一、疾病概述
流行性斑疹伤寒（epidemic typhus）是由普氏立克次体（R．prowazekii）经体虱传播的急性传染病，又称虱传斑疹伤寒。其临床特征为急剧起病、稽留高热、剧烈头痛、特殊皮疹及中枢神经系统症状。病程2～3周。新中国成立前我国每年均有流行，随着杀虫剂、抗生素、疫苗的广泛应用，发病率和病死率均明显下降，目前本病已基本控制。
二、病历书写要点
（一）流行病学特点
本病多发生在寒冷地区，冬、春季发病较多。本病为虫媒传染病，体虱是主要传播媒介。临床诊断除需注意患者年龄、发病季节、周围人群发病情况外，居住环境及卫生状况、体虱叮咬史尤为重要。战争、饥荒、贫困及不良卫生条件等，易引起本病的发生及流行。
（二）临床特点
1．常见症状
（1）发热：常为首发症状，先有发冷、寒战，继之高热，体温于病后2～3天达高峰，同时伴周身乏力、肌肉酸痛不适、食欲缺乏等症状。早期热型可为稽留热型，以后也可为弛张热型，高热持续2～3周后开始下降，于2～4d内迅速降至正常。
（2）头痛：发热同时可伴有头痛，持续剧烈头痛是本病突出的症状，若不使用强力镇痛药物常不能缓解。
（3）神经系统症状：部分患者剧烈头痛同时伴有头晕、失眠、耳鸣和听力下降，重者可出现反应迟钝、谵妄、谵语、烦躁、双手震颤甚至脑膜刺激征。
2．症状缓解及加重因素 疾病病情取决于年龄、病人的一般情况、有无并发症、治疗早晚等。有严重毒血症、支气管肺炎、显著中枢神经系统症状者症状较重、预后不良。儿童患者的病情一般较轻。及时有效的抗生素治疗可显著改善病情及预后。曾接受过预防接种者，病程短，病情也较轻。
3．体征
（1）皮疹：见于90%以上的患者。皮疹特征如下，出疹时间：常于发病的4～5d。皮疹分布以躯干部位多见，先于胸、肩、背部，继之扩散至腋窝、腹部、上肢，数小时后波及全身，面部通常无疹。形态特征：初起皮疹为圆形或不规则的浅红色斑疹，直径1～4mm，以后可演变为暗红色斑丘疹，或为瘀点瘀斑。皮疹可持续1～2周后消退。退疹表现：一般无脱屑、脱皮现象，常遗留有色素沉着。
（2）肝脾大：90%患者可出现轻度脾大，少数患者可有肝大，甚至肝损害伴有黄疸。
（3）其他：部分病情严重患者还可有脑膜刺激征。
4．并发症 部分患者可发生肺炎、心肌炎、中耳炎以及腮腺炎，重症患者可并发感染性精神病，随着疾病好转其精神症状好转或消失。合并中毒性心肌炎时可有心律失常、心音低钝、奔马律、低血压甚至循环衰竭。亦有纳差、恶心、呕吐、腹胀及便秘等消化道症状。少数患者可并发指（趾）端坏疽。
（三）拟诊讨论策略
根据患者具有发热、头痛、皮疹等症状应与相应疾病进行鉴别。
1．发热 流行性斑疹伤寒的发热通常为急性发热，可有畏寒、寒战、高热，热型为稽留热或弛张热，热程可长达2～3周，热程较长，一般病毒性感染性疾病热程不超过1周，可与常见病毒感染性疾病初步鉴别，但是与其他病原体感染造成的发热鉴别需要借助其他辅助检查或病原学资料。
2．皮疹 流行性斑疹伤寒为发热伴有发疹性传染病，应与相关疾病鉴别，如成人麻疹、伤寒、流行性出血热等，成人麻疹一般全身症状较重，病后第4天出现大量皮疹，易误诊为斑疹伤寒，但前者面部皮疹较多及发病初期口腔颊黏膜的麻疹黏膜斑有助鉴别。伤寒亦有长期发热，皮疹和中枢神经系统症状，故有可能与斑疹伤寒相混。但伤寒头痛、全身痛较轻，皮疹出现晚且数量少，典型皮疹为发生于胸腹交界部位的玫瑰疹，退疹后不留痕迹，同时伴有血白细胞减少，肥达反应阳性，血及骨髓培养可分离出伤寒杆菌。流行性出血热患者早期亦有发热、头痛及出血点。但本病特有的三大主症（发热、出血、肾损伤）和典型的五期病程（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期），其皮疹的好发部位为双侧腋下，呈现抓痕或鞭痕样出血性皮疹。
