一、疾病概述
支原体肺炎（mycoplasma pneumonia）是由肺炎支原体所引起的呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。常以发热、乏力、头痛和全身无力缓慢起病，部分为无症状感染。传染源为支原体病人，传播途径为呼吸道传播，人群普遍易感。在幼儿和部分免疫力正常和低下的成年人可引起肺炎支原体的肺外表现。
二、病历书写要点
（一）临床特点
1．常见症状
（1）感染中毒症状：起病缓慢，患者初起有持续数天或数周的发热，可见于80%的患者，体温可在37．8～40℃，大多数在38℃左右，可呈弛张热或稽留热。发热时常有畏寒，但寒战少见。亦可伴有肌痛、头痛、食欲缺乏、乏力、恶心、呕吐等。
（2）呼吸道症状：病变多从上呼吸道开始，有咽痛、耳痛、声音嘶哑、鼻塞，咳嗽出现于大多数患者，常见为干咳或咳白痰，伴有胸痛，可有充血性喉炎，大疱性鼓膜炎少见。
2．体征 患者一般情况尚可，严重感染者有呼吸困难和发绀，咽部充血、水肿，15%患者有鼓膜炎。肺部听诊可闻及哮鸣音和干啰音，偶有湿啰音，有实变者叩诊有局部浊音和支气管呼吸音或啰音。
3．肺外表现及并发症 肺外表现是肺炎支原体感染的一个特殊表现，如皮疹、心包炎、溶血性贫血、关节炎、脑膜脑炎和外周神经病。
神经系统病变是肺炎支原体感染最常见的肺外表现。神经系统症状在呼吸道症状发作的最初几天或2周，也可延迟到呼吸道症状消失之后。50%的患者最初可无呼吸系统表现，大多数神经系统并发症发生在儿童，支原体感染引起的脑炎占儿童脑炎的10%～15%。昏迷、精神错乱、休克、运动失调和舞蹈症更常见。急性脑干症状和双侧条索状坏死见于感染后白质脑炎。也可有脑脊髓膜炎，脊髓炎包括脊髓横断和小儿麻痹样症状。外周神经病变包括外周和脑神经病变。5%的吉兰-巴雷综合征认为由肺炎支原体引起。因此当肺部疾患与肺外表现同时出现时应高度怀疑肺炎支原体感染。
肺炎支原体常与一些病毒性疾病并发，如单纯疱疹病毒、VZ病毒、EB病毒、肠道病毒、腺病毒和麻疹病毒。亦可与其他化脓性细菌、衣原体、结核杆菌和真菌同时或继发感染。儿童可并发鼓膜炎和中耳炎，并可伴有血液系统疾病如贫血、急性溶血、血小板减少性紫癜、DIC等；也可有雷诺现象；心脏、肾脏以及其他器官的并发症亦可见到。
（二）拟诊讨论策略
根据流行季节出现典型的临床症状和体征，结合胸部X线检查，可作出初步诊断。肺炎支原体培养和（或）血清学是确诊本病的依据。同时应与其他病原体引起的肺炎相鉴别。
1．细菌性肺炎 临床表现较支原体肺炎重，X线的肺部浸润阴影也较明显，且白细胞计数明显高于正常值。
2．流感病毒性肺炎或流感后并发细菌性肺炎 发生在流行季节，起病较急，肌肉酸痛明显，可能伴胃肠道症状。
3．腺病毒肺炎 尤其多见于军营，常伴随腹泻。
4．军团菌肺炎和肺炎衣原体肺炎 临床鉴别诊断较为困难，完全依赖于实验室检查，包括病原学和血清学。
三、规范诊断
1．流行病学资料 秋季发病，儿童及青壮年多见。
2．典型的临床表现 患者初起有持续几天或几周的发热，可伴有肌痛、头痛、食欲缺乏、乏力、恶心、呕吐和咳嗽，部分病人可有皮疹。阳性体征较少，鼻炎常见，并可表现为支气管炎和肺炎。
3．实验室检查
（1）血清学检查：①血清IgM抗体检测：ELISA检测阳性率可达90%。②冷凝集试验：发病时和发病后2～3周双份血清抗体滴度4倍升高或一次血清抗体滴度＞1∶32有诊断意义。由于抗体出现于发病后7～10d，因此不能作为早期诊断指标。
