股骨颈骨折康复

一、基本知识

股骨颈骨折概述：股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿势、外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可区分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。

（一）按骨折两端的关系分

1．外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定。

2．中间型，X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段。

3．内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。

（二）按骨折部位分

1．头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。

2．头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。

3．经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。

4．基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。

（三）Pauwels分类法

依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。＜30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；＞50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。

（四）Garden分类法

依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。

（五）临床症状

1．畸形　患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。

2．疼痛　髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。

3．肿胀　股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

4．功能障碍　移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移位的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。

5．患肢短缩　在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在髂-坐骨结节联线之上；②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。X线摄片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。

二、评定内容

（一）单项评定

1．髋关节活动范围评定　中立位为髋关节伸直，髌骨向上。

（1）屈曲：仰卧位，被检查侧大腿屈曲膝关节，髋关节尽量屈曲，正常可达130°～140°。

（2）后伸：俯卧位，一侧大腿垂于检查台边，髋关切屈曲90°，被检查侧髋关节后伸，正常可达10°～15°。

（3）外展：检查者一手按在髂嵴上，固定骨盆，另一手握住踝部，在伸膝位下外展下肢，正常可达30°～45°。

（4）内收：固定骨盆，被检查的下肢保持伸直位，向对侧下肢前面交叉内收，正常可达20°～30°。

（5）伸位旋转（内旋或外旋）：俯卧位，将膝关节屈曲90°，正常外旋30°～40°，内旋40°～50°。

（6）屈曲位旋转（内旋或外旋）：仰卧，髋、膝关节均屈曲90°，做髋关节旋转运动，正常时外旋30°～40°，内旋40°～50°。

2．髋周围肌力评定　根据MMT评分，采用各肌群等长抵抗测定，包括髋部屈曲、后伸、外展、内收、内旋和外旋，通过与对侧比较得出测定结果。

3．步态与平衡评定　包括Berg平衡量表、Tinetti步态及平衡试验、“起立行走”试验。

（1）Berg平衡量表：见表5-1。

表5-1　Berg平衡量表

Berg平衡量表评定标准

①从坐位站起

4分　不用手扶能够独立地站起并保持稳定

3分　用手扶着能够独立地站起

2分　几次尝试后自己用手扶着站起

1分　需要他人小量的帮助才能够站起或保持稳定

0分　需要他人中等或大量的帮助才能够站起或保持稳定

②无支持站立

4分　能够安全地站立2min

3分　在监视下能够站立2min

2分　在无支持的条件下能够站立30s

1分　需要若干次尝试才能无支持地站立30s

0分　无帮助时不能站立30s

③无靠背坐位，但双脚着地或放在一个凳子上

4分　能够安全地保持坐位2min

3分　在监视下能够保持坐位2min

2分　能坐30s

1分　能坐10s

0分　没有靠背支持不能坐10s

④从站立位坐下

4分　最小量用手帮助安全地坐下

3分　借助于双手能够控制身体的下降

2分　用小腿后部顶住椅子来控制身体的下降

1分　独立地坐，但不能控制身体的下降

0分　需要他人帮助坐下

⑤转移

4分　稍用手扶就能够安全地转移

3分　绝对需要用手扶着才能够安全地转移

2分　需要口头提示或监视才能够转移

1分　需要1个人的帮助

0分　为了安全，需要2个人的帮助或监视

⑥无支持闭目站立

4分　能够安全地站立10s

3分　监视下能够安全地站立10s

2分　能站3s

1分　闭眼不能达3s，但站立稳定

0分　为了不摔倒而需要2个人帮助

⑦双脚并拢无支持站立

4分　能够独立地将双脚并拢并安全地站立1min

3分　能够独立地将双脚并拢并在监视下站立1min

2分　能够独立地将双脚并拢，但不能保持30s

1分　需要别人帮助将双脚并拢，但能够双脚并拢站15s

0分　需要别人帮助将双脚并拢，双脚并拢站立不能保持15s

⑧站立位时上肢向前伸展并向前移动：上肢向前伸展达水平位，检查者将一把尺子放在肢尖末端，手指不要触及尺子。测量的距离是被检查者身体从垂直位到最大前倾位时手指向前移动的距离。如有可能，要求被检查者伸出双臂以避免躯干的旋转。

