一、疾病概述
钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体（leptospira，简称钩体）所引起的一种急性人畜共患传染病。鼠类和猪是主要传染源，经皮肤和黏膜接触含钩体的疫水而感染。基本病变是全身毛细血管感染中毒性损伤。主要临床表现有急性发热、眼结膜充血、浅表淋巴结肿大、腓肠肌压痛等，轻型似感冒，重型可有明显的肝、肾、中枢神经系统损害和肺弥漫性出血，甚至死亡。该病几乎遍及世界各地，我国的绝大部分地区有本病散发或流行。
二、病历书写要点
（一）流行病学特点
注意患者年龄、发病季节、居住地、职业、是否到过疫区等。我国多数地区钩体病发生和流行集中于多雨温暖的夏、秋季节。
（二）临床要点
1．常见症状
（1）发热：急起发热，伴畏寒或寒战，体温39℃左右，多为稽留热，部分病人为弛张热。热程约7d，亦可达10d。脉搏增快。
（2）全身痛：头痛，一般为前额部。全身肌肉酸痛，包括颈、胸、腹、腰背肌和腿肌。部分患者以腓肠肌痛为著，表现为发病第1天即可出现，轻者仅感小腿胀，轻度压痛；重者疼痛剧烈，不能行走，甚至拒按。然而，有时重型病人，如肺出血时，则反而不明显。
（3）结膜充血：发病第1天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，可发生结膜下出血，但无分泌物和畏光感。
（4）其他：部分患者乏力显著，特别是腿软明显，严重者不能站立行走。亦有患者出现食欲减退、恶心、呕吐等。
2．症状加重及缓解因素 发病后病情轻重与治疗早晚有关，起病2d内接受抗生素和对症治疗，恢复快。发病初期未及时休息和正确治疗病情易于加重。造成肺弥漫性出血的因素有：①病原体毒力强，多为黄疸出血群钩体；②缺乏特异免疫力，如初入免疫区者，几年未接种过钩体疫苗的青少年和孕妇；③病后未早期休息而仍参加劳动者，或未及时治疗；④青霉素治疗后发生加重反应，即赫氏反应（Herxheimer reaction）者。
3．体征
（1）浅表淋巴结肿大：多在病后第2天出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋下淋巴结群。一般为黄豆或蚕豆大，个别也可如鸽蛋，质较软，有压痛，但无红肿和化脓。
（2）咯血：轻者痰中带血或咯血，但无心慌、气短等不适。重者是近年来无黄疸型钩体病的常见死亡原因，表现为开始为咯血痰或咯血，数小时内面色转为极度苍白或青灰，口唇发绀、心慌、烦躁加剧，有窒息和恐惧感，并可迅速出现神志恍惚或昏迷，大量咯血或口鼻涌出不凝固泡沫状血液，窒息死亡。
（3）肝脾大：肝轻至中度大，触痛；部分病人有轻度脾大。轻症者预后较好；重型者黄疸达正常值10倍以上，可出现肝性脑病，多有明显出血和肾衰竭，预后较差。
（4）出血：常见为鼻出血，皮肤、黏膜瘀点、瘀斑，咯血，尿血，阴道出血，呕血，严重者有消化道大出血引起休克或死亡。少数患者在黄疸高峰期出现肺弥漫性出血而死亡。
4．并发症
（1）肝损害：部分患者可合并肝脏损害，表现为肝脾大、肝功能异常、黄疸，严重者甚至发生肝性脑病。
（2）肾脏损害和肾衰竭：轻者仅少量蛋白尿，镜下血尿，少量白细胞和管型。重者出现肾衰竭，表现为少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症和尿毒症。肾衰竭是黄疸出血型常见的死亡原因，占死亡病例的60%～70%。
（3）脑膜脑炎：出现严重头痛、烦躁、颈抵抗，克氏征、布氏征阳性等脑膜炎表现以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷等脑膜炎表现。严重者可发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。仅表现为脑膜炎者预后较好；脑膜脑炎者往往病情重，预后较差。
（三）拟诊讨论策略
对发热、肌痛、咯血、黄疸、脑膜脑炎、肾炎等不同症候群进行相应疾病的诊断和鉴别，对有无报警症状进行分析。
1．发热 钩体病的发热为急起发热，伴有头痛、全身酸痛、明显乏力，腿软表现尤为突出，眼结膜充血、浅表淋巴结肿大等表现。易误诊为上感、流感、伤寒、败血症、流行性出血热发热期，应根据有无疫水接触史、临床表现和血清学检查及病原学检查进行鉴别。
