外髁骨折康复

时间：2023-03-12 理论教育版权反馈

【摘要】：在肱骨髁上骨折时，易被刺伤或被挤压在筋膜与骨折断端之间，引起前臂缺血或正中神经损伤。1．骨折早期复位　可使骨折修复顺利进行。以骨折修复后不影响病人肢体的功能为原则。⑧骨折不连接或发生畸形愈合，功能恢复不良者。肱骨内、外髁骨折常见的并发症有：①关节活动度减低。其中肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最多见的并发症，发生率高达30%以上。骨折进入修复期，开始出现软骨痂。

一、基本知识

肘关节由肱骨远端、尺骨和桡骨近端构成，包括肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节。肘关节的屈伸活动主要由肱尺关节完成，肱桡关节除参与肘关节屈伸活动外，还与上尺桡关节共同参与前臂的旋转运动。

肱骨远端前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一薄层骨板相隔。鹰嘴窝的下方，内侧部为肱骨滑车，外侧部为肱骨小头。内上髁为前臂屈肌总腱附着点，外上髁为前臂伸肌总腱附着点。肱骨远端与肱骨干长轴形成30°～50°的前倾角；滑车略低于肱骨小头，当肘关节伸直时呈现5°～7°的提携角。滑车内嵴与内上髁之间为尺神经沟，有尺神经通过。内、外上髁与尺骨鹰嘴在肘关节伸直时三点在一条直线上，屈肘90°时则三点成一等腰三角影：常用此骨性标志鉴别肘关节脱位或骨折。

肘部前方有桡动脉和正中神经通过，经肱二头肌筋膜下进入前臂。在肱骨髁上骨折时，易被刺伤或被挤压在筋膜与骨折断端之间，引起前臂缺血或正中神经损伤。

二、复位和固定情况

（一）复位

1．骨折早期复位　可使骨折修复顺利进行。复位的方法有手法复位和手术复位两类。如果过长地拖延复位时间，就会造成骨折复位的困难。

骨折复位是治疗骨折的首要步骤，所以，对每一个骨折，原则上应争取解剖学对位，而对某些骨折，复位时有一定困难，虽未完全恢复到解剖位置，但骨折愈合后，不影响该伤肢的功能，称功能对位。在治疗骨折时，要重视伤肢功能恢复，而不能片面地、机械地强求解剖学的复位。

若伤肢局部肿胀严重，甚至形成皮肤水疱，复位更加困难。此时仍应力求争取骨折复位，如果消极等待肿胀消失，往往延误复位的时机。

遇到伤员处于昏迷、休克状态，或合并内脏、颅脑等损伤时，则先要集中力量进行抢救，待全身情况稳定以后，才可以进行骨折复位。

2．复位的标准　一般说来，骨折复位应争取到解剖学对位，或接近解剖学对位。但临床实践中，由于骨折部位、骨折类型、伤后骨折的肿胀程度、复位时设备条件和复位者技术水平等不同，应根据具体情况，尽最大努力使患肢得到最好程度的恢复。以骨折修复后不影响病人肢体的功能为原则。

（1）上肢：肱骨骨折，较多的缩短畸形和侧方移位，略超过5°～10°的成角，对患肢功能影响都不大。尺桡骨骨折要求较严。侧方移位不可超过50%，成角畸形在5°～10°以下时，对前臂旋前、旋后功能影响不大。尺桡骨必须同时整复。

（2）下肢：下肢骨折缩短应不超过2cm为宜，过多的缩短，会出现跛行，日久会引起髋部和腰部疼痛。旋转移位，应尽力矫正，下肢的内旋或外旋均会影响下肢行走的步态。

（3）儿童：儿童骨折整复要求较宽，一般15°以下成角及旋转畸形，以及轻度的缩短或侧方移位，在儿童发育中，均可靠强大的塑形能力得到代偿，日后可无明显功能障碍。

（4）关节内骨折：关节内骨折，骨折线经过关节面者，复位要求较高，应争取解剖学复位。关节内骨折，手法复位不能达到较满意的解剖学复位者，则应酌情考虑手术复位内固定。

（二）复位的方法

1．手法复位　治疗骨折方法中，手法复位应用最广泛，也较安全。复位后，必须认真地检查患肢骨折部的外形、长短，是否已恢复正常。在给予适当有效的外固定后，进行X线透视或摄片，以确证复位结果。如复位不良，根据需要，再予以矫正。

