一、疾病概述
日本血吸虫病（schistosomiasis japonica）是日本血吸虫寄生在人体肝门静脉系统引起的寄生虫病，因日本人1904年发现而命名。
寄生在哺乳类或鸟类的血吸虫，目前为人类认识者有86种之多，有19种可引起人类致病。其中5种即曼氏血吸虫、埃及血吸虫、间插血吸虫、日本血吸虫与湄公血吸虫可引起人畜共患血吸虫病。全球75个国家有血吸虫病流行，分布于亚洲、非洲与拉丁美洲，约2亿人受到感染。日本血吸虫病致病重，分布广，主要流行于中国、日本、菲律宾和印尼。我国主要流行于长江流域及其以南的12个省、市、自治区，据统计，20世纪50年代全国约有1 000万人受到感染，至1994年统计，全国约有100万人受到感染。
本病由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，基本病理改变是虫卵沉积于肝与结肠等组织引起的虫卵肉芽肿。急性期病人表现为发热、食欲减退、恶心呕吐、腹泻或脓血便、肝脾大、血中嗜酸性粒细胞显著增加，慢性期主要表现为肝脾大，晚期血吸虫病表现为肝纤维化门脉高压症、巨脾、腹水。
二、病历书写要点
（一）流行病学特点
注意患者年龄、周围人群发病史、居住地、疫水接触史等。传染源主要为受感染的人和动物。传染途径必须具备以下三个条件：粪便入水、钉螺孳生和接触疫水。国内血吸虫流行区分为湖沼、水网和山丘三种类型。
（二）临床特点
1．常见症状和体征
（1）急性血吸虫病
①发热：急性血吸虫病患者均有发热，发热的高低、持续时限与感染程度、机体免疫状态有关，且全身其他症状轻重基本与发热的严重程度平行，所以发热可以作为判断感染程度的一个重要依据。轻症发热数天，一般为2～3周，重症则迁延数月。间歇型与弛张型最为多见，午后体温骤升，午夜大汗热退，温差可达5℃左右，常伴畏寒、但少有寒战，多汗、头痛、头晕、烦躁不安，热退后感觉良好；稽留热型为重型，高热不退，体温持续在40℃左右，可伴有神昏、谵妄、相对缓脉，甚者迅速出现消瘦、贫血、营养不良、腹水等而死亡。
②过敏反应表现：以荨麻疹多见，偶可见血管神经性水肿、出血性支气管哮喘、淋巴结肿大、血嗜酸性粒细胞显著增多，对诊断具有重要参考价值。
③消化系统表现：发热期间食欲可有不同程度的减退，少数有恶心、呕吐。腹泻较为多见，大便日3～5次，重者日达20～30次，初为稀水样便，继而出现脓血、黏液，粪检易找到虫卵，热退后腹泻次数减少。便中常带有黏液和血液，重症病例粪便呈果酱状，多伴腹痛。部分病人可有便秘，危重者出现高度腹胀、腹水、腹膜刺激征。此腹水与晚期血吸虫病腹水成因不同，可能为急性虫卵肉芽肿在肝、肠内广泛形成导致肝内窦前门脉高压、肠淋巴液渗入腹腔所致，经治疗退热后6～8周，症状可改善或消失。
④呼吸系统表现：半数以上的急性血吸虫病患者可有咳嗽、胸闷、气喘，常为干咳、少痰，偶可痰中带血，听诊肺部偶可闻及少许干或湿性啰音，症状多在感染后2周内出现。
⑤肝脾大：90%以上患者肝大、压痛，左叶较右叶肝大显著，一般在剑突下5cm以内，质软；半数以上患者有轻度脾大，质软，无压痛。
⑥其他：常见面色苍白，消瘦，乏力，肌肉酸痛，重者可出现神志淡漠、心肌受损、重度贫血、消瘦及恶病质等，亦可迅速发展为肝硬化。
（2）慢性血吸虫病：临床常表现为隐匿型间质性肝炎或慢性血吸虫性肠炎病变，或B超检查肝脏时而被发现。
