肘关节脱位复位手法视频

时间：2023-03-12 理论教育版权反馈

【摘要】：发生肘关节脱位的平均年龄为30岁。大约40%的肘关节脱位发生在运动过程中。而40%的肘关节脱位的损伤机制是不明确的。90%的肘关节脱位为后侧、后外侧脱位，肘关节后脱位最常见。肘关节脱位根据损伤的部位分为后脱位、前脱位和多方脱位。肘关节脱位反复出现不稳定者。在肘关节脱位的复位过程中可能发生正中神经嵌压。

一、基本知识

（一）解剖学知识

肘关节是成年人容易脱位的第二大关节，是青少年儿童最容易脱位的关节，占肘部损伤的10%～25%。在人的一生中，其发生率为6／10万。在肘关节所有的损伤中，脱位占10%～25%。发生肘关节脱位的平均年龄为30岁。成人男性的发生率为女性的2．5倍，这一比率与儿童的相似。大约40%的肘关节脱位发生在运动过程中。体操、摔跤、篮球和足球运动中经常会脱位。而40%的肘关节脱位的损伤机制是不明确的。90%的肘关节脱位为后侧、后外侧脱位，肘关节后脱位最常见。伴有桡骨小头、冠状突或鹰嘴骨折时称为复杂脱位；常伴有尺神经损伤；其后遗症多是肘关节伸展轻度障碍，但旋前、旋后不受影响。恢复时，肘关节屈曲功能最先恢复，6～12周达到高峰，伸肘功能恢复较慢，需3～5个月才能得到改善。长时间的固定应避免。肘前部和侧副韧带异位骨化常见，极少引起关节活动障碍。但肘部肌力丧失约为15%。

（二）生物力学分析

肘关节脱位的损伤机制传统上认为是肘关节一瞬间过伸引起的，通常发生在摔倒后手臂伸开支撑时，外力传递至肘关节而引起的。当躯干接触地面时，肘关节在屈曲位受到轴向压力。这时身体向内旋转，而前臂相对躯干向外旋转，导致肘关节旋后。上肢的力线位于肘关节内侧，从而产生外翻的力矩。首先破坏的是外侧韧带，如果摔倒的力量这时候已经消散，只会发生单纯脱位；如果破坏性的力继续蔓延使前臂发生旋转，将会导致关节囊撕裂和完全脱位。肘关节稍微屈曲时，内侧副韧带复合体将会撕裂，肘关节发生脱位。

对肘关节韧带结构产生破坏作用的力还包括作用在关节面上的实体压力和剪切力。这些力的消散可能导致桡骨近端骨折和软骨的损伤。了解损伤的机制对分类、影像检查、制订治疗计划、预防并发症以及指导随访康复非常重要。

肘关节不同程度的破坏由肘关节外侧开始向内侧进展，根据损伤的程度，肘关节脱位可分为3期。

1．Ⅰ期：肘关节外侧副韧带部分或完全损伤，导致肘关节后外侧旋转不稳定，可自发复位。

2．Ⅱ期：Ⅰ期损伤继续向前、向后发展，产生肘关节后外侧不全脱位，此种脱位用很小的力就能复位，甚至患者自己能够整复而复位。

3．Ⅲ期：分为2个亚型。ⅢA，除内侧副韧带前束完整外，其他软组织全部破坏，肘关节通过后外侧旋转机制可以发生后脱位；ⅢB，内侧副韧带完全破坏，肘关节复位后存在内、外翻和旋转不稳定。

脱位是肘关节不稳定的3期发展的最后阶段，由后外侧尺肱旋转半脱位发展而形成，并且伴随软组织由外向内的破坏。

肘关节脱位根据损伤的部位分为后脱位、前脱位和多方脱位。后脱位根据肱骨和鹰嘴的位置关系又可分为后方、后外侧、后内侧和单纯侧方脱位。后外侧脱位最常见，其次是单纯侧方脱位，而后内侧脱位比较少见。多方脱位很少见，一般与高能量的创伤有关。前脱位不常见，在肘关节脱位中仅占1%～2%。前脱位多发生于年轻人。

