关节松动训练

一、概　　述

（一）定义

关节松动术（joint mobilization）是现代康复治疗技术中的基本技能之一，是治疗师在患者关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术，属于被动运动范畴，临床上用来治疗关节功能障碍，如疼痛、活动受限或僵硬等，具有针对性强、见效快、患者痛苦小、容易接受等特点。

（二）原理

关节松动技术的基本原理是利用关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。

1．生理运动（physiological movement）　是指关节在生理活动范围内完成的活动，如关节的屈／伸、内收／外展、旋转等。生理运动可以由患者主动完成，也可以由治疗师被动完成，在关节松动技术操作中，生理运动是一种被动运动。

2．附属运动（accessory movement）　是指关节在允许范围内完成的活动。附属运动是维持关节正常活动不可或缺的一种运动，一般不能通过关节的主动活动来完成，而需要由其他人或健侧肢体的帮助来完成。例如，滑动、动、分离（包括垂直分离和水平分离）或牵引等，均属于附属运动中常用的手法。

应用举例，一个人不能主动地使脊柱任何一个相邻的关节（如颈椎）发生分离，但他人可以通过类似于牵引的方式比较容易地完成上述活动，又如，一个人不能主动地使掌指关节发生轴向分离，但借助于健手的帮助，可以很容易地完成掌指关节的轴向分离。这些活动都属于关节的附属运动。

3．生理运动与附属运动的关系　二者关系密切，当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其关节的生理运动和附属运动都有可能受到影响。如果生理运动恢复后，关节仍有疼痛或僵硬，则可能关节的附属运动尚未恢复正常。治疗时通常在改善关节的生理运动之前，先改善关节的附属运动；而关节附属运动的改善，又可以促进关节生理运动的改善。

（三）治疗平面

治疗平面是指手法治疗中的一个假想平面，该平面平行于关节面，并垂直于关节面的轴心。治疗时凡属于分离或牵拉的手法，实施力的方向或是平行于治疗平面，或是垂直于治疗平面。凡属于滑动（gliding）的手法，实施力的方向一定平行于治疗平面，而动（rolling）手法，实施力的方向沿着治疗平面变化。

（四）关节松动术与我国传统医学手法的区别

关节松动技术在手法操作上有些类似于我国传统医学中的推拿治疗，关节松动技术在广义上可以纳入推拿术的范畴，但在实施时其操作手法的速度比推拿术要慢。20多年来，国外关节松动技术发展很快，临床应用广，已经形成了独立的体系，与推拿术一起共同构成了治疗骨科疾患的三大基本操作技术。由于澳大利亚的麦特兰德（Maitland）对这一技术的发展贡献很大，因此，也有将其称为“麦特兰德”手法或“澳式手法”。

二、手法等级

关节松动技术的最大特点是对操作者施加的手法进行分级，其中以澳大利亚麦特兰德的4级分法比较完善，应用较广。这种分级具有一定的客观性，不仅可以用记录治疗结果，也可用于临床研究。

1．分级标准　手法分级是以关节活动的可动范围为标准，根据手法操作时活动（松动）关节所产生的范围的大小，将关节松动技术分为4级。

（1）Ⅰ级：治疗师在关节活动允许范围内的起始端，小范围、节律性的来回推动关节。

（2）Ⅱ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。

（3）Ⅲ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

（4）Ⅳ级：治疗师在关节活动的终末端，小范围、节律性的来回推动关节，每次均接触关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

2．手法等级选择　治疗时根据关节在附属运动或生理运动时是以疼痛为主还是以僵硬为主来选择手法的等级。一般而言，Ⅰ、Ⅱ级手法适用于治疗因疼痛而引起的关节活动受限；Ⅲ级手法适用于治疗关节疼痛并伴有关节僵硬；Ⅳ级手法适用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减小时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也应增大。

三、治疗作用

1．关节固定时间过长时，会导致关节软骨萎缩，关节松动术可使滑膜液流动而刺激生物活动，提供并改善软骨的营养，缓解疼痛。

2．维持关节及周围组织的延展性和韧性。

3．关节松动的神经学作用表现在关节松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛域。

4．关节松动的力学作用表现在关节松动可以防止因关节活动减少而引起的关节退变。

5．增加本体反馈，尤其是关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力及其变化。

四、临床应用

1．适应证　关节松动技术适用于任何由于力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张；可逆性关节活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动。

对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动术的作用主要是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的并发症。最佳适应证是关节附属运动丧失继发形成的关节囊、韧带紧缩或粘连。