（2）PCR方法：检测病原核酸，是一个快速、敏感、特异的方法，但因其易出现假阳性和假阴性，使其适用受限。
（3）支原体培养：用特定的培养即可有诊断意义。
（4）X线表现：典型病变为间质性肺炎或斑片状融合性肺炎改变。
四、医嘱处理
（一）接诊检查
1．一般实验室检查 血常规：白细胞计数多正常，约2%的患者可＞15 ×109／L，5%的患者＞10×109／L，中性粒细胞0．6～0．85。血沉和CRP可增高。尿常规、血清肝肾功能、血清电解质没有特殊变化。痰液革兰染色见单核及多核细胞，痰及咽拭子培养仅见正常菌群。血培养阴性。
2．X线检查 肺部病变呈多种形态的浸润影，可有间质性肺炎或斑片状融合性肺炎改变。早期间质性肺炎时显示纹理增强和网状阴影。呈节段性分布，以左侧肺下野多见。肺实变时于一侧肺部边缘模糊斑片影，按小叶性分布，呈支气管肺炎征象，以肺下野多见，亦可从肺门向肺野伸展成扇形，近肺门较深，外缘逐渐变浅，并可夹有条索和斑片影。肺病灶在4～6周可完全吸收。20%患者出现胸腔积液，常为单侧，在短期内迅速消失，双侧大量胸腔积液少见。
3．病原学检查
（1）血清学检查：①冷凝集试验：起病后2周，约70%病人冷凝集试验阳性，这些抗体凝集红细胞，是抗红细胞的Ⅰ型抗原的IgM抗体。此抗体可见于各种感染，但在肺炎支原体感染时滴度更高，特别是严重感染者。滴度效价＞1∶32，特别是当滴度逐步升高时有诊断价值。抗体滴度高峰在第4周，2个月后消失。②检测血清支原体IgM抗体 可以确诊。以ELISA方法最为敏感；而免疫荧光法则特异性强；间接血凝法较为实用。
（2）病原分离培养：可确诊，痰和咽拭子培养阳性率高。加酚红和葡萄糖的培养基3d后发生颜色改变。肺炎支原体不能从脑脊液及脑组织活检中分离。
（3）PCR法：用于检测患者血中的病原体核酸，但试剂还有待改进，以提高敏感性和特异性。
（二）规范处理
对于肺炎支原体所致的上呼吸道感染，没有必要使用抗微生物治疗。肺炎支原体肺炎具有自愈性且大多数情况下没有生命危险，抗微生物药物的使用可明显缩短病程，减少咳嗽及单位体积痰液所含的病原体的数量，从而减低传播性。
红霉素、四环素及其衍生物均对支原体肺炎治疗有效。疑为肺炎支原体肺炎时，应给予红霉素或四环素治疗。红霉素0．5g，每8h1次，口服；儿童体重＜25kg者，每日30～50mg／kg，＞25kg者每日1g。四环素0．5g，每6h1次。但因四环素可影响牙齿和骨骼发育，儿童不宜使用。如果不能排除军团菌肺炎时，应当选用红霉素；如果不能排除肺炎衣原体感染，推荐四环素和多西环素（强力霉素）。其他大环内酯类药物如阿奇霉素、克拉霉素也可酌情应用。疗程一般为10～14d，但有10%的患者如果疗程少于3周会出现复发。
对大环内酯及四环素类药物耐药者，氟喹诺酮类药物如环丙沙星、司帕沙星、左氧氟沙星等具有良好的治疗作用。此外，尚有林可霉素、克林霉素（氯林可霉素）、万古霉素及磺胺类如复方新诺明等可供选用。
对急性期病情发展迅速而严重的支原体肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可酌情使用肾上腺皮质激素。
（周东方）
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