肩盂关节脱位康复

一、基本知识

肩盂关节是人体活动度最大的一个关节。它可在多个方向上活动，如向前、向上、外展、内收以及向身体的后边活动。活动度大的同时，肩盂关节更容易受伤和出现不稳定。

肩盂关节是一个杵臼关节。它由3块骨组成：肱骨上端、肩胛骨和锁骨。肱骨头与肩胛骨的关节窝组成肩肱关节。肩胛骨的关节窝被一层软组织围绕，肱骨头的表面覆以光滑坚韧的关节软骨，关节里还有一层很薄的滑膜，可以减小肩盂关节的摩擦。肩胛骨上方（肩峰）高出肩盂关节。锁骨的一端与肩胛骨连接组成肩锁关节。锁骨的另一端与胸骨相连组成胸锁关节。关节囊是包裹肩盂关节的一薄层纤维。关节囊可以使肩盂关节有更大的活动度，并保证肩盂关节的稳定性。肩袖是一组使上臂和肩胛骨相连的肌肉和肌腱。肩袖覆盖肩盂关节和关节囊。肩袖能举起手臂，摸到头顶上的东西，也能参与投掷、游泳等活动。覆盖在肩袖和肩胛骨之间的滑囊可在活动时分泌滑液起润滑作用。

创伤性肩盂关节前脱位：是由于肩部受到直接或间接外力冲击而导致的盂肱关节的完全分离。肱骨在外旋外展时受到外力打击，最常发生前脱位。在这个位置，肩盂关节的稳定是由于肩胛骨下部、盂肱韧带和肱二头肌长头维持。任何这些结构的完整性不足便可诱发关节脱位，或对手臂的严重外力冲击也可沿附着的前关节囊和盂唇对这些结构造成损伤。脱位时，肱骨头通常处在喙突下区域，很少在锁骨下或胸廓内。创伤性前脱位通常与肩袖肌群完全断裂有关。神经或血管于脱位时可能发生损伤。最常见的为腋神经损伤，臂丛或外周神经之一也可能被拉伸或挤压。

创伤性肩盂关节后脱位这种损伤较少见。大多数后脱位是肩峰下的，尽管肩盂下或棘突下后脱位也可能发生。通常是由于肱骨在屈曲、内收并内旋位时受到外力冲击导致，例如在手臂拉伸时跌倒。受伤者在做某些动作时，例如俯卧撑或卧推，会感到肩部不适。

复发性脱位伴随严重的韧带和关节囊松弛，再做一些产生外展和外旋力或屈曲、内收并内旋力的动作会导致单向或多向性半脱位或全脱位复发，引起严重疼痛和功能受限。一些患者可产生自发的肩盂关节前或后脱位而没有感觉或只有轻微不适。低于30岁年龄群首次创伤性脱位后的患者复发率最高。因为他们活跃好动，给肩部带来的压力更大。这些患者一般提倡脱位后较长时间的制动（＞3周），对年龄较大的患者则提倡较短的制动期（1～2周）。不过，文献显示，小于30岁及复发性脱位患者一般都需要手术方法固定脱位。

二、复位和固定情况

肱骨头脱出关节盂，这种情况在肩关节突然损伤或肩关节韧带的过度松弛时发生。肩关节不稳有两种：半脱位和脱位。半脱位是指部分脱位。如果肩关节部分脱出关节盂，最终它将脱位。即使是很小的损伤也可能使肱骨头脱出关节盂。脱位是指肱骨头完全滑出关节盂。一些病人有慢性肩关节不稳，他们会经常性脱位。经常性脱位的病人一般需要手术治疗。

1．外科手术的种类　可能会有两种选择，一种是关节镜手术，一种是开放性手术。

关节镜手术时，在肩关节里插入一个铅笔样大小带有镜头和光源的装置。关节内结构可以通过该装置传到一个显示器里，术者可以通过显示器里的图像来诊治。其他一些器械可以在关节镜监控下插入关节内做治疗。手术精确度和准确度均大大提高，手术创伤却大大减少。

有时开放性手术是必须的，开放性手术也可以在切开几公分的小切口下做。

2．术后可能的并发症　外科手术即使是关节镜手术均有一定的危险性，包括感染和周围神经血管损伤。手术过后，有些疼痛，无力和僵硬是正常的。肩关节术后出现以下症状时应引起重视。

（1）手术后第2d发热。

（2）疼痛和肿胀进行性加重。

（3）伤口发红、热、肿等。

（4）出血（一些伤口的引流是正常的，实际上也是必须的）。

（5）手或手臂的麻痹。

三、评定内容

肩关节的骨科评价包括三方面的内容。

1．病历，包括主诉，症状、疼痛、关节受限的持续时间，受伤史以及药物或者手术治疗史。

2．体格检查，包括以下各方面的评价：肩关节的肿胀，柔韧性，活动度，肌力以及肩关节的不稳和畸形。

3．辅助检查如肩关节不同位置的X线片。MRI对肩关节内软组织的评估很有帮助。CT扫描对评价肩关节局部的骨骼很有帮助。

4．相关康复评定量表见本章第一节相关内容。

四、运动疗法

（一）选择因素及注意事项

肩盂关节脱位后引起急性创伤。组织损伤表现为疼痛和由出血和炎症引起的肌卫现象。当脱位伴随完全性肩袖肌群撕裂时，患者无法抵抗重力进行超出肩胛胸廓肌群活动范围的肱骨外展动作。此外，还有不对称的关节受限或过度移动。在前肩部不稳定时，后关节囊可能会拉紧；后肩部不稳定时，前关节囊可能会拉紧。痊愈后，有可能造成粘连。对于复发性脱位，患者可能在做特殊动作时肩盂关节会移位或随意移位。