关节松动术不能改变疾病本身的进展，如类风湿关节炎，或受伤后炎症期。在这些疾病的情况下，治疗目的是要减轻疼痛，维持可用的关节内活动，并减少因活动限制所造成的不良结果。

2．禁忌证　关节活动已过度；外伤或疾病引起的关节肿胀、渗出；关节的炎症；未愈合的骨折；恶性疾病等。

五、操作步骤

1．评定　全面细致的检查评估是关节松动技术的基础。每种松动技术既是评估技术，又是治疗技术。在治疗技术中应连续系统的评估，包括治疗前、中和后的各个阶段。

假如检查中患者出现关节疼痛或受限，首先应确定是由哪些因素造成的及疼痛性质，然后明确治疗方向是什么，是缓解疼痛、牵张关节还是处理软组织粘连、挛缩等。

（1）检查关节主动活动和被动活动时造成的疼痛特征有助于确定病情及治疗剂量。如果在活动受限前即感到疼痛，可采用轻柔的抑制关节疼痛技术，禁忌使用牵张技术；如果活动受限和疼痛同时存在，可采用轻柔牵张技术缓解紧张的组织，逐渐改善其活动，避免组织再次损伤而使疼痛加剧；如果活动超过组织受限范围，牵张紧张的关节囊或关节周围软组织时能引起疼痛，可采用关节内运动技术，以牵张僵硬的关节。

（2）如果关节囊限制关节活动且伴随以下症状：关节被动活动度受限是由于关节囊挛缩所致；以过度的压力作用于造成关节活动受限的软组织时，其关节活动终点为一种坚硬的感觉；检查时关节活动度减少，可采用关节松动技术。

（3）如果关节活动度减少，而且压迫韧带时产生疼痛，可能是因为关节的挛缩或粘连限制了关节的活动，此时采用针对韧带压力的关节松动技术，效果良好。

（4）如果是半脱位或脱位所致的关节活动障碍，采用关节松动技术与推进技术，效果满意。

2．体位　关节活动的评定及首次治疗时患者应采取休息体位，即关节囊最松弛的姿势。患者尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被放松。治疗时治疗师应靠近所治疗的关节，一侧手固定关节的一端，另一侧手松动另一端（本节中除特殊说明，凡是靠近患者身体的手称内侧手，远离患者的手称外侧手，靠近患者头部的手称上方手，靠近患者足部的手为下方手，其他位置术语与标准解剖位相同）。

3．固定　一般固定关节的近端骨骼，可借由布带、治疗师的手和他人来固定，肢体的固定必须牢靠且舒适。

4．手法应用技巧　掌握以下的操作技巧有助于提高临床治疗效果。

（1）手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向主要是根据关节的解剖结构和治疗目的（如缓解疼痛或改善关节活动范围），可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。

（2）手法操作的幅度：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中手法要平稳，有节奏。不同的速度产生的效应不同，小范围、快速度（如Ⅰ级手法）可抑制疼痛；大范围、慢速度（如Ⅲ级手法）可缓解紧张或挛缩。

（3）手法操作的强度：不同部位的关节，手法操作的强度不同。一般来说，活动范围大的关节，如髋关节、胸腰椎，手法的强度要大于活动范围小的关节，如手腕部的关节和颈椎关节。

（4）治疗时间：每次治疗时每种手法可以重复3～4次，治疗的总时间在15～20min，根据患者对治疗的反应，可以每天或隔天治疗1次。

（5）治疗反应：治疗后一般有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛为正常的活动反应，通常在4～6h后应消失，如第2天仍未消失，或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗1d，如果经3～5次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。手法治疗有时也可以引起疼痛，轻微的疼痛为正常的治疗反应，若治疗过长，应降低治疗的强度或缩短治疗时间。

六、关节松动技术的操作要领

（一）上肢关节的操作要领

1．肩关节

（1）解剖学概要：参见本章第一节。

（2）运动学概要：肩关节的生理运动包括前屈、后伸，内收、外展（包括水平内收和外展），旋转（包括旋内和旋外）；附属运动包括分离，长轴牵引，挤压，前后向滑动等。

①分离牵引：患者仰卧，肩外展约50°并内旋。治疗者外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前，向外侧持续推肱骨，然后放松，重复3～5次，操作中要保持分离牵引力与关节盂的治疗平面相垂直。作用，一般松动，缓解疼痛。