二、复位和固定

（一）手法复位

1．复位前检查局部有无肿胀和畸形，以便确诊，必要时采用X线检查。

2．进行肩和腕的触诊检查，以判断有无上端和末端的损伤。

3．复位前后应进行全面的神经血管的功能检查。

4．对于后脱位①患者应在手臂有支撑保护的前提下转运。②经神经血管检查后，将患者俯卧于桌上，肘关节置于桌边并屈曲90°。③小心纠正尺骨内外移位。④再次行神经血管检查，通过轻柔地肘关节全范围的被动活动来评估其稳定性。当肘关节伸展时观察其不稳定性。应观察、记录肘关节伸展时出现不稳的角度并告知治疗师。⑤用悬带托住上臂（肘屈90°），冰敷。⑥如果肘关节复位不能即刻在现场完成，到急诊室后首先要松弛肌肉，并拍臂、腕部的X线片（前后位、侧位），以排除并发骨折。

（二）手术

手术指征：对于急性肘关节脱位，肘关节屈曲超过50°时就需要复位处理；当脱位伴有关节周围不稳定性骨折也需要手术复位。

肘关节脱位反复出现不稳定者。肘关节内侧副韧带被认为是最主要的肘关节稳定结构。建议检查并修复内侧副韧带和屈肌—旋前圆肌的韧带附着点。肘关节外侧副韧带可以防止肘关节后脱位。

在复位之前应该评估肘关节的神经血管情况。复位后如果发生神经血管结构嵌压，可能需要紧急手术。应该做前后位和侧位X线检查。复位后还应检查有无伴随损伤。复位前CT和MRI检查的意义不大，但可以作为后期重建结构计划的辅助资料。

肘关节脱位的伴随损伤很常见。桡骨头、颈部骨折在肘关节脱位中的发生率为5%～10%。肱骨内、外上髁撕脱性骨折的发生率约为12%，而尺骨冠状突骨折的发生率为10%。儿童发生伴随骨折的概率很高，约为50%。肱骨内上髁撕脱是最常见的伴随损伤。通过复位前后的影像学检查发现关节周围骨折在脱位中占12%～60%，而手术中发现几乎所有的急性肘关节脱位都会伴随隐匿的骨软骨损伤。大多数损伤都是无须手术的细微骨折。

神经血管损伤比较少见，但潜在的危险很大。后脱位常伴有肱动脉损伤。在肘关节脱位的复位过程中可能发生正中神经嵌压。

肘关节脱位后周围软组织会肿胀。前臂筋膜、肱二头肌肌腱等完好的结构会因为筋膜室内的压力增加而受压。可能出现骨筋膜室综合征，因此需要仔细观察，并且与神经牵拉损伤鉴别。

三、评定内容

（一）分型

分型：肘关节脱位分为前脱位（2%）和后脱位。肘关节后脱位又分为后侧脱位、后外侧脱位（最常见）、后内侧脱位（少见）、单纯侧方脱位。Morrey又把肘关节脱位分为完全性脱位和不完全性脱位，前者多伴有肘关节囊前部破裂及肪肌的拉伤；而后者很少存在韧带损伤，所以恢复较快。

（二）临床表现与诊断

肘关节后脱位，除了有局部疼痛、肿胀、功能障碍等一般损伤症状外，还有以下特征：①肘部变粗，上肢变短，鹰嘴后突显著。如并有侧方移位，还可见外翻或肘内翻畸形。②肘关节固定于屈曲位，约135°。③肘后三角（指鹰嘴突与肋骨内外上髁）失去正常关系。④肘前方可触及肋骨远端，肘后方可触及尺骨鹰嘴。

X线检查可确诊，并了解移位情况，有无并发骨折。对陈旧性脱位可了解有无骨化性肌炎等改变。

骨科评价包括三方面的内容。

1．病历，包括主诉，症状、疼痛、关节受限的持续时间，受伤史以及药物或者手术治疗史。

2．体格检查，包括以下各方面的评价：关节的肿胀，柔韧性，活动度，肌力以及关节的不稳和畸形。

3．辅助检查如关节不同位置的X线片。MRI对关节内软组织的评估很有帮助。CT扫描对评价关节局部的骨骼很有帮助。

4．相关康复评定量表见本章第一节相关内容。

四、运动治疗

迅速而无创伤的复位是治疗的目标。通常在损伤后可进行即时无创伤复位，这时肌肉痉挛和肿胀还未出现。如果不能立即进行复位，最好在服用镇静药或者麻醉状态下使肌肉放松时复位。肌肉松弛是关节复位的关键。应当避免多次复位，这会增加软骨损伤的概率。半脱位可在关节内麻醉或镇静药的作用下复位，而完全性脱位可能需要全身麻醉和肌松药。脱位后经闭合复位不成功者不多见。