①无症状型：主要为隐匿间质型肝炎，无明显临床症状，少数有肝、脾大，肝功能正常，粪便检查可发现虫卵，B超检查可发现肝脏呈织网状改变。
②有症状型：主要表现为慢性血吸虫性肉芽肿肝炎和结肠炎，可同时并见，或以一种表现为主。
③慢性腹泻：临床可见间歇性腹痛、腹泻，症状重者可见腹痛，里急后重，痢疾样粪便。
④黏液脓血便：病程长者可见消瘦、乏力，甚者性欲减退，女性月经紊乱，不孕等。
⑤肝脾表现：肝大，质硬无压痛，随着病程的延长，肝表现为质硬，表面不平，有结节。脾轻度大。下腹部可触及质硬、固定、大小不等的包块，此为虫卵沉积于大网膜、肠系膜及腹膜后淋巴结所形成的纤维肉芽肿所致。
（3）晚期血吸虫病：晚期血吸虫病在重型流行区占血吸虫感染者总数的5%～10%。根据受累脏器病变的程度，1996年全国地方病防治办公室发布的《防治血吸虫病国家标准和处理》中把晚期血吸虫病的诊断标准分为以下四个类型。
①巨脾型：脾进行性大，超过脐平线，或横径超过腹中线；常伴门脉高压、脾功能亢进，易发生上消化道出血，易诱发腹水；巨脾为晚期血吸虫肝硬化的主要表现，约占70%。
②腹水型：约30%的患者首次出现腹水才被诊断为晚期血吸虫肝病，腹水一般在中等量以下，可进行性加剧；腹部膨隆，下肢水肿，呼吸困难，腹壁静脉怒张，脐疝、巨脾等。
③结肠肉芽肿型：以结肠病变为突出表现，表现为腹痛、腹泻、便秘，或便秘与腹泻交替出现；黏液脓血便、血便；少数可有发作性肠梗阻，左下腹可触及肿块或条索状物，或有压痛，纤维结肠镜下见肠壁有溃疡或息肉，肠腔狭窄；此型易癌变，应定期复查。
④侏儒型：为儿童多次反复感染血吸虫，未获及时治疗，致体内各内分泌腺不同程度萎缩和功能减退所致；血吸虫病表现；生长激素缺乏表现，身材矮小，发育障碍，面容苍老，第二性征缺如，但智力无减退；此型现已少见。
（4）异位血吸虫病
①异位损害：虫卵和（或）成虫寄生在肝门静脉系统之外的器官病变，以肺与脑较为多见。肺部病变为间质性虫卵肉芽肿伴周围肺泡炎性浸润。脑部病变以颞叶与顶叶的虫卵肉芽肿多见，多发生在感染后6个月至1年。
②肺型血吸虫病：急性血吸虫病的表现之一，为虫卵沉积引起的肺间质性病变，干咳少痰，呈白色泡沫状；痰中带血偶见，肺部可闻干、湿啰音。
③脑型血吸虫病：临床表现分急性期与慢性期。
急性期：高热，肝区痛，外周血嗜酸性粒细胞增高；脑膜脑炎症状：头痛、嗜睡、意识障碍、昏迷、偏瘫、视物模糊；膝反射亢进，锥体束征与脑膜刺激征阳性。
慢性期：癫
发作，以局限性癫
为多见；CT脑局部有肿块，病变常位于顶叶或枕叶。
④其他：血吸虫也可发生在机体的其他部位，如肾、胃、阑尾、睾丸、卵巢、子宫、心包等，临床可出现相应症状。
2．症状加重及缓解因素
（1）加重因素：劳累、受凉后。
（2）缓解因素：休息。
3．并发症
（1）上消化道出血：为晚期血吸虫病最常见、最严重的合并症，发生率约10%。为食管下段或胃底静脉破裂所致。表现为呕血或黑粪，出血量较大，为晚期血吸虫病的主要死亡原因，占50%以上。
（2）肝昏迷：为晚期血吸虫病的一种严重并发症，占1．6%～5．4%，腹水型多见。每因大出血、手术后、大量放腹水、高蛋白饮食和过度利尿等而诱发。
（3）感染：因免疫功能减退和低蛋白血症等，极易并发感染。常见的感染有病毒性肝炎、伤寒、沙门菌感染、腹膜炎、阑尾炎、脾切除后反复感染等。
