一、基本知识
踝关节骨折概述：踝关节是下肢重要的负重关节之一，可以承受约为体重5倍的重量，在人们的日常活动中其稳定性和灵活性起着重要的作用。
踝关节骨折较为多见，无论在日常生活中或运动场上均易发生。据统计，踝部骨折及踝部韧带损伤，占全身损伤的4%～5%。踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。
（一）踝关节骨折分类
临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法、Davis-Weber分类法和AO分类法。
1．Lange-Hansen分类法于1950年提出，根据足在受伤时的位置和暴力的方向分型骨折，是踝关节骨折第一个现代的分类方法（表5-11）。对于踝关节不稳定骨折的闭式复位有指导意义。但由于此分类较复杂，临床广泛应用有一定困难。另外，有时难以描述分类临床所见骨折。
表5-11 Lange-Hansen分型及各期病理改变
（续 表）
2．Davis-Weber分类法。根据外踝骨折的位置，可把踝关节骨折分为A、B、C三型，分类较简单，使用方便。但不能说明整个踝关节各种复杂改变。
3．国际创伤学会（AO）进一步细化了Davis-Weber分类法，提出了AO分类法（表5-12）。
表5-12 AO分类法
（续 表）
（二）临床表现
1．症状 踝部剧烈疼痛畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。
2．体征 常规体检将加剧疼痛，故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。
二、评定内容
主动运动检查应该在负重和非负重状态下进行，任何不同都应记录下来。
（一）单项评定
1．活动度检查 见表5-13。
表5-13 小腿、踝和足非负重的主动关节活动度
2．肌力评定 等长抵抗运动是用来检测围绕足、踝、小腿的可收缩组织的。病人保持坐位或仰卧位，并且脚置于解剖位（中立位90°）。检查包括膝关节屈曲、踝跖屈、背伸、旋后、旋前、足趾伸展、足趾屈曲。膝关节的等长抵抗屈曲一定要检查，因为小腿三头肌及作用于踝足部又作用于膝部。
3．平衡和本体感觉检查 先用正常腿站立，然后再用不正常腿站立；首先睁开眼睛，然后闭上眼睛。平衡时间的差异或保持平衡困难都提示本体感觉能力的异常，特别是当患者闭上眼睛时产生差异。
（二）综合评定
踝关节损伤功能评分见表5-14。
表5-14 Kaikkonen踝关节损伤功能评分
①＊疼痛、肿胀、僵硬、触痛或在运动中退让（轻度，这些症状中出现1项；中度出现2～3项；重度出现4项以上）
②＃两层楼梯（长12m），有44节台阶（台阶高13cm，宽22cm）
③◇在长方体上
三、运动疗法
（一）非手术治疗康复方法
1．Ⅰ期（0～4周）
（1）控制水肿。患肢抬高，冰敷，电刺激，徒手淋巴引流（MLDT）。
（2）主动关节活动度练习。包括髋、膝、跖趾关节和趾间关节的屈伸练习。
（3）肌力训练。术侧髋、膝关节周围肌群的主动或和缓的阻力运动。各平面各方向的直腿抬高训练：俯卧位后伸，侧卧位外展，仰卧位前屈、内收或外展。每组20次，持续2～4组，中间休息1min，每天2～3次。膝关节开链模式下的屈伸练习，每次5～20min，每天1～2次。
（4）在辅助工具保护下无负重的步态练习。
2．Ⅱ期（4～6周）
（1）术后4周，可取下石膏进行活动度练习，其余时间仍需石膏固定。关节活动包括踝关节的屈、伸，内、外翻和旋转。根据患者疼痛和肿胀程度，逐渐加大踝关节活动。