4分　能够向前伸出＞25cm

3分　能够安全地向前伸出＞12cm

2分　能够安全地向前伸出＞5cm

1分　上肢能够向前伸出，但需要监视

0分　在向前伸展时失去平衡或需要外部支持

⑨站立位时从地面捡起物品

4分　能够轻易地且安全地将鞋捡起

3分　能够将鞋捡起，但需要监视

2分　伸手向下达2～5cm，且独立地保持平衡，但不能将鞋捡起

1分　试着做伸手向下捡鞋的动作时需要监视，但仍不能将鞋捡起

0分　不能试着做伸手向下捡鞋的动作，或需要帮助免于失去平衡或摔倒

⑩站立位转身向后看

4分　从左右侧向后看，体重转移良好

3分　仅从一侧向后看，另一侧体重转移较差

2分　仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持

1分　转身时需要监视

0分　需要帮助以防身体失去平衡或摔倒

转身360°

4分在≤4s的时间内安全地转身360°

3分　在≤4s的时间内仅能从一个方向安全地转身360°

2分　能够安全地转身360°但动作缓慢

1分　需要密切监视或口头提示

0分　转身时需要帮助

无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上

4分　能够安全且独立地站立，在20s内完成8次

3分　能够独立地站，完成8次的时间＞20s

2分　无需辅助具在监视下能够完成4次

1分　需要少量帮助能够完成＞2次

0分　需要帮助以防止摔倒或完全不能做

一脚在前无支持站立

4分　能够独立地将双脚一前一后地排列（无间距）并保持30s

3分　能够独立地将一只脚放在另一只脚的前方（有间距）并保持30s

2分　能够独立地迈一小步并保持30s

1分　向前迈步需要帮助，但能够保持15s

0分　迈步或站立时失去平衡

单腿站立

4分　能够独立抬腿并保持时间＞10s

3分　能够独立抬腿并保持时间5～10s

2分　能够独立抬腿并保持时间＞3s

1分　试图抬腿，但不能保持3s，但可以维持独立站立

0分　不能抬腿或需要帮助以防摔倒

（2）Tinetti步态及平衡试验。此量表包括平衡和步态测试两部分，满分28分。其中平衡测试部分共有10个项目，满分16分；步态测试部分共有8个项目，满分12分。Tinetti量表测试一般需要15min，如果得分少于24分，表示有平衡功能障碍，少于15分，表示有跌倒的危险性（表5-2、表5-3）。

表5-2　Tinetti步态评估量表

（续　表）

表5-3　Tinetti平衡评定量表

（续　表）

（3）“起立行走”测试法：起立行走测试方法是测试患者从坐椅站起，向前走3m，转身再回到椅子上坐下的时间，并观察患者在行走中的动态平衡。得分为1分表示正常，2分表示极轻微异常，3分表示轻微异常，4分表示中度异常，5分表示重度异常。如果患者得分为3分或3分以上，则表示有跌倒的危险性。

（二）综合评定

综合评定方法种类较多。D′Aubigne和Postel提出了第一份髋关节评分表（表5-4、表5-5），主要基于对疼痛、活动和行走能力的评估。Harris髋关节功能评分包括疼痛程度、ADL能力、步态、行走距离、是否需用辅助器、有无畸形、关节活动范围6项。该标准对髋关节的功能进行了较详细的分析，它适用于各种髋关节疾患的评价，尤其是术前和术后评估。

表5-4　D′Aubigne髋关节评分表

表5-5　Harris髋关节评分

（续　表）

四、运动疗法

（一）术后康复

股骨颈手术后应注意将患肢放于外展微屈髋位，抬高患肢，预防肿胀。早期组织存在较为明显的炎性反应，且骨折易移位，故以等长收缩练习为主。练习中应绝对避免髋内收动作（交叉腿等）。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位。

1．术后0～1周

（1）麻醉消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：每组5min，每小时1组。

（2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：每日＞300次，应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。

（3）术后3d开始CPM练习，由医务人员指导完成，每次30min，每日2次，练习后即刻冰敷30min（角度在无或微痛情况下逐渐增大）。整个运动过程中保持髋稍外展位。

2．术后2～4周

（1）继续前述练习，并逐渐增加强度。

（2）直腿抬高练习：每组10～20次，每日1～2组。

（3）后抬腿练习：每组30次，4～6组连续，组间休息30s，每日1～2次。

（4）俯卧位勾腿练习：每组10次，每次10～15s，间隔5s，4～6组连续练习，组间休息30s。

（5）抗阻伸膝练习：每组10次，每次10～15s，间隔5s，4～6组连续练习，组间休息30s。

（6）主动髋屈伸练习（在无或微痛及骨折稳定的前提下）：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10s后缓慢伸直。每组10～20次，每日1～2组。