2．牵引复位　牵引既可用为复位的方法，又是维持复位的措施。主要用于手法牵引不能复位、或复位后不稳定的骨折。

3．切开复位　是骨折不愈合的重要原因，应慎重选择，必须严格掌握适应证，防止滥用。如下几种情况可作为切开复位的参考指征：①累及关节面的骨折，手法复位不能达到关节面良好对位者。②骨折后，因附着在骨片上的肌肉收缩，使骨片移位，不易对合者。③骨折端剪式伤力大，血液供应差，骨断端需要严格固定才能愈合者，如股骨颈囊内骨折。④骨折断端间有软组织如肌肉、肌腱、骨膜、神经等嵌入，手法复位失败者。⑤一骨上有多段骨折，手法复位困难者。⑥长骨骨干不稳定性骨折，手法复位不满意，又不宜应用牵引方法治疗者，而用内固定又有较好的疗效。⑦骨折伴有肢体主要血管断裂，治疗中应首先重建骨支架者，如部分性和完全性肢体断离。⑧骨折不连接或发生畸形愈合，功能恢复不良者。

（三）固定

合适、有效的固定，是骨折愈合的关键之一。它既可继续维持骨折复位后的对位对线，又可以防止不利于骨折愈合的剪力旋转力和成角的活动。常用的固定方法有两类，骨折复位后，用于伤肢外部固定的为外固定，有小夹板、石膏绷带、持续牵引等。骨折复位后，用于伤肢内部的固定为内固定，有螺丝钉、钢板、三刃钉、髓内针等。内固定后，常需借助外固定做短期或长期的协同固定，使疗效更为明显。

三、评定内容

骨科评价包括三方面的内容。

1．病历，包括主诉，症状、疼痛、关节受限的持续时间，受伤史以及药物或者手术治疗史。

2．体格检查，包括以下各方面的评价：关节的肿胀，柔韧性，活动度，肌力以及关节的不稳和畸形。

3．辅助检查如关节不同位置的X线片。MRI对关节内软组织的评估很有帮助。CT扫描对评价关节局部的骨骼很有帮助。

4．相关康复评定量表见本章第一节相关内容。

四、运动疗法

（一）康复治疗目的

尽量完全恢复肘关节、肩盂关节在各方向的活动度。康复阶段尽量恢复肩盂关节和肘关节周围的肌肉力量。

（二）影响康复因素

肱骨内、外髁骨折常见的并发症有：①关节活动度减低。导致活动度减低的因素包括复位及固定效果、经关节面的骨折、骨折畸形愈合、软组织瘢痕和骨化性肌炎等。②血管损伤和前臂缺血性肌挛缩。前臂缺血性肌挛缩是肱骨髁上骨折最严重的并发症。肱动脉损伤或受压，处理不及时，前臂肌肉（主要是屈肌群）缺血6～8h即可造成坏死而纤维化，形成爪形畸形，并出现手套形知觉减低区。③神经损伤。以正中神经多见，也可合并桡神经、尺神经损伤。④肘内翻、肘外翻畸形。其中肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最多见的并发症，发生率高达30%以上。

（三）运动处方

1．伤后1周内　骨折处无连接，骨折处于炎症期，骨折处被血肿和炎性组织包围。避免肩盂关节内外旋转动作，切忌肘关节任何被动活动练习。患肢勿提重物。

康复：患肢勿负重；切开复位并内固定治疗者，可小幅度主动屈伸肘关节；所有其他治疗者，勿活动肘关节；无肘关节周围肌肉力量锻炼。日常生活用健侧手。

2．伤后2～4周　骨折处无或极少连接。骨折进入修复期，开始出现软骨痂。避免肩盂关节内外旋转动作，切忌肘关节任何被动活动练习。患肢勿提重物。

康复：伤侧肢体不应负重；切开复位并内固定治疗者，可小幅度主动屈伸肘关节；无移位稳定骨折可在医务人员指导下小幅度主动屈伸肘关节；所有其他治疗者，勿活动肘关节；肘关节勿做肌肉力量锻炼。日常生活用健侧手。

3．伤后4～6周　骨折处骨痂连接，骨折稳定，但骨痂处力学性能仍不如正常骨组织，尤其不能承受扭力。避免任何肘关节扭转动作。

康复：伤侧肢体可少部分负重；切开复位并内固定治疗者，可主动屈伸肘关节；无移位稳定骨折可在医务人员指导下主动屈伸肘关节；所有其他治疗者，勿活动肘关节；肘关节小范围做肌肉力量锻炼。日常生活以健侧手为主，可用患手辅助。

4．伤后7～12周　骨折状况：骨性骨痂连接，骨折稳定，但骨痂力学性能仍不如正常骨组织，骨性骨痂开始塑型。避免提、推重物，以免过度扭转肘关节。

康复：如为正常愈合，12周可全负重；各关节最大限度主动或被动活动；屈伸肌肉抗阻力训练和耐力训练。正常愈合者可用正常肢体辅助患肢完成日常生活活动。

5．远期规划　肱骨内、外髁骨折的长期后遗症最常见为肘关节活动受限。功能性活动范围应尽可能达到屈伸30°～130°。如合并骨化性肌炎，通常在1年后手术清除骨化组织，以改善肘关节功能。

参考文献

［1］　葛建华，鲁晓波，罗雷铭，等．肱骨髁外固定系统的研制和生物力学比较．泸州医学院学报，2009，32（4）：366-368．