上感表现为发热，伴咽痛、鼻塞流涕等呼吸道症状；流感发热和全身中毒症状较重，而呼吸道症状较轻；伤寒起病较缓慢，除稽留高热外多伴有相对缓脉、玫瑰疹，反应迟钝、听力减退等神经系统中毒症状，肝脾大、白细胞不高甚至下降、血培养有伤寒杆菌生长；败血症的发热常为畏寒发热，多呈弛张热，多伴有全身中毒症状、皮疹、关节痛、肝脾大，部分患者可有原发病灶，血培养或骨髓培养有病原菌可确诊。流行性出血热和钩体病的传染源都为鼠类，发病早期的发热伴有头痛、眼结膜充血水肿甚至出血，易误诊为钩体病。流行性出血热早期发热多伴有三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）、三红（颜面、颈部、胸部皮肤充血）、出血点、肾损害、白细胞和中性粒细胞升高、血小板下降，结合血清学检查可作出明确诊断。
2．咯血 钩体病的咯血多在病程的第3～4天开始，为肺弥漫性点片状出血，轻者为痰中带血或咯血，咯血量少。重者为大口咯血，甚至口鼻涌出不凝固血液而导致窒息死亡，病情危重。因咯血前常有钩体病的感染中毒症候群表现，诊断较容易。但应注意与肺结核、支气管扩张、肺部肿瘤相鉴别。可依据有无疫水接触史、X线胸片或肺CT表现加以鉴别。
3．黄疸 黄疸出血型钩体病因肝功能严重受损，常伴有皮肤、巩膜黄染，甚至出血倾向或腔道出血、肾衰竭。临床表现多不典型，易误诊为病毒性肝炎急性黄疸型和急性重型，应注意鉴别。病毒性肝炎的急性黄疸型和急性重型，由肝炎病毒感染引起，除不同程度的肝功能受损外，消化道症状显著，无眼结膜充血和腓肠肌压痛，但有血清肝炎病毒标志物的异常，通过肝炎病毒的血清学检测可作出明确诊断。
4．脑膜脑炎 脑膜脑炎型钩体病与流行性乙型脑炎都在夏、秋季流行，有共同的传染源，神经系统表现相似。流行性乙型脑炎无疫水接触史，亦无全身酸痛、腓肠肌压痛、结膜充血及淋巴结肿大。乙脑脑炎表现凶险，抽搐、昏迷等脑部症状比钩体病明显，尿常规、肝功能多正常。
5．肌痛 钩体病早期腓肠肌压痛表现尤为突出，应与急性风湿热相鉴别。急性风湿热的疼痛多为游走性的大关节疼痛，而钩体病的肌痛以双侧腓肠肌为甚，重者小腿痛激烈，拒按，不能站立或行走。
6．肾炎 有肾脏损害而无黄疸等钩体病病人需与肾炎鉴别，钩体病具有急性发热，眼结膜充血、肌痛等表现，血压多正常，无水肿。
三、规范诊断
（一）诊断术语
赫克斯海默尔（Herxheimer）反应：钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，可因短时间内大量钩体被杀死而释放毒素，引起临床症状的加重，常见为高热、寒战、血压下降，称为赫克斯海默尔反应。
（二）诊断标准
1．诊断原则 本病临床表现非常复杂，因而早期诊断较困难，容易漏诊、误诊。临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果，而这些特异性检查往往又需时日。所以为了诊断，必须结合流行病学特点、早期的临床特点和化验等三方面进行综合分析。
2．诊断标准
（1）流行病学资料：流行地区、流行季节，易感者在近期（20d内）有接触疫水或接触病畜史。
（2）临床表现：急起发热，全身酸痛，腓肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大；或并发肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等。
（3）实验室检查：特异性血清学检查或病原学检查阳性，可明确诊断。
四、医嘱处理
（一）接诊检查
1．一般检查
（1）血常规：白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。重型患者可有外周血中性粒细胞核左移，血小板数量下降。
（2）尿常规：约2／3的病人尿常规有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞及管型。
2．血清学检查
（1）显微凝集试验（microscopic agglutination test，MAT）：有较高特异性和敏感性，但需不同型别活菌作抗原。将标准活菌株与患者血清混合，然后在暗视野显微镜下检查，如血清中存在特异性抗体，即可见到钩体被凝集，简称显凝试验。另外，血清中溶解素可使钩体溶解，这取决于血清稀释度，稀释度高时仅显凝集，稀释度低时则以溶菌占优势，故又称凝溶试验。一般在病后1周出现阳性，15～20d达高峰。1次凝集效价≥1∶400，或早、晚期两份血清比较，效价增加4倍即有诊断意义。此法是目前国内最常用钩体血清学诊断方法。
