（一）检查步骤
1．向患者介绍检查的目的、方法和要求，取得患者的合作。
2．检查前进行检查示范。
3．遮蔽双眼。
4．检查先健侧后患侧。
5．建立患者自身的正常标准用于与患侧进行比较。
6．给予刺激。
7．观察患者的反应。患者不能口头表达时，可让其用另一侧进行模仿。
8．将检查结果记录在评定表中或在节段性感觉支配的皮肤分布图中标示。
（二）浅感觉检查
1．触觉检查
（1）刺激：让患者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤。测试时注意两侧对称部位的比较，刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时，刺激的走向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。
（2）反应：患者回答有无一种轻痒的感觉。
2．痛觉检查
（1）刺激：让患者闭目。分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺患者的皮肤。
（2）反应：要求患者立即说出具体的感受（疼痛、疼痛减退或消失、感觉过敏）及部位。
对痛觉减退的患者检查要从障碍部位向正常部位逐步移行，而对痛觉过敏的患者要从正常部位向障碍部位逐渐移行。测试时注意两侧对称部位的比较。有障碍时，要记录障碍的类型、部位和范围。
有关疼痛强度的评定方法详见第七节《疼痛的评定》。
3．温度觉检查
（1）刺激：用盛有热水（40～45℃）及冷水（5～10℃）的试管，在闭目的情况下冷热交替接触患者的皮肤。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2～3s为宜。检查时应注意两侧对称部位的比较。
（2）反应：患者回答“冷”“热”。
4．压觉
（1）刺激：检查者用拇指或指尖用力压在皮肤表面。压力大小应足以使皮肤下陷以刺激深感受器。
（2）反应：要求患者回答是否感到压力。
触觉障碍见于后索病损；局部疼痛为炎性病变影响到该部末梢神经之故；烧灼性疼痛见于交感神经不完全损伤；温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。
许多神经疾病都有痛、温、触觉的丧失或减退，如脑卒中、脊髓损伤等。糖尿病性神经病、神经炎、带状疱疹后神经痛、雷诺病、束性脊髓病等常出现感觉异常或感觉迟钝。
（三）深感觉（本体感觉）检查
1．关节觉 关节觉是指对关节所处的角度和运动方向的感觉，其中包括关节对被动运动的运动觉和位置觉，一般两者结合起来检查。
（1）位置觉
①刺激：让患者闭目，检查者将其肢体移动并停止在某种位置上。
②反应：患者说出肢体所处的位置，或另一侧肢体模仿出相同的位置。
（2）运动觉（movement sense，kinesthesia）：该检查评定运动知觉。
①刺激：让患者闭目，检查者在一个较小的范围里被动活动患者的肢体，让患者说出肢体运动的方向。如检查者用示指或拇指轻持患者的手指或足趾两侧做轻微的被动伸或屈的动作（5°左右）。如感觉不清楚可加大活动幅度或再试较大的关节。
②反应：患者回答肢体活动的方向（“向上”或“向下”）或用对侧肢体进行模仿。患者在检查者加大关节的被动活动范围后才可辨别肢体位置的变化时，提示存在本体感觉障碍。
患肢被动地做4～5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数作为分母，准确地回答或模仿出关节位置的次数作为分子记录（如上肢关节觉4／5）。
在神经学检查中，通常仅检查肢体远端关节如手指、足趾、腕和踝关节的位置觉。然而，任何关节轻微的本体感觉障碍都会引起肢体运动功能异常。例如，髋关节本体感觉丧失必将影响姿势与步态。因此，对于物理治疗师而言，检查位置觉时不应仅仅局限于远端关节。
2．震动觉
（1）刺激：用每秒震动128～256次（Hz）的音叉柄端置于患者的骨隆起处。检查时常选择的骨隆起部位有：胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺桡骨茎突、腕关节、棘突、髂前上棘、股骨粗隆、腓骨小头及内、外踝等。
（2）反应：询问患者有无震动感，并注意震动感持续的时间，两侧对比。正常人有共鸣性震动感。
关节觉障碍、震动觉障碍均见于脊髓后索损害；本体感觉障碍主要表现为协调障碍，即运动失调。由本体感觉障碍引起的运动失调以脊髓结核、多发性神经炎多见。
（四）复合感觉检查
由于复合感觉是大脑皮质（顶叶）对各种感觉刺激整合的结果，因此必须在深、浅感觉均正常时，复合觉检查才有意义。
1．皮肤定位觉
（1）刺激：让患者闭目，用手轻触患者的皮肤。
（2）反应：让患者用手指出被触及的部位。
2．两点分辨觉检查
（1）刺激：让患者闭目，采用心电图测径器或触觉测量器沿所检查区域长轴刺激两点皮肤，两点的压力要一致。若患者有两点感觉，再缩小两点的距离，直到患者感觉为一点时停止，测出此时两点间的距离。
（2）反应：患者回答感觉到“1点”或“2点”。