复位后的影像学检查可以确定已进行同轴复位。关节间隙增大可能表示发生骨软骨碎片的嵌压，必须通过手术取出。后外侧旋转不稳定也是不同轴复位的表现。

应该排除腕关节和肩盂关节的伴随损伤，它们在肘关节脱位中占10%～15%。应该检查桡尺关节和骨间膜处有无压痛和不稳，以排除伴随损伤。

单纯闭合性肘关节的处理结果并不都良好。大多数建议先制动3～10d。然而全关节活动度特别是伸展很难达到。不制动并且早期在指导下进行快速运动，能达到比对侧肘关节伸展活动度小5°之内，功能性预后非常好。如果患者受伤后6～8周仍然持续有肘关节运动障碍，那么需要其他辅助治疗。患者可调节的静态屈伸夹板能促进患者重获运动功能。

五、预防肘关节脱位基本运动疗法

肘部基本训练活动包括非抗阻训练和抗阻训练。

（一）非抗阻训练

每天实施3次。

1．深部摩擦按摩　深部横向摩擦肘部疼痛区域，每天数次（不限量）。

2．抓握　抓握器具、橡皮泥、小橡皮球等，尽可能做到全天不断训练。

3．牵张屈肌　充分伸直肘部。手掌向上，握住手和拇指的中间。尽力向下拉，维持计数10次的时间，每次训练放松和重复5～10次。

4．牵张伸肌　肘部充分伸直，手掌向下，握住手背将手腕尽量向下拉，维持计数10次的时间训练，放松并重复5～10次。

（二）肘部渐进性抗阻训练

开始每次肘部渐进性抗阻训练（progressive resistance exercise，PRE）进行1组重复10次的无负荷练习，当可以做5组10次重复的训练时，可以增加重量。刚开始时，每次PRE可用0．5kg的负荷，进行1组10次重复，渐进至能忍受5组10次的重复。当能够轻易完成0．5kg负荷5组10次重复时，可以增加0．5kg的重量，用同样的方式逐步增加负荷进行训练。

在一个预防性的肘部维护训练程序里（不包括特殊的肌腱袖训练），可以将重量增加到最大耐受量。

1．腕蜷曲　将前臂平放桌面上，手放在桌边，掌面向上。用一重物或哑铃尽可能将手压低。然后尽可能将手腕蜷曲至最高，维持计数2次的时间。

2．反向腕蜷曲　将前臂平放桌面上，手放在桌边，掌面向下。用一重物或哑铃尽可能将手压低。然后尽可能将手腕向上蜷曲至最高，维持计数2次的时间。

3．中立位腕关节屈曲　将前臂平放桌面上，手放在桌边，将腕部竖着放置。似握锤般手持一重物或铁锤，压低手腕尽量尺偏，然后反向用力尽可能挠偏，维持计数2次的时间，放松。

4．旋前　将前臂平放桌面上，手放在桌边，将腕部竖着放置。手持一重物或铁锤，带动铁锤充分旋前，维持计数2次的时间。旋回原位。

5．旋后　将前臂平放桌面上，手放在桌边，将腕部竖着放置。手持一重物或铁锤，带动铁锤充分旋后，维持计数2次的时间。旋回原位。

6．卷起重物　找一条30～60cm长的扫帚柄，柄中央系一条120～150cm长的绳子，绳子的另端系一0．5～2．5kg的重物。

（1）伸肌训练，手掌心向下。在绳子两边握住扫帚柄，朝向自己的方向转动扫帚柄卷起绳子（绳子在柄的另一端，远离自己）。将重物提到最高处后，相反方向转动扫帚柄，绳子松开，放下重物。如此重复3～5次。

（2）屈肌训练，掌心向上。训练方法同上，只是要求手掌掌面向上。

7．肱二头肌练习　用健手支撑上臂，充分弯曲肘部，然后完全伸直。

8．肱三头肌练习　把上肢举至头侧，用健手托住肘部头，维持计数2次的时间。

9．离心性旋前肌练习　手握铁锤（锤上系一橡皮带），然后旋前对抗牵拉橡皮带，再慢慢地让橡皮带带动手腕被动旋后。