（2）酶联免疫吸附试验（ELISA）：近年国外已较广泛应用ELISA测定血清钩体IgM抗体，其特异性和敏感性均高于显微凝集试验。该法还可用于检测脑脊液中的钩体IgM抗体，在鉴定原因不明脑膜炎的病因方面有较高的价值。
（3）流式细胞术（flow cytometry，FCM）：将各种不同血清型的标准活菌株与患者血清混合培养，利用FCM对凝集物的大小和形状的敏感性，通过检测光散射参数来监测凝集反应的发生与否、发生程度，并可客观地量化。与MAT相比，具有更高的敏感性和特异性，检测方法也更为便捷、客观，尤其在急性期鉴定钩体的血清群方面价值较高。有良好的应用前景。
3．病原学检查
（1）血培养：发病1周内抽血接种于柯氏培养基，28℃培养1～8周，阳性率20%～70%。由于培养时间长，对急性期病人帮助不大。
（2）核酸检测：研究显示聚合酶链反应（PCR）特异、敏感、简便、快速，适用于检测全血、血清、脑脊液（发病7～10d）或尿液（发病2～3周）中的钩体DNA。可检测出少至10-1pg纯化的钩体DNA或少至10条钩体，尤适于钩体病发生血清转换前的早期诊断。
（二）规范处理
应强调“三早一就地”治疗原则，即早期发现、早期诊断、早期治疗、就地或就近治疗。
1．一般治疗 早期卧床休息，给予易消化、高热量饮食，补充液体和电解质，高热酌予物理降温，并加强病情观察与护理。
2．病原治疗 杀灭病原菌是治疗本病的关键和根本措施，因此强调早期应用有效的抗生素。钩体对多种抗菌药物敏感，如青霉素、庆大霉素、四环素、第三代头孢菌素和喹诺酮类等。
（1）青霉素：为治疗钩体病的首选药物。常用剂量为40万U，每6～8h肌内注射1次，疗程7d，或至退热后3d。由于青霉素首剂后患者易发生赫氏反应，有主张青霉素以小剂量肌内注射开始，首剂5万U，4h后10万U，渐过渡到每次40万U。或者在应用青霉素的同时静脉滴注氢化可的松200mg，以避免赫氏反应。
赫氏反应是一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂青霉素后半小时至4h发生，是因为大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，当青霉素剂量较大时，容易发生。故用青霉素治疗钩体病时，宜首剂小剂量和分次给药。其表现为患者突然出现寒战、高热，头痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有症状加重，部分病人出现体温骤降、四肢厥冷。一般持续30min至1h。因可诱发肺弥漫性出血，须高度重视。应注意的是，赫氏反应亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程中。
（2）庆大霉素：对青霉素过敏者可改用庆大霉素，8万U，每8h肌内注射1次，疗程同青霉素。
（3）四环素：0．5g，每6h口服1次，疗程5～7d。
3．对症治疗 对于较重钩体病病人均宜常规给予镇静药，如地西泮（安定）、苯巴比妥、异丙嗪或氯丙嗪，必要时2～4h可重复1次。
（1）赫氏反应：尽快使用镇静药以及静脉滴注或静脉注射氢化可的松。
（2）肺出血型：尤其是肺弥漫性出血型，及早使用镇静药，及早给予氢化可的松缓慢静脉注射，对严重者，每日用量可达1 000～2 000mg。根据心率、心音情况，可给予强心药毛花苷C（毛花苷丙）。注意慎用升压药和提高血容量的高渗溶液，补液不宜过快过多，以免加重出血。
（3）黄疸出血型：加强护肝、解毒、止血等治疗，可参照病毒性肝炎的治疗。如有肾衰竭，可参照急性肾衰竭治疗。
4．后发症治疗
（1）后发热、反应性脑膜炎：一般采取简单对症治疗，短期即可缓解。
（2）葡萄膜炎：可采用1%阿托品或10%新福林滴眼扩瞳，必要时可用肾上腺糖皮质激素治疗。
（3）闭塞性脑动脉炎：大剂量青霉素联合肾上腺糖皮质激素治疗，辅以血管扩张药物等。
（刘 芳）
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