（4）肠道并发症：因大量虫卵沉积在肠壁，可并发结肠肠腔狭窄、不完全性肠梗阻、结肠癌等。
（三）拟诊讨论策略
1．急性血吸虫病 根据急性血吸虫病发热、腹痛、腹泻、脓血便、肝脾大与压痛等不同症状群进行相应的疾病鉴别，可误诊为伤寒、菌痢、阿米巴肝脓肿、粟粒性结核等，鉴别时应注意发病季节、有无疫水接触史，粪便虫卵或毛蚴孵化检查及血象中酸性粒细胞增多有重要鉴别价值。
（1）发热：急性血吸虫病患者均有发热，轻症发热数天，一般为2～3周，重症则迁延数月。间歇型与弛张型，最为多见，午后体温骤升，午夜大汗热退，温差可达5℃左右，常伴畏寒、但少有寒战、多汗、头痛、头晕、烦躁不安，热退后感觉良好；急性菌痢起病急，高热可伴发冷寒战，及时治疗发热多于1周左右迅速恢复。
（2）腹痛、腹泻、脓血便：半数以上患者出现腹痛、腹泻和呕吐，腹泻初始可为稀便，而后迅速转为脓血便伴里急后重。腹泻每日数次，有时间歇或与便秘交替，重者有腹膜刺激征。阿米巴肝脓肿可出现腹痛、腹泻，伴有肝区疼痛，大便为果酱样，黏稠带腥味。
（3）肝大与压痛：急性血吸虫病患者90%可出现肝大，可达肋下3～4cm，以左叶为著，质软，常有明显压痛或上腹痛，血象中酸性粒细胞增多，伤寒患者病程第6天始可触及脾大，质软有压痛。部分病人可有肝大，质软伴压痛，严重者出现黄疸及肝功能异常，提示为伤寒性肝炎，但伤寒患者血象中酸性粒细胞减少。
2．慢性血吸虫病及晚期血吸虫病 慢性和晚期血吸虫病根据腹泻、便血、肝脾表现等不同症状群进行相应的疾病鉴别，应与肠结核、慢性菌痢、结肠癌、病毒性肝炎、慢性疟疾、黑热病、门脉性肝硬化、肝癌鉴别（表41-1）。
（1）慢性腹泻：慢性和晚期血吸虫病患者临床可见间歇性腹痛、腹泻，症状重者可见腹痛，里急后重，痢疾样粪便，粪便孵化检查虫卵与毛蚴阳性。慢性菌痢也可出现上述症状，但粪便检查阴性。
表41-1 晚期血吸虫病与门脉性肝硬化鉴别
（2）黏液脓血便：慢性和晚期血吸虫病患者病程长者可见消瘦、乏力，结肠癌患者也出现消瘦、乏力，但粪便孵化检查虫卵与毛蚴阴性，结肠镜检查有助于确定诊断。
（3）肝脾表现：以肝大为主者，应与病毒性肝炎、慢性疟疾、黑热病、门脉性肝硬化、肝癌鉴别，鉴别时应注意肝炎有乏力、食欲缺乏、肝区疼痛，肝功能损害明显，常规检查各型血清学病毒标志物，可根据慢性和晚期血吸虫病常有慢性腹泻、便血史，巨脾及食管下段静脉曲张较常见，自然病程长，劳动力丧失，血嗜酸性粒细胞增多，肝昏迷发生率较少等初步鉴别，仍需依赖多次病原体检查与免疫学试验方能确诊。
三、规范诊断
（一）诊断术语
1．慢性血吸虫病 急性血吸虫病失治、误治，病程经过半年以上，或流行区居民常与疫水接触，少量、多次反复感染后获得部分免疫力，对血吸虫各期抗原，特别是可溶性虫卵抗原产生耐受性，病情则演变为慢性血吸虫病。
2．晚期血吸虫病 反复或大量感染血吸虫尾蚴，抗病原治疗不及时或不彻底，经过长时期（5～15年）的病理发展过程，虫卵严重损害肝脏，形成肝纤维化、门脉高压、脾显著大、结肠肉芽肿性增殖、儿童生长发育障碍等，此即为晚期血吸虫病。
3．异位损害 虫卵和（或）成虫寄生在肝门静脉系统之外的器官病变，以肺与脑较为多见，肺部病变为间质性虫卵肉芽肿伴周围肺泡炎性浸润。脑部以颞叶与顶叶的虫卵肉芽肿多见，多发生在感染后6个月至1年。
