关节置换术的康复治疗

康复治疗的目的：①消肿、止痛；②增强肌力；③关节活动范围；④尽早恢复生活自理能力，提高生活质量。

康复治疗原则：①手术前教育与评估，获得良好的心理准备，积极配合术后康复；术后尽早开始，不仅获得良好的康复效果，还可以预防与降低术后合并症发生；②综合康复治疗，对各种合并功能障碍同时治疗，相互促进；③日常生活能力训练能够促进患者回归家庭，增强社会适应性。

（一）术前康复治疗

1．术前康复教育对病人了解手术、手术并发症、术后康复具有重要的意义。

2．增加患肢及其他肢体的肌力训练。

3．教病人学会深呼吸及咳嗽，预防卧床引起肺部感染。

4．教病人术后应用的训练方法，床上及转移活动，各关节的主动-助力主动活动，助行器的使用等。

5．指导患者如何使用必要的辅助器具，如手杖等，能够相对缩短术后康复训练时间。

（二）术后康复治疗

1．消肿、止痛

（1）冰疗：采用骨水泥固定的关节置换术后，因骨水泥固定后会释放热量，使得周围软组织温度升高，并可持续数周，可采取冰疗。冰疗不仅能降低软组织的温度，同时减轻术后关节周围软组织肿胀，并能进一步减轻疼痛。术后第1天即可使用冰袋，置于手术的关节周围，每日1～2次，每次30～60min，7～10d为1个疗程，至关节消肿、疼痛减轻。

（2）经皮神经电刺激：关节置换术由于软组织及骨的手术创伤相对较大，造成的疼痛是甚为严重的。临床常采用静脉或口服止痛药镇痛。经皮神经电刺激作为药物的辅助止痛治疗在临床被广泛证明。可采用频率为100Hz的双通路四电极分别置于手术伤口两侧治疗时间30～60min，强度为2倍的感觉阈。每日1～2次，7～10d为1个疗程。

2．体位的摆放　对于髋关节置换术，有4种危险而应避免的体位：①髋能屈曲超过90°；②下肢内收超过身体中线；③伸髋外旋；④屈髋内旋。根据手术入路，体位有不同限制。后外侧入路手术后，应避免屈曲超过90°及过度旋转和内收；前外侧入路手术后，应避免外旋。所以患者避免伸髋外旋。用枕头使病人的髋关节外展是为了防止患肢内收、内旋，在患者术后睡觉或休息时使用，该枕头通常使用6～12周，12周后，髋关节的假囊形成，此时的肌力也足以控制髋关节的稳定。全髋关节置换术4～6周后，患者髋关节能够完全伸直，屈曲80°～90°，轻度内旋（20°～30°）和外旋（20°～30°），并且可以在忍受的范围内被动外展。膝关节置换术无特别的体位摆放要求。

3．预防合并症的训练　为预防手术后伤口感染、肺部感染、深静脉血栓等并发症，在术后病人应尽早开始深呼吸训练、咳嗽训练、踝关节“泵”式往返训练、床上活动。

4．增强肌力训练

（1）肌力训练可作为术前教育的一部分，并持续到手术后的康复训练中。

（2）手术后1～2d，进行手术一侧关节周围的肌肉（如髋关节：梨状肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌、股四头肌、臀大肌、股二头肌；膝关节：股四头肌、腘绳肌）的等长收缩，以及非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训练，以保持它们的力量和柔韧性。保持5～10s为1次，每组20次，每天2～3组。

（3）手术1周后，可进行关节周围肌肉力量的主动收缩和抗阻训练。如髋关节屈肌的主动活动和渐进性抗阻训练：患者取仰卧位，屈髋不能超过90°，治疗者施加阻力于患侧膝关节上方。髋关节外展肌的主动活动和抗阻训练：患者取仰卧位，双腿伸直，外力施加于膝外侧或踝外侧；或取健侧卧位，患腿保持在水平线上，令患者向上抬患腿，可增加臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、缝匠肌肌力。对于臀中肌、臀小肌的力量训练，卧位比站立位训练更安全有效。髋后伸肌群抗主动活动和抗阻训练：患者取仰卧位，髋关节后伸，当膝关节屈曲时阻力施加于膝关节上部；当膝关节伸展时阻力施加于踝关节上部，可增加臀大肌、股二头肌肌力。髋关节外旋肌群主动活动和抗阻训练：患者取仰卧位，髋外展约5°，施加阻力于膝上部前外侧，令患者外旋大腿，可增加梨状肌、缝匠肌的肌力。

膝关节屈肌的主动活动和抗阻训练：患者取坐位，双膝自然下垂床边，阻力施加于踝关节后上部可增加腘绳肌的力量；膝关节伸肌的主动活动和渐进抗阻训练：患者取坐位，双膝自然下垂床边，阻力施加于踝关节前上部可增加股四头肌的力量。