②前屈向足侧滑动：患者仰卧，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治疗者双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，同时向足的方向牵拉肱骨。作用，增加肩前屈活动范围。

③外展向足侧滑动：患者仰卧，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治疗者前臂内侧，治疗者外侧手握住肘关节内侧，稍向外牵引，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下向足的方向推动肱骨。作用，增加肩外展活动范围。

④前后向滑动：患者仰卧，上肢休息位。治疗者下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。如果关节疼痛明显，也可以双手拇指放在肱骨头上操作。患者也可以仰卧，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治疗者下方手放在肱骨近端内侧，将肱骨向外作分离牵引，上方手放在肘部，向下推动肱骨。作用，增加肩前屈和内旋活动范围。

⑤后前向滑动：患者仰卧，上肢放在体侧，屈肘，前臂放在胸前。治疗者手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方，将肱骨头向前推动。患者也可以仰卧，上肢稍外展，屈肘，前臂放在治疗者肘窝处。治疗者站在患肩外侧，内侧手握住肱骨远端向足的方向做长轴牵引，外侧手握住肱骨近端，向前推动肱骨。如果患者不能仰卧，可以取俯卧，患肩放在治疗床边缘，肩前方垫一毛巾，上肢外展，上臂放在治疗者内侧大腿上。治疗者外侧手放在肱骨远端后面固定，内侧手放在肱骨近端后面，向前推动肱骨。作用，增加肩后伸和外旋活动范围。

⑥侧方滑动：患者仰卧，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治疗者外侧手握住肱骨远端及肘部固定，内侧手握住肱骨近端内侧并向外侧推动肱骨。如果关节僵硬明显，治疗者也可以用双手握住肱骨近端，颈肩部抵住肱骨远端外侧。松动时，双手向外，肩部向内同时推动肱骨。作用，增加肩水平内收活动范围。

⑦后前向转动：患者健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍屈肘，前臂放在身后。治疗者双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面，由后向前转动肱骨。作用，增加肩内旋活动范围。

⑧前屈摆动：患者仰卧，上肢前屈至受限处，屈肘90°，治疗者外侧下肢屈髋屈膝放在床上与患侧上臂接触，内侧手握住患者腕部，外侧手握住肘部，在活动受限处摆动。作用，增加肩关节前屈活动范围。

⑨外展摆动：患者仰卧位，肩外展受限处，屈肘90°，前臂旋前。治疗者内侧手从肩背部后方穿过，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防耸肩时代偿作用。外侧手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸，将肱骨在外展终点范围内摆动。如果患者肩关节外旋没有困难，前臂能接触床面，治疗者也可以在此位置上将肱骨作外展摆动。作用，当外展超过90°时，进一步增加外展的活动范围。

⑩水平内收摆动：患者座位，肩前屈90°，屈肘，前臂旋前，手搭在对侧肩上。治疗者同侧手托住患侧肘部，对侧手握住患侧手部，将患侧上肢水平内收摆动。作用，增加肩关节水平内收活动范围。

瑏瑡内旋摆动：患者仰卧，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治疗者上方手握住肘窝部固定，下方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩内旋。患者也可以选坐位，肩外展90°，屈肘90°。治疗者内侧手握住肱骨远端固定，外侧手握住前臂远端及腕部，将前臂向下后摆动，使肩内旋。作用，增加肩内旋活动范围。

瑏瑢外旋摆动：患者仰卧，肩外展，屈肘90°。治疗者下方手放在肱骨头前面固定肩部并稍向下加压，上方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩外旋。作用，增加肩内旋活动范围。

瑏瑣松动肩胛骨：患者健侧卧位，健侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗者上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角。双手同时向各个方面活动肩胛骨，使肩胛骨做上抬、下降、前伸（外展）、回缩（向内）运动，也可以把上述运动结合起来，做旋转运动。它的作用是增加肩胛骨活动范围。

2．肘关节

（1）解剖学概要：参见本章第一节。

（2）运动学概要：肘关节的生理运动包括屈、伸；桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用可旋转（包括旋前和旋后）。附属运动包括分离牵引，长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动，以及侧方滑动等。

①分离牵引：患者仰卧位，屈肘90°，前臂旋后位。治疗者下方手握住前臂远端和腕部背面尺侧，上方手放在肘窝，手掌接触前臂近端，掌根靠近尺侧向足侧推动尺骨。作用是增加屈肘活动范围。