（二）诊断标准
1．诊断原则 除流行病学史及临床症状外，诊断主要依据实验室检查。
2．诊断标准
（1）流行病史：血吸虫疫水接触史是诊断本病的必备条件，应仔细询问其籍贯、职业、居住地，是否到过疫区和与疫水接触等病史，急性期多于发病前2周至3个月有接触史。
（2）临床特点：具有急性或慢性、晚期血吸虫病的症状和体征，如：发热、皮炎、荨麻疹、咳嗽、腹痛、腹泻，肝脾大、压痛，血白细胞总数和嗜酸性细胞显著增多等典型症状。
（3）实验室检查：结合寄生虫学与免疫学检查指标进行诊断，粪便检查是病原学诊断的方法，粪便检查出活卵或孵出毛蚴即可确诊。血清免疫学检查具有较高的敏感性与特异性，血液循环抗原检测阳性均提示体内有活的成虫寄生，为重要的实验室诊断方法。其他血清免疫检测阳性均提示患者已感染过血吸虫，影像学检查有助于临床诊断。
四、医嘱处理
（一）接诊检查
1．血象 急性患者外周血白细胞和嗜酸性粒细胞增多，白细胞总数在10×109／L以上，嗜酸性粒细胞占20%～40%，甚者高达90%，急性重症患者反可减少，甚至消失。慢性患者外周血白细胞和嗜酸性粒细胞轻度增多，一般在20%以内。晚期患者红细胞、白细胞、血小板均减少，为脾功能亢进所致。
2．肝功能检查 急性患者血清ALT、AST可轻度升高，慢性患者肝功能大致正常，晚期患者血清白蛋白减少，球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例倒置，为肝纤维化所致。
3．粪便检查 粪便内检查发现虫卵和孵出毛蚴是确诊血吸虫病的直接依据。急性血吸虫病粪便沉淀孵化检查虫卵和毛蚴，阳性率可接近100%。慢性和晚期患者阳性率不高，目前常用“改良加藤厚涂片法”对粪便血吸虫卵进行定量检查，对评价防治效果具有较高实用价值。
4．血清免疫学检查 敏感性与特异性均较高。急性血吸虫病患者血清IgM显著增高，IgG可在正常范围。血中循环免疫复合物阳性。
（1）皮内试验：用1∶8 000的成虫抗原0．03ml做皮内注射，15min后观察反应，局部红、肿、痒或皮丘直径＞0．8cm者为阳性，说明受试者曾感染过血吸虫，可作为血吸虫普查与初筛的方法，阳性者做进一步检查。
（2）间接血凝试验（IHA）：用血吸虫虫卵致敏的红细胞，与患者微量血清相混，置于微量血凝反应板中进行凝集试验，40～60min观察结果，红细胞有明显颗粒凝集者为阳性。可测定病人血清中的特异性抗体，可用作流行区的过筛检查。
（3）环卵沉淀试验（COPT）：取冰冻干燥虫卵悬液1滴于载玻片上，与等量病人血清相混，加盖玻片，石蜡密封，置37℃孵育24～48h，低倍显微镜下观察虫卵周围有无沉淀反应，环沉率在5%以上者为阳性，1%～4%者为可疑。用于诊断患者，评价疗效。
（4）酶联免疫吸附试验（ELISA）：用纯化的虫卵抗原检测患者血清中的特异性抗体。为免疫学检查中的最敏感、最特异的诊断方法之一，阳性率在95%以上。用于诊断患者，评价疗效。
（5）循环抗原检测：用单克隆抗体与DNA分子重组技术检测患者血清循环抗原，阳性者提示体内有活的成虫寄生。其特点是敏感、特异。用于诊断患者的活动性感染，评价疗效与防治效果。
5．影像学检查