肌肉力量训练需要注意几个问题。首先，离心性收缩比向心性收缩训练更符合生理需求。其次，抗阻训练可采用渐进抗阻，此训练是指抗阻运动强度逐渐增加的运动锻炼方法。一般它是先测定锻炼肌肉的最大收缩力，然后按最大收缩力的50%，75%和100%的顺序进行肌肉收缩，每一强度10次收缩为1组，间隔休息2～3min。多点等长渐进性抗阻训练可增加肌肉在关节不同角度时的肌肉收缩能力，特别是膝关节屈曲30°时股四头肌和腘绳肌力量的训练可增加步行的稳定性和平衡能力。

随着康复阶段的进展，患者可进行循环抗阻训练。循环抗阻训练是指系列中等负荷抗阻、持续、缓慢、大肌群、多次重复的运动锻炼，以增加肌力和耐力，增强心血管素质。方法即运动强度为40%～50%最大一次收缩，每节在10～30s内重复8～15次收缩，各节运动间休息15～30s，10～15节为一循环，每次训练2～3个循环（20～25min），每周训练3次。逐步适应后可按5%的增量逐渐增加运动量。强调单侧缓慢的全关节范围的抗阻运动。避免两侧肢体同时运动，以减少过分的心血管反应。采用单侧肢体轮流进行抗阻运动还可以使运动后的肌肉得到充分恢复，避免乳酸积累，从而有利于进一步运动。

训练后可以有一定程度的肌肉酸胀，但必须在次日清晨全部恢复，否则可能为运动量较大，应在第2天减少运动量。心血管疾病患者和老年人注意训练时的心血管反应。运动训练时主张自然呼吸，不要憋气。

（4）增加上肢的肌力以帮助病人自理及转移。

5．关节活动范围的训练

（1）持续被动运动：1975年，Salter等首次报道应用持续被动运动CPM机在兔子身上的关节活动的效果。根据这一研究，Coutts等首次将CPM机应用在全膝关节置换术后的病人身上。之后，对于全膝关节置换术后是否应用CPM引起了广泛争论。目前临床常用的方案：术后第2天可开始使用。每日2次，每次1h，每日增加5°～ 10°。虽然应用CPM机的早期关节活动范围明显改善，许多学者发现，膝关节活动范围在术后6周与未用CPM机者比较无显著性差别。也曾报道使用CPM机以减轻水肿，预防术后下肢深静脉血栓形成，并有可能减少住院时间。

（2）关节助力-主动、主动活动及CPM机：术后2～3d，病人可先借助外力，如毛巾、绳、悬吊装置等，帮助活动膝关节，逐渐过渡到自行做主动屈、伸关节的训练。每日1～2次，每次30～60min。

（3）牵伸练习：以膝关节置换术为例，术后2～4周膝关节屈曲度达到90°。如果有膝关节屈曲或伸展挛缩，可以开始对膝关节进行屈曲和伸展的牵伸训练。牵伸训练可以应用病人自身体重、治疗师或外界的力量。牵伸力量的方向应与肌肉软组织挛缩的方向相反。在关节可动范围内，先主动、后被动活动关节到受限处。牵伸时，固定关节近端，牵伸关节远端。牵伸不可强力使关节超过正常活动范围。每次牵伸持续5～10s，5～10次为1组，每日1～2组。

6．髋（膝）关节控制训练　髋（膝）关节的稳定对行走至关重要，增强髋（膝）关节周围软组织的生理功能可大大提高其稳定性。

（1）仰卧位：①骨盆下降训练，患侧下肢外展约10°，保持上身不动，令患者做髋关节下蹲动作，治疗师在足部施加适当阻力，每组20次，每天2组；②搭桥训练：令患者以双下肢和双肩为支点，做臀部上抬的动作，每组20次，每天2组。

（2）坐位训练：①抬小腿可在不同的角度，维持5～10s，作为1次，每组10～20次，每日2组，小腿放下时慢放；②分别抬前足和足跟，进行踝关节的背屈和跖屈训练，维持5～10s，作为1次，每组10～20次，每日2组。

7．转移能力的训练

（1）卧位-起坐转移：鼓励患者借助双臂支撑力量起坐。对于髋关节置换术后的患者，切忌借助床头系带，双臂用力牵拉起坐。这是因为双臂支撑力量起坐便于控制屈髋角度，为借助步行器或双拐行走做准备。当用床头系带双臂用力牵拉起坐时，尤其对长期卧床或年长者，因腘绳肌紧张，患者不易控制屈髋角度，屈髋较大易伴屈膝和髋关节内旋，以致髋关节脱位。

（2）长腿坐-床旁坐位转移：向患侧转位移动（后跟进的健侧不能过中线），便于控制患侧髋关节内收，同时利于提高髋外展肌力。方法：先移近患侧至床边，同时将身体前移和将双脚搬离床，用手支撑床边，缓慢向前移动，直至双脚接触地面。谨记患腿在前。