②侧方滑动：患者仰卧位，肩外展，伸肘，前臂旋后。治疗者上方手放在肱骨远端外侧固定，下方手握住前臂远端尺侧，向桡侧推动尺骨。作用是增加肱尺关节的活动范围。

③屈肘摆动：患者仰卧位，肩外展，屈肘，前臂旋前。治疗者上方手放在肘窝固定，下方手握住前臂远端稍作长轴牵引后再屈曲肘关节。作用是增加屈肘活动范围。

④伸肘运动：患者仰卧位，肩外展，前臂旋后。治疗者上方手放在肘窝，下方手握住屈、前臂远端尺侧在伸肘活动受限的终点摆动。作用是增加伸肘活动范围。

（二）下肢关节操作要点

1．髋关节

（1）解剖学概要：参见本章第一节。

（2）运动学概要：髋关节的生理运动包括屈、伸；内收、外展；内旋、外旋。附属运动包括分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、屈曲摆动及旋转摆动等。

①长轴牵引：患者仰卧位，下肢中立位，双手抓住床头，以固定身体。治疗者双手握住大腿远端，将小腿夹在内侧上肢与躯干之间。双手同时用力，身体后倾，将股骨沿长轴向足部牵引。作用是一般松动，缓解疼痛。

②分离牵引：患者仰卧位，患侧屈髋90°，屈膝并将小腿放在治疗师肩上，对侧下肢伸直。双手抓住床头，以固定身体。治疗者上身稍向前弯曲，肩部放在患者的腘窝下，双手五指交叉抱住大腿近端。上身后倾，双手同时用力将股骨向足部方向牵拉。作用是一般松动，缓解疼痛。

③后前向滑动：患者健侧卧位，患侧下肢屈髋屈膝，两膝之间放一枕头，使上方下肢保持水平。治疗者站在患者身后，双手拇指放在大腿近端后外侧，相当于股骨大转子处，其余四指放在大腿前面用力将股骨推动。作用是增加髋后伸及内旋活动范围。

④屈曲摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋屈膝，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在膝关节处上，下方手托住小腿，双手同时将大腿向腹侧摆动。作用是增加髋屈曲活动范围。

⑤旋转摆动：患者仰卧位，患侧下肢分别屈髋，屈膝90°，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在髌骨上，下方手握住足跟。内旋时，上方手向内摆动大腿，下方手向外摆动小腿；外旋时，上方手向外摆动大腿，下方手向内摆动小腿。作用是增加髋的内旋或外旋活动范围。

⑥内收内旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋屈膝，健侧下肢伸直。上方手放在患侧髋部，下方手放在患膝外侧将大腿向对侧髋部方向摆动。作用是增加髋关节的内收、内旋活动范围。

⑦外展外旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋屈膝，足放在对侧膝关节上，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在对侧骨盆上，下方手放在患者膝关节将膝关节向下摆动。作用是增加髋外展、外旋的活动范围。

2．膝关节

（1）解剖学概要：参见本章第一节。

（2）运动学概要：膝关节的生理学运动包括屈和伸，在屈膝位小腿可内旋（足尖向内）和外旋（足尖向外）。附属运动包括长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动等。

①长轴牵引：患者坐在治疗床上，患膝屈膝垂直于床沿，腘窝下可垫一毛巾卷，身体稍后倾，双手在床上支撑。治疗者双手握住小腿远端，身体下蹲，将小腿向足端牵拉。作用是一般松动，缓解疼痛。

②前后向滑动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋屈膝，治疗者上方手放在大腿远端，下方手掌根部放在小腿近端大约胫骨结节处将胫骨向背部侧推动。作用是增加膝关节伸的活动范围。

③后前向滑动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋屈膝，足平放床上，健侧下肢伸直。治疗者坐在治疗床一侧，大腿压住患者足部，双手握住小腿近端，拇指放在髌骨下缘，四指放在腘窝后方将胫骨向前推动。作用是增加膝关节的屈曲活动范围。

④伸膝摆动：患者仰卧位，患侧下肢稍外展，屈膝。治疗者将患侧下肢置于上方上肢与躯干之间，双手握住小腿远端稍将小腿向下牵引后向上摆动。作用是增加膝关节伸的活动范围。

⑤旋转摆动：患者坐位，小腿垂直于治疗床沿。治疗者面向患者坐在一矮凳上，双手握住小腿近端稍向下牵引。内旋时，双手向内转动小腿，外旋时，向外转动小腿。作用是内旋摆动增加小腿内旋活动范围，外旋摆动增加小腿外旋活动范围。