3．头痛及中枢神经系统症状 由于流行性斑疹伤寒常出现剧烈头痛及中枢神经系统症状，应与常见器质性中枢神经系统相鉴别，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等，流行性脑脊髓膜炎多发生于冬、春季节，呼吸道传播，起病急，突然发热、头痛、喷射性呕吐、皮肤黏膜瘀点、惊厥、小儿前囟隆起、颈项强直、脑膜刺激征阳性、神志改变，严重者迅速出现皮肤广泛大片瘀斑、血压下降、反复惊厥和昏迷，通常脑脊液呈现化脓性脑脊液改变。流行性乙型脑炎常发生于夏、秋季节，经过蚊虫叮咬传播，起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等，其脑脊液为浆液性改变。流行性斑疹伤寒脑脊液呈现除蛋白质和压力轻度增高外的虚性脑膜炎改变，临床工作中应结合临床表现和脑脊液性质重点鉴别。
三、规范诊断
（一）诊断术语
复发性斑疹伤寒（布里尔-津瑟病，Brill-Zinsser disease）：本病临床非常少见，其特点是既往有流行性斑疹伤寒史，第一次感染或发病后，立克次体未完全清除，在体内长期存在（最长可达40年），一旦机体免疫力下降，可再繁殖引起复发，故认为本病是传统斑疹伤寒再发作的一种重要形式。本病病情常较轻、发热低、热程短，仅7～10d。症状轻，除头痛外无其他神经系统症状，无皮疹或仅少量皮疹，并发症少，病死率低。四环素或氯霉素治疗有效。
（二）诊断标准
1．诊断原则 根据流行病学史及临床表现作出临床诊断；在本病疫区居住或1个月内去过疫区，有被虱叮咬史更重要。确诊依赖于实验室检查。
2．诊断标准
（1）流行病学资料：应注意以下几点。①是否为流行性斑疹伤寒的发病季节；②是否为流行区居民或1个月内去过流行区；③生活区卫生条件，有否虱叮咬史或与生虱者接触史尤为重要。
（2）临床表现：①特别注意患者的高热史；②病程4～5d出皮疹，皮疹数量多并为出血性及伴随的酒醉面容；③明显的中枢神经系统症状，如剧烈头痛及意识障碍等。
（3）实验室检查：①外斐反应（变形杆菌OX19凝集试验）最为常用，效价大于1∶160或逐渐升高者即可诊断。②亦可做立克次体凝集试验、补体结合试验、间接血凝或间接免疫荧光试验检测特异性抗体。③必要时可行病原体分离。
四、医嘱处理
（一）接诊检查
1．血象 白细胞总数多在正常范围，中性粒细胞常增多，嗜酸性粒细胞正常或消失；血小板亦可减少。
2．血清学检查
（1）外-斐反应（变形杆菌OX19凝集试验）：多在第1周出现阳性，第2～3周达到高峰可持续数周至3个月。效价1∶160以上有诊断意义，病程中呈4倍以上升高者意义更大。阳性率为70%～85%。少数患者可始终阴性。
（2）立克次体凝集反应：用普氏立克次体与病人血清做凝集反应，阳性率高，特异性强，阳性反应出现时间早，第5天阳性率为85%，第2～3周100%，4周后逐渐下降，消失亦较早。
（二）规范处理
1．治疗原则 彻底消灭病原体是治疗的关键。病情较重、症状明显的还应注意对症治疗。
2．治疗方法
（1）一般治疗：患者应灭虱并进行虫媒隔离。急性期卧床休息，注意口腔卫生和一般护理。保证足够的水分和液体量，必要时可静脉补液。
（2）病原治疗：首选四环素，服药后24～48h即开始退热，毒血症症状也随之好转。体温正常后继续服药1～2d。剂量：成人每日1．5～2g，小儿每日25mg／kg，分3～4次口服。多西环素（强力霉素）也有较好效果，成人200mg／d，分2次口服。氯霉素亦有效，但因其副作用较大，一般不用。
（3）对症治疗：高热时可用温水或酒精物理降温，亦可用药物降温，忌用大量解热药以防大汗虚脱。剧烈头痛和神经系统症状明显时可给予止痛药及镇静药。毒血症严重时可短期应用肾上腺皮质激素。
（周俊英）
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