（2）运动训练前可使用具有热效应的理疗，促进血液循环，松解粘连。
（3）除髋、膝周围肌群的渐进性抗阻练习之外，可以进行踝关节周围肌肉的亚极量等长肌力训练。每次10～15min，每天2～3次。
（4）关节活动后出现红肿发热，即刻冰敷，15～20min 1次，可重复2～3次，直到皮温恢复。
3．Ⅲ期（6～8周）
（1）踝关节渐进性可耐受负重。
（2）踝关节主动或抗阻活动度练习。每组30次，中间停30s，连续2～4组，每日2～3次。
（3）肌力训练。①下肢肌力训练：髋关节开链模式下抗阻训练，保护下的小角度压球下蹲；②踝周围肌群：外翻肌、内翻肌、背伸肌和跖屈肌等长练习和渐进性抗阻练习。
（4）肌耐力训练。治疗阶梯训练，踏步机训练。
（5）柔韧性维持训练。坚持腓肠肌和比目鱼肌的牵伸，在治疗师手法帮助下的足部软组织和筋膜的放松。
（6）双侧本体感觉训练。振动平板，本体感觉平板，Biodex平衡系统上主动维持平衡。
4．Ⅳ期（8～12周）
（1）增加以上各项活动的运动量、阻力和强度。
（2）逐渐恢复各项日常生活和文体活动。
（二）手术后康复治疗
1．Ⅰ期（0～2周）
（1）控制水肿。患肢抬高，冰敷，电刺激，徒手淋巴引流（MLDT）。
（2）主动关节活动度练习。术后1～3d，开始主动关节活动度训练。包括髋、膝、跖趾关节和趾间关节的屈伸练习，每次5min，每天4～5次。
（3）肌力训练。术后1～3d，可开始各平面各方向的直腿抬高训练：俯卧位后伸，侧卧位外展，仰卧位前屈、内收或外展。每组20次，持续2～4组，中间休息1min，每天2～3次。术后1周，可行膝关节周围肌群的主动或和缓的阻力运动。膝关节开链模式下的屈、伸练习，每次15～20min，每天2～3次。
（4）在辅助工具保护下无负重的步态练习。
2．Ⅱ期（2～4周）
（1）内固定稳定者，去除石膏。
（2）关节活动度练习。患者进行踝关节的被动和主动关节活动度训练。包括踝关节的屈、伸，内、外翻和旋转。根据患者疼痛和肿胀程度，逐渐加大踝关节活动。
（3）关节活动后出现红肿发热，即刻冰敷，15～20min 1次，可重复2～3次，直到皮温恢复。
3．Ⅲ期（4～8周）
（1）踝关节全范围活动度练习。
（2）踝关节渐进性可耐受负重。
（3）肌力训练。①下肢肌力训练：髋关节开链模式下抗阻训练，保护下的小角度压球下蹲；②踝周围肌群：外翻肌、内翻肌、背伸肌和跖屈肌等长练习和渐进性抗阻练习。
（4）柔韧性维持训练。坚持腓肠肌和比目鱼肌的牵伸，在治疗师手法帮助下的足部软组织和筋膜的放松。
（5）双侧本体感觉训练。振动平板，本体感觉平板，Biodex平衡系统上主动维持平衡。
（6）冰敷。
4．Ⅳ期（8～12周）
（1）踝关节和下肢肌力练习。
（2）半蹲练习。保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次3～5min，每日2～3次。
（3）提踵练习和上下台阶练习。
（4）本体感觉训练。在本体感觉平板、振动平板、泡沫滚筒上单足站立；在外加干扰或其他模式的动态稳定性练习／多任务练习，抛球、接球练习。
（5）肌耐力训练。治疗阶梯训练，踏步机训练。
5．Ⅴ期（12周）
（1）肌力训练。增加运动量、阻力和强度。
（2）耐力训练。跳绳双足跳、交替跳，然后单足跳。
（3）本体感觉训练。平面上单足站（由稳定到最不稳定）；加入外界干扰或其他的动态稳定练习／多任务；抛球、接球、走、慢跑，在速度和干扰强度变化下进行。
（4）功能性活动恢复训练。单双足跳跃、连续跳、定点跳。
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