②明显出血现象；③血小板下降（≤100×109／L）；④入院时血细胞比容较恢复期增加20%以上。

四、医嘱处理

（一）接诊检查

1．常规检查　登革热病人的白细胞总数自病程第2天起即有明显减少，第4～5天降至最低，可低至2×109／L，退热后1周血象恢复正常。中性粒细胞也可减少，并有明显核左移现象，可见少量异常淋巴细胞，血小板减少。

登革出血热病人的白细胞总数正常或增多，后者见于严重病例及有继发感染者，一般在10×109／L以上，高者可达（20～40）×109／L。血小板减少，50%轻型病例和90%的休克病例血小板＜100×109／L，最低可在10× 109／L以下。尿检可有少量蛋白、红细胞、白细胞或管型。

2．病毒分离　取病人急性期（病程1～3d）的血清接种于C6／36白纹伊蚊传代细胞中，进行病毒分离，阳性率高达60%～80%。分离病毒后须经特异性中和试验或血凝抑制试验加以鉴定。病毒分离除了是确诊本病的黄金标准外，在疾病早期，具有较高的敏感性。

3．血清免疫学检查　包括补体结合试验、中和试验或血凝抑制试验等。血凝抑制试验的灵敏性较高，中和试验最具特异性。血凝抑制试验单份血清效价1∶1　280或双份血清效价递升4倍以上可确诊。目前国内常用捕捉IgM抗体ELISA法（MAC-ELISA法）检测特异性IgM抗体。IgM抗体在初次感染及二次感染均可产生，初次感染者IgM比二次感染者增加很多。IgM在发病5d后阳性率为80%，10～20d时IgM阳性率为99%，一般维持2～3个月，以后效价明显下降。故MAC-ELISA法检测IgM抗体阳性者可推论近期有过登革病毒感染。

4．PCR方法　目前可用荧光定量PCR方法来检测登革病毒RNA，具有敏感性高、特异性强、检测时间短等优点，可用于本病的快速、早期诊断。

5．其他　在登革出血热病例中尚可见血液浓缩，出、凝血时间延长，血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，凝血酶原时间延长，电解质紊乱，血白蛋白降低，代谢性酸中毒等。各种凝血因子轻度降低，纤维蛋白原减少，纤维蛋白原降解物轻至中度增加。半数以上的休克病例有DIC表现。

（二）规范处理

登革热和登革出血热无特效疗法，主要采用支持及对症等综合治疗措施。

1．一般治疗　急性期病人宜卧床休息，恢复期不宜过早活动，饮食以流质或半流质为宜，食物应富于营养并容易消化。防蚊隔离至完全退热。

2．对症治疗　高热病人以物理降温为主，解热镇痛药宜慎用，因此类药物易引起病人大量出汗，加重血液浓缩及诱发休克，对G-6-PD病人可诱发溶血。高热不退和中毒症状严重者，可短期适量使用肾上腺皮质激素或加用亚冬眠疗法，也可酌情静脉输液，每日1　000～1　500ml，但需注意防止脑水肿及输液反应。有输液反应时，立即给予氢化可的松200mg或地塞米松10mg静脉滴注，并密切观察病情变化。注意水、电解质平衡。

登革出血热有休克、出血等严重症状，需积极处理。休克者应及时补充血容量，可选用低分子右旋糖酐、平衡盐液、葡萄糖盐水等，首次液体300～500ml，应快速静脉输入，必要时可输血浆或加用血管活性药物，但不宜输全血，以免加重血液浓缩。大出血病人应输新鲜血液、血小板。上消化道出血者，可用维生素K1、奥美拉唑、云南白药等，严重者可用冰盐水或去甲肾上腺素稀释后灌胃。对子宫出血者，可用子宫收缩药。有脑水肿者，用20%甘露醇250ml和地塞米松10mg静脉滴注。抽搐者可用地西泮缓慢静脉注射。有DIC证据者按DIC治疗。

五、诊治进展须知

DV感染机体后可呈现两种不同的状态，即原发感染状态和继发感染状态。在第二次感染异型DV的患者中容易发生DHF和DSS，且病死率较高，其发病机制是依赖抗体增强的感染作用。区分这两种状态对于临床治疗非常重要。采集急性期和恢复期双份血清进行IgM和IgG抗体测定是鉴别这两种感染状态的新标准。

DV感染的实验室诊断，主要有病毒分离、抗体和抗原检测、基因诊断等。WHO曾经把血凝抑制试验（HI）作为登革热的标准诊断方法。然而，病毒分离所需时间较长，达不到快速诊断的目的，而常规的血清学诊断又因存在广泛的交叉反应而受到干扰。近年来，随着DV基因组序列分析成功及核酸杂交和聚合酶链反应（PCR）技术的建立，对DV感染的诊断已进入到分子生物学检测的新阶段。快速诊断包括间接免疫荧光（IFA）、间接ELISA试验、IgM抗体捕获（MAC-ELISA）、酶免疫斑点试验（DEIA）、胶体金免疫层析法（GICA）、核酸杂交、聚合酶链反应（PCR）等方法，敏感、特异、快速，适于大量标本的检测。

目前尚无一种疫苗被公认为可广泛应用于人体接种以预防DV感染，已研制的疫苗中无论减毒活疫苗还是DNA疫苗在动物实验及早期临床试验中均产生了保护性抗体。迄今为止，预防登革热流行仍依靠防止蚊虫叮咬、灭蚊及控制污水，保持环境清洁。

DV目前仍无特效治疗方法。特异性治疗的研究是目前研究的热点，如早期应用单磷酸阿糖腺苷、重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）、病毒融合蛋白类似物DN95肽、castanospermine、金刚烷胺、金刚乙胺、干扰素等，进一步研究后有望作为临床治疗登革热的有效药物。

（甄　真）