3．术后5周至3个月

（1）负重及平衡练习：必须经过X线检查，在骨折愈合程度允许的前提下进行。随骨折愈合的牢靠程度，负重由1／4体重→1／3体重→1／2体重→2／3体重→4／5体重→100%体重逐渐过渡。可在平板上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉，逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。每次5min，每日2次。

（2）坐位抱腿：必须在骨折愈合程度允许的前提下进行。每次5～10min，每日1～2次。

（3）有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。每次20～30min，每日2次。

4．术后4～6个月

骨折多愈合，练习旨在强化肌力及关节稳定性，逐渐、全面地恢复日常生活各项活动。

（1）静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度（＜90°），每次2min，间隔5s，5～10组连续练习，每日2～3组。

（2）跨步练习：包括前后、侧向跨步练习，每组20次，组间休息45s，4～6组连续练习，每日2～4次。

（3）患侧单腿蹲起练习：要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。每组20～30次，组间间隔30s，每日2～4次。此练习需在后期进行。

（二）股骨颈骨折康复方案（胫骨结节骨牵引保守治疗）

1．固定期　骨牵引阶段（根据骨折断端愈合情况8～10周不等）。

目的：减轻疼痛，肿胀；早期等长肌力练习。

（1）活动足趾及踝关节，如疼痛允许，即开始踝泵练习。

通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。每组5min，每小时1组。此练习对于预防肿胀及深静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义，应认真练习。

（2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：即大腿前方及后方肌肉的绷紧及放松。练习时必须确保牵引的位置，不能移动肢体，不能产生膝关节屈伸动作。每日＞300次。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。

2．早期　骨牵引拆除后。

目的：开始膝及髋关节活动度练习，开始肌力练习。

髋关节屈曲角度未达到90°前，绝对禁止正常姿势坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！

（1）开始直抬腿肌力练习：伸膝后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持10s后缓慢伸直。每组10～20次，每日1～2组。

（2）开始主动关节屈伸练习：在无或微痛及骨折稳定的前提下，动作幅度在刚开始练习时无法达到图解中角度，角度必须逐渐增加，缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10s后缓慢伸直。每组10～20次，每日1～2组。如骨折愈合良好，力求在6～8周膝关节屈曲达120°，髋关节屈曲角度接近90°。

（3）有条件可以使用CPM练习角度：如骨折愈合良好，力求在6～8周膝关节屈曲达120°，髋关节屈曲角度接近90°。

（4）开始下地扶拐行走：如无痛，患腿可部分负重（＜1／4体重），注意保护！不得摔倒！

3．中期　通过X线检查确定是否可以开始负重后训练。

目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。

（1）负重及平衡练习：必须在骨折愈合程度允许的前提下才能进行。负重由1／4体重至1／3体重至1／2体重至2／3体重至4／5体重至100%体重逐渐过渡。每次5min，每日2～3次。

（2）继续加强关节活动度练习：必须在骨折愈合程度允许的前提下进行。

坐位抱腿：开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。在髋关节感到疼痛处保持每次5～10min，每日1～2次。

如条件允许，可以使用固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。每次20～30min，每日2次。

（3）开始腿部肌力练习。

①后抬腿练习：患腿伸直向后抬起至足尖离床面5cm为1次，每组30次，4～6组连续练习，组间休息30s，每日练习2～3次。

②俯卧位抗阻屈膝：每组10次，每次保持10～15s，每次间隔5s，4～6组连续练习，组间休息30s。并逐渐过渡至“立位抗阻屈膝”。

③抗阻伸膝练习：以沙袋或皮筋为负荷在髋关节无痛的活动范围内进行。每组10次，每次保持10～15s，每次间隔5s，4～6组连续练习，组间休息30s。

④提踵练习：每次2min，休息5s，每组3～5次，每日2～3组。

4．后期　骨折完全愈合，并具备足够牢固程度，即可开始以下练习。

目的：强化肌力及关节稳定。全面恢复日常生活的各项活动。

（1）静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度（始终＜90°），每次2min，间隔5s，每组连续5～10次，每日2～3组。

（2）跨步练习：包括前后、侧向跨步练习，每组20次，组间休息45s，4～6组连续练习，每日2～4次。

（3）患侧单腿蹲起练习：要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。每组20～30次，组间间隔30s，每日2～4次。