（3）翻身活动：双侧均可。鼓励向在患侧翻身，在确保安全情况下独立完成。若向健侧翻身，必须在他人的帮助下维持患髋于外展中立位，以免因外展肌力不足受重力的影响而髋屈曲、内收和内旋，导致脱位。

（4）坐-站的转移：健侧膝、足在后，患侧膝、足在前，双手支撑扶手，保持在起立时躯体重心移动过程中患侧屈髋不能超过90°，防止脱位。切忌利用辅助架将自己拉起。坐位时，膝关节水平高度不能超过髋关节。由站立到卧床的步骤刚好相反。注意在卧床前，患脚必须有足够支撑。

（5）洗手间的转移方法：向后移动，直至足跟接触硬物，伸手紧握扶手，将患腿放前，缓慢坐下。坐下时，患侧伸直放前，健侧屈曲。站立时，步骤相反。

8．负重训练和步态训练　假体的固定方式与负重的影响目前尚未得知。这是由于固定方式的生物力学的研究均来自动物实验。在人体上，固定的效果也可由医学影像（X线）或重建手术来作为评测。有研究显示，大多数2年之后，股骨假体下沉2．7mm以上。最常见发生股骨下沉的时间为手术后6个月。有报道肢体的功能状态、疼痛缓解与下沉程度和固定方式无关系。

限制负重的时间长短仍未明确。动物实验显示，骨内生长发生在手术后3周内。最大的拉力产生于手术后8周。尽管6周后人体的骨折可以愈合，重塑的过程可以持续1年或更长时间。临床上负重限制在6周，之后病人可以逐渐达全负重状态。有些学者仍认为较长时间的负重限制仍是必要的。

当病人具有一定的肌力和平衡能力时，可进行部分负重训练，可采取阶梯负重：患肢2个月内负重0%；3个月达25%，即足尖着地；4个月达50%，即足前部踏地；5个月达75%，足跟离地；6个月达100%，全足着地。一般可在术后的3～7d开始训练。负重训练可借助平衡杠、助行器从部分负重开始，5周后可微蹲，逐步过渡到手术后6～8周负重。

步态训练可分为站立相和摆动相。在站立相，训练病人的髋伸展，膝关节屈、伸控制，髋、膝、踝的协调运动，以及患肢的负重训练。在摆动相，训练病人摆动时屈髋屈膝，伸髋屈膝，足跟着地时伸膝和足背屈。除此之外，骨盆的移动和旋转，行走时各关节的配合协调运动和行走姿势要仔细观察和分析，必要时进行训练和矫正。

获得一定步行能力后，病人开始进行上、下楼梯的训练，如一侧关节手术，上楼时非手术肢体先上，下楼时手术肢体先下。

9．功能性独立能力的训练　术后鼓励病人立即进行床上的功能性活动，如桥式运动及翻身练习。病人尽早从卧位转为坐位，良好的躯干旋转是病人完成床上功能活动的重要基础。术后1周，鼓励病人自行穿衣、如厕、行走。日常生活活动仍需注意避免特殊的体位，以防假体脱位或磨损，如不能交叉脚，不能坐低椅，不能使劲向前弯腰拾物品。术后5～6周，训练上、下楼梯，骑自行车和乘车等功能性活动。避免任何会增加下肢关节负荷的运动，例如跑步、跳跃和举重等。

让患者了解日常生活活动中如何保护关节，如何使用能量节约技术。保护关节的要点：维持良肢位，减轻对关节的压力；避免同一姿势长时间负荷；保持良好的肌肉力量和关节活动范围；维持正常的关节和骨的对线；在疼痛时避免继续负重；调整工作环境，以适应身体正常解剖结构。能量节约技术的要点：生活中注意休息、劳逸结合；保持良肢位；对不宜负重的关节不应负重；急性疼痛时减少活动量。

10．平衡与本体感觉训练　训练患者负重时的平衡能力及本体感觉是非常重要的。肌肉力量的增加、反应性神经肌肉练习、关节动力性稳定和有氧步行训练等均可有助于平衡能力及下肢的本体感觉的加强。特别是源于关节与肌肉韧带结构的神经反馈机制，对维持关节功能的稳定性提供了重要作用，促进关节动力性稳定的反应性神经肌肉练习，可以改善脊髓反射通路的功能，从而有利于平衡和本体感觉的重建和恢复。

11．运动速度及耐力训练　在不同环境下，如室内和室外、地平和坡度等，增加行走的速度、行走的距离，从而进行运动速度和耐力的训练，能使患者获得良好的运动技巧，能够最大程度地完成各种功能性活动（表7-3）。

表7-3　举例说明全髋及全膝关节置换术的具体康复计划

（续　表）