桡骨远端骨折锻炼恢复期疼痛

时间：2023-03-12 理论教育版权反馈

【摘要】：桡骨远端骨折极为常见，约占平时骨折的1／10。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内，多为闭合骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。在跌倒时腕关节处于背伸位、前臂旋前、手掌着地，引起桡骨远端关节面背侧发生骨折，腕关节面随之向背侧移位；临床表现与Colles骨折相似。新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。桡骨远端骨折的并发症包括骨折本身引起的并发症和治疗所致的并发症。

一、基本知识

（一）解剖学

桡骨远端骨折极为常见，约占平时骨折的1／10。多发生于老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内，多为闭合骨折。

（二）损伤机制

伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远端向背侧，桡侧移位，近端向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位、分离，或造成尺骨茎突撕脱。屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“Colles骨折”。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。

（三）分型

1．伸直型骨折（Colles骨折）　多为腕关节处于背伸位、前臂旋前、手掌着地时受伤，骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。伤后局部疼痛、肿胀，可出现典型畸形姿势，即侧面看呈银叉样畸形，正面看呈枪刺样畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动受限。X线片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。可同时伴有桡尺远侧关节脱位。

治疗以手法复位外固定为主，极少需要手术治疗。

2．屈曲型骨折（Smith骨折或反Colles骨折）　少见，常由于跌倒时，腕关节屈曲，手背着地受伤引起。近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位相反。受伤后腕部下垂，肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限，压痛明显。X线可明确诊断。

治疗主要采用手法复位外固定。

3．桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）　桡骨远端骨折的一种特殊类。

在跌倒时腕关节处于背伸位、前臂旋前、手掌着地，引起桡骨远端关节面背侧发生骨折，腕关节面随之向背侧移位；临床表现与Colles骨折相似。

在跌倒时腕关节屈曲、手背着地，引起桡骨远端关节面掌侧发生骨折，腕关节随之向掌侧移位。

X线片可明确诊断，治疗以手法复位外固定为主。

二、复位和固定

新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。骨折的类型、骨块的移位程度和骨折的稳定性是决定是否进行手术的条件，治疗标准略有不同，大致为当桡骨高度缺失≥2mm，桡倾角度改变≥5°，掌倾角改变≥10°，远端尺桡关节的对位不佳，关节内骨块上、下或分离移位＞1～2mm，即已具备手术指征。

桡骨远端骨折的并发症包括骨折本身引起的并发症和治疗所致的并发症。骨折本身引起的并发症包括：①腕管综合征，比较常见，由于骨块移位压迫正中神经所致，有时复位后多能缓解。②尺神经失用症，多与尺骨茎突骨折有关，Leibovic等发现尺骨茎突骨折在桡骨远端骨折中几乎是尺神经失用症的一个潜在标记，但神经松解是否有效尚未见报道。③肌腱断裂，多与骨折未完全复位，突出表面的骨块与滑动的肌腱相磨损所致。④交感神经反射性骨萎缩，又称Sudeck骨萎缩，表现为局部疼痛。⑤畸形愈合，比较常见，由于早期处理不当所致，包括背侧移位、掌侧移位、桡骨短缩致屈腕畸形（madelung deformity，又称马德隆畸形）等。⑥腕关节不稳。汤锦波等研究发现桡骨远端骨折发生时有32．9%的骨折伴腕关节不稳，在骨折修整时自然纠正64．9%，仍有35．1%残存不稳定。⑦腕关节创伤性关节炎，为晚期常见的并发症。⑧腕关节功能障碍，主要表现为腕关节伸、屈、旋转受限和握力下降。

三、评定内容

腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形。尺骨茎突和桡骨茎突在同一平面，量尺试验阳性。放量尺在肱骨内上髁和小指尺侧，量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm左右。桡骨下端骨折后，因手向桡侧移位，此距离减少或消失。正位X线片示桡骨远端横形骨折，远端向桡侧移位，桡骨远端关节面切线倾斜角小于正常20°～25°，甚至变成0°。两断端嵌入缩短，尺骨茎突经常有小撕脱骨片。侧位X线片示桡骨下端向背侧移位，桡骨远端向掌侧倾斜的关节面角消失或向背侧倾斜。屈曲型骨折与伸直型骨折症状相似，畸形相反，X线片显示桡骨远端向掌侧移位。

骨科评价包括三方面的内容。

1．病历，包括主诉，症状、疼痛、关节受限的持续时间，受伤史以及药物或者手术治疗史。

2．体格检查，包括以下各方面的评价：关节的肿胀，柔韧性，活动度，肌力以及关节的不稳和畸形。

3．辅助检查如关节不同位置的X线片。MRI对关节内软组织的评估很有帮助。CT扫描对评价关节局部的骨骼很有帮助。

4．相关康复评定量表见本章第一节相关内容。

四、运动治疗

这些骨折大多数需要保守治疗石膏固定，即使需要手术者也常需术后的石膏固定，固定范围一般包括前臂和掌骨。康复治疗遵循三阶段分期原则，重点维护各手术未固定部位关节活动，防止虎口和其他指蹼的挛缩。经骨科临床处理后，当天即可开始做肩部大幅度主动运动，以及肘屈伸、握拳、伸拳、拇指对指等主动练习，逐步增加用力程度。第2周起，患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，暂不做伸腕肌练习。第3周增加屈指、对指、对掌的抗阻练习。骨折愈合后进行系统的腕屈、伸、侧屈及前臂旋转活动度练习，以及前臂各组肌群练习。1～2周后，增加腕掌支撑练习。手舟骨骨折愈合后做拇指腕掌关节与掌指关节的活动度和肌力练习。手外伤后第三阶段康复中使用各种支具常有良好效果，同时在各个阶段采用合理的物理因子治疗手段。

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