（三）脊柱关节操作要点

1．颈椎

（1）解剖学概要：参见本章第一节。

（2）运动学概要：虽然颈椎在脊椎椎骨中体积最小，但它的活动度和活动频率最大，而且解剖结构、生理功能复杂，所以容易引起劳损和外伤。生理运动包括前屈、后伸、侧屈、旋转运动。附属运动包括相邻颈椎的分离牵引、滑动及旋转。

①分离牵引：患者去枕仰卧，头部伸出治疗床外。治疗者右手托住患者头后部，左手放在下颌，双手将头部沿长轴向后牵拉，持续数秒钟后放松还原。如果是上段颈椎病变，可以在颈部中立位牵引，中下段病变，头前屈10°～15°体位牵引。作用是一般松动，缓解疼痛。

②侧屈摆动：患者体位同上。向右旋转时，治疗者右手放在枕后及颈部右侧，示指和中指放在拟发生侧屈运动的相邻椎体横突上，左手托住下颌，上身左转，使颈椎向右侧屈。向左侧屈时则相反。作用是增加颈椎侧屈的活动范围。

③旋转摆动：患者体位同上。向左旋转时，治疗者右手放在枕骨上托住头部，左手放在下颌，双手同时使头部向左转动。向右旋转时则相反。作用是增加颈椎旋转的活动范围。

④后伸摆动：患者体位同上。治疗者一侧大腿向前放在患者头后部支撑。双手放在颈部两侧向上提使患者颈部后伸。作用是增加颈椎屈伸的活动范围。

⑤垂直按压棘突：患者去枕仰卧位，双手五指交叉，掌心向上放在前额，下颌稍内收，以减轻颈椎的生理性屈曲。治疗者双手拇指并排放在同一椎体的棘突上，将棘突向腹侧垂直推动。松动上段颈椎时指背相对，松动下端颈椎时指尖相接触。作用是增加颈椎屈伸的活动范围。

⑥垂直按压横突：患者体位同上。治疗者双手拇指放在同一椎体的一侧横突上，指背相接触，将横突垂直向腹侧推动。如果疼痛明显，外侧手的拇指靠近横突尖，这样，轻微的松动即可产生明显的力学效应；如果关节僵硬明显，外侧手的拇指靠近横突根部。作用是增加颈椎旋转的活动范围。

⑦垂直松动椎间关节：患者去枕俯卧位，双手拇指交叉放在前额上，治疗者一手拇指放在棘突上，一手拇指放在同一椎体的横突上，然后让患者向患侧转动约30°，治疗者双手拇指同时向中间靠拢向腹侧推动。作用是增加颈椎侧屈和旋转的活动范围。

2．胸腰椎

（1）解剖学概要：参见本章第一节。

（2）运动学概要：胸椎的生理运动可以前屈30°，后伸20°，左右侧屈为40°，左右旋转为70°，旋转时合并有侧弯。附属运动包括垂直按压棘突，侧方推棘突，垂直按压横突等。腰椎的生理运动可前屈50°，后伸30°，左右侧屈，侧屈时常伴有旋转。附属运动包括垂直按压棘突，侧方推棘突，垂直按压横突以及旋转摆动等。

①垂直按压棘突：患者去枕俯卧位，腹部垫一枕头，上肢放在体侧或垂直于治疗床沿两侧，头转向一侧。治疗者下方手掌根部放在胸腰椎上，豌豆骨放在拟松动的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕部将棘突垂直向腹侧按压。作用是增加胸腰椎的屈伸活动范围。

②垂直按压横突：患者体位同上。治疗者双手拇指放在拟松动胸腰椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠将横突向腹侧推动。作用是增加胸腰椎的旋转及侧屈活动范围。

③旋转摆动腰椎：患者健侧卧位，屈髋屈膝。屈髋角度根据松动的腰椎节段而定，节段越偏上，屈髋角度越小。治疗者双手放在上方髂脊上将髂骨向前推动。如果关节比较僵硬，治疗者可以一手放在髂脊上，一手放在上方肩内侧，双手同时反方向来回用力摆动，这一手法对中段腰椎病变的效果比较好。如果是下段胸腰椎病变，可以让患者将上方下肢垂于治疗床一侧，借助下肢的重力来增加摆动幅度。作用是增加胸腰椎的旋转活动范围。

参考文献

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［2］　燕铁斌．物理治疗学．北京：人民卫生出版社，2008．

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