常见的功能受限包括：①伴随肩袖肌群断裂，不能触到或举起物体至水平位置，因此干扰所有的肱骨抬升动作。②再做引起脱位的动作时可能引起复发。③前脱位时，一些体育运动受限，例如投球、游泳、发球（网球、排球）、扣球（排球）。后脱位时，一些体育活动受限，例如投球和高尔夫球挥杆后的延续动作。推动动作例如推开重门、以手支撑从椅子上起来也受限。④活动受限尤其是穿衣时举过头顶或水平外展动作受限，例如穿衬衣或夹克，以及梳洗动作，如梳理后面的头发。⑤一些患者表现为睡在患侧时的疼痛或不适感。

（二）肩盂关节前脱位的保守治疗

1．第一期保护期——前脱位闭合性复位后。

（1）保护组织愈合：年轻患者急性前脱位后，手臂用悬带制动3～4周，并只在训练时去掉悬带。由于疼痛和肌卫现象，患者手臂在第1周需要持续制动。对于年龄较大、活动少的患者（40岁以上）可能只需要制动2周。训练、穿衣或进行日常动作时必须避免脱位位置。

（2）促进组织康复：在保护性活动范围内，肩袖肌群、三角肌和肱二头肌进行间歇性的肌肉等长收缩运动。为避免前脱位后破坏关节囊和其他损伤组织的愈合，外旋运动在患者外展0°位进行，肩部屈曲在矢状面，并且在静息位（在肩胛骨水平面，外展55°并向前30°～45°到前水平面），而非在90°外展位置。前臂从躯干前面（最大内旋）移动到0°或10°～15°的外旋位。禁忌扩展超过0°。

2．第二期控制性运动——前脱位闭合性复位后。

（1）提供保护：患者持续佩戴悬带3周，3周后去除悬带，在肩部疲劳或需要保护时则需要继续使用悬带。

（2）增加肩部运动：除向前以外，开始进行肩部所有滑动动作。即使外旋，对于提升肱骨功能也是必要的，向前滑动仍是禁忌证。为安全进行外旋拉伸，肩部应在静息位（外展55°水平和内收30°）外旋到它的运动范围极限，可以施加伴随水平内收自我牵拉技巧被动拉伸后部关节结构。

（3）增加肩袖和肩胛肌群的稳定性和力量：组织愈合时内旋和外旋肌群都需要增加力量。内旋和内收肌群必须有力支持前关节囊。外旋肌群必须有力稳定肱骨头抵抗向前移位力和参与肱骨外展和侧悬时三角肌—肩袖肌群的力学偶联。肩胛骨的稳定性对正常的肩部功能很重要。可以开始肩盂关节无痛情况下等长抵抗训练并逐渐扩展到在多种位置进行允许范围的训练。然后进展到动态抵抗训练，限制外旋到50°并避开脱位位置。

3．第三期功能恢复期——肩盂关节前脱位后。

（1）恢复功能控制：目的是改善所有肩部和肩胛肌群力量的平衡，改善肩部手臂动作的协调性。如前面肩部不稳定中所述，增加每次训练的耐力。随着稳定性的改善，增加离心性训练到最大负荷，増加速度和控制，渐进性模拟运动所需的功能类型。

（2）恢复最大功能：帮助患者认识疲劳和撞击的表现，维持在组织耐受范围内。当肌肉平衡和技能协调性恢复，忧虑测试呈阴性，患者可以重返正常运动。完全康复需要3～4个月。

（三）肩盂关节后脱位的处理

肩盂关节后脱位的闭合性复位后，除避免在急性期和愈合期肩盂关节屈曲、内收并内旋外，处理方法与前脱位相同。

必要时可以把手臂制动。因为处于内收和内旋位，悬带可能引起不舒适，尤其是如果悬带抬升肱骨从而将肱骨头向上向后移位时，患者手臂自由悬在适当位置制动可能会更舒适，随后增加运动范围进行除向后以外的所有滑动动作来开始关节运动，严禁向后滑动。

（四）肩盂关节脱位手术治疗

若盂肱关节不稳定，有必要实行手术治疗，常见的手术指征如下。①复发性盂肱关节脱位或半脱位，影响功能活动；②肩盂关节活动时单向或多向不稳定，忧虑手臂会处于潜在脱位位置而减少手臂功能活动；③继发肩部撞击综合征；④严重关节松弛导致不稳定复发；⑤高风险年轻患者（过度动作、工作相关或体育运动）急性脱位后较大可能发生继发性不稳定；⑥脱位伴随严重肩袖肌群撕裂；⑦保守治疗未能解决肩部不稳定和恢复功能。

以改善稳定性和预防复发、维持盂肱关节的正常旋转为目的，目前的治疗方法有关节镜或开放式疗法。开放式稳定术适用于需要开放性复位或损伤延及到周边结构时的患者。治疗目的为平衡关节囊前、后和下部稳定性，保持功能动作。

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