（1）B超检查：急性血吸虫病时，肝、脾大，尤以肝左叶肿大明显，肝回声增强、增粗，偶见肝门静脉内径增宽；慢性血吸虫病时，肝、脾大，肝实质回声改变，门脉分支血管壁增厚；晚期血吸虫病时，肝轮廓变形，包膜不光滑，呈锯齿状，肝回声增粗、增强，分布不匀，肝实质呈光带型网络状改变，似鱼鳞、龟背。肝门静脉显著增宽、管壁增厚。脾脏肿大显著，脾静脉增宽。
（2）X线检查：急性血吸虫病患者肺部X线检查见肺纹理增多，呈粟粒状或絮状阴影，慢性与晚期血吸虫病患者有胃底和食管下端静脉曲张，结肠腔内息肉样充盈缺损，管腔狭窄。
（3）CT扫描：晚期血吸虫病肝包膜增厚钙化，甚者呈龟背样图像。
6．直肠镜检 用直肠或乙状结肠镜，在病变处或可疑病变处取米粒大小黏膜，置于两玻片之间，光镜下检查有无虫卵。是血吸虫病病原学诊断方法之一，以距肛门8～10cm背侧黏膜处取材阳性率高。
（二）规范处理
1．一般对症治疗 急性血吸虫病出现高热（39℃以上）、中毒症状明显者，应卧床休息，加强护理，补充维生素与液体，维持水和电解质的平衡，加强营养及全身支持疗法。必要时合并使用皮质激素治疗以改善中毒症状。有休克者抗休克治疗。合并伤寒、痢疾、钩端螺旋体感染、败血症者，均应先用特效抗生素抗感染治疗。合并肺结核者，抗结核治疗中适时配合吡喹酮进行病原治疗。慢性血吸虫病及晚期血吸虫病除一般治疗外，应及时治疗并发症，改善体质，加强营养，巨脾、肝门静脉高压、上消化道出血等患者，可选择适当的时机考虑手术治疗。有侏儒症时可短期、间歇、小量给予性激素和甲状腺制剂。
2．药物治疗
（1）吡喹酮：对尾蚴有强杀灭作用，对刚侵入宿主皮肤期的童虫有较好杀灭作用，但对虫龄为3d、7d和14d的童虫无明显杀灭作用。可以使成虫兴奋，虫体挛缩，皮层损害而杀灭成虫。对虫卵发育无明显影响，但对发育成熟的虫卵有效。
口服肠道易吸收，药后1～2h血药浓度最高，半衰期为1～1．5h，肝门静脉血药浓度较外周血高数十倍，分布于肝、肾、肺等，可透过血-脑屏障而进入脑脊液。急性血吸虫病：总量120mg／kg体重（儿童140mg／kg），体重超过60kg者仍按60kg计。6日分次服完，第1天及第2天分服总剂量的1／2，其余在第3～6天服完，每日总剂量分3次服。慢性血吸虫病：总量60mg／kg体重（儿童体重不足30kg者总剂量可加至70mg／kg），2日分次服完，每日量分2～3次在餐间服，体重超过60kg者仍按60kg计。晚期血吸虫病：总剂量40～60mg／kg体重，分2日服完，每日量分2～3次服。年老体弱或有其他并发症者总剂量60mg／kg体重，3日分次服完，或90mg／kg体重，6日分次服完。有腹水或上消化道出血者，在腹水消退并稳定半年以上，出血停止半年以上，可用总剂量50～60mg／kg体重，2日或3日分次服完。
预防服药：下疫水前2h内或接触疫水后5周内，总量40mg／kg体重，1日顿服或分2次服完。
吡喹酮按上述正规服药治疗后，3～6个月内的治愈率为98．9%～99．4%，虫卵孵化转阴率为90%～100%。
吡喹酮毒性小，对心、脑、神经、造血系统、肝、肾功能无明显影响，无致癌和致畸性。不良反应在首次服药1h后出现，可见头痛、头晕、乏力、腹痛、关节酸痛等，偶可见室上性心动过速、房颤、昏厥、癫
发作等。
（2）青蒿素及其衍生物：具有抗血吸虫作用，临床应用较少。
（刘英辉）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