身体各部位对两点辨别的灵敏度不同。一个对年龄为20—24岁的43例在校大学生所做的两点分辨觉检查的调查结果，见表2-18至表2-20。
3．图形觉
（1）刺激：让患者闭目，用铅笔或火柴棒在其皮肤上写数字或画图形（如圆形、方形、三角形等）。
（2）反应：患者说出所画内容。
4．实体觉检查
（1）刺激：实体觉检查是测试手对实物的大小、形状、性质的识别能力。检查时令患者闭目，将日常生活中熟悉的物品放置于患者手中（如火柴盒、小刀、铅笔、橡皮、手表等）。检查时应先测患侧。
表2-18 正常年轻者（20—24岁）上肢两点分辨值（n＝43）
表2-19 正常年轻者（20—24岁）下肢两点分辨值（n＝43）
表2-20 正常年轻者（20—24岁）面部和躯干两点分辨值（n＝43）
（2）反应：让患者抚摩后说出测试物品的名称、大小及形状等。
触觉正常而两点分辨觉障碍见于额叶疾病；图形觉障碍见于脑皮质病变；实体觉功能障碍提示丘脑水平以上的病变。脑卒中和神经炎患者常有复合感觉障碍。
5．重量觉
（1）刺激：检查分辨重量的能力。检查者将形状、大小相同，但重量逐渐增加的物品逐一放在患者手上；或双手同时分别放置不同重量的上述检查物品。
（2）反应：要求患者将手中重量与前一重量比较或双手进行比较后说出谁比谁轻或重。
6．材质识辨觉
（1）刺激：检查区别不同材质的能力。将棉花、羊毛、丝绸等一一放在患者手中，让其触摸。
（2）反应：回答材料的名称（如羊毛）或质地（粗糙、光滑）。
7．双侧同时刺激
（1）刺激：检查同时感受身体两侧、肢体或身体远近端的触觉刺激的能力。检查者同时触压：①患者身体两侧相同部位；②身体两侧远、近端；③身体同侧远、近端。
（2）反应：要求患者说出感受到几个刺激。“消失现象”是指患者仅能感受到近端刺激，而不能感受到远端的刺激。
（五）单丝皮肤阈值测验
传统的触觉检查所采用的工具和判断标准均非标准化，因此检查结果由于常受到情绪状况的影响而变异较大，医生在判断感觉水平时主要依赖患者的报告。采用S-W触觉测量计（semmesweinstein aesthesiometer）检查皮肤的敏感性称为单丝皮肤阈值测验（semmes-weinstein monofilament cutaneous threshold test），是目前国际通用的评价手段。通过该标准化测验，使临床医生得以精确画出皮肤敏感性丧失的部位和区域范围；通过治疗前后检查结果的比较，可评估当前躯体感觉平面、感觉丧失或恢复的程度。该检查尤其适用于周围神经损伤后神经修复、神经移植、趾（指）移植等显微外科手术术后恢复的判断以及复合性骨折、烧伤、皮肤移植、糖尿病足、截肢、脊髓损伤等各类患者。
S-W触觉测量计由20根经过不同直径、提供不同压力并经过校准的尼龙丝和标准化的测验步骤构成。根据压力大小分为5组，以颜色标示，即绿、蓝、紫、红。每一根尼龙丝具有相同的长度（38mm）；随尼龙丝直径增加，其所提供的压力从0．068g至448g不等。检查时，使用不同直径的尼龙丝以一定的压力（按从小到大的顺序）触压人体皮肤表面，判断接触部位有无感觉。进行检查时，尼龙丝与皮肤表面一定要呈90°垂直接触，所施加于皮肤表面的压力以单丝呈弯曲状为度并维持1．5s（图2-50）。通过皮肤对不同压力（轻触觉）的反应测得触觉阈值。对于同一种直径的单丝而言，无论单丝的弯曲度如何，所产生的力恒定不变，因此该检查方法的可重复性高，可精确地测量皮肤的敏感性。手部皮肤检查部位，正中神经感觉分布区的触觉阈值测量选择示指近节指骨和远节指骨掌侧面、拇指的远节指骨掌侧面；尺神经感觉分布区的触觉阈值测量选择小指近节指骨、远节指骨的掌侧面和小鱼际。糖尿病足皮肤检查部位通常选择大
趾趾腹和第1、2、3、4、5跖骨头皮肤表面（图2-51）。
图2-50 Semmes-Weinstein单丝皮肤检查
图2-51 足底检查部位
正常人对轻触感觉很灵敏。单丝皮肤检查对人体感觉功能的预测，见表2-21。自上而下，能够对绿色单丝（1．65～2．83）触压皮肤做出反应提示触觉阈值正常，表明轻触觉和深压觉保留在正常范围内，被测试者无需继续进行检查；皮肤不能感受红色单丝的接触提示保护性感觉消失，外伤的危险增加。
表2-21 Semmes-Weinstein单丝皮肤检查临床意义
（六）定量感觉测定
定量感觉测定（quantitative sensory testing，QST）采用专用仪器对受试者的感觉功能进行定量分析。神经感觉分析仪，又称温度觉分析仪（thermal sensory analyzer，TSA），是一种利用温度和振动的方法将受试者感觉功能量化的检测仪器（图2-52）。该仪器测试冷感觉、热感觉、冷痛觉、热痛觉及震动觉的感觉阈值。
图2-52 TSA设备
温度觉阈值测试是将一个温差电极与患者的皮肤相接触。该电极可以根据需要加热和冷却。测试的初始温度为30～32℃（在这段温度下接触几秒钟不会感觉到凉和热）。测试开始后，要求患者当感觉到指定刺激（如冷、热、冷痛、热痛）时按键，仪器记录即时温度即为被试的指定感觉阈值。震动觉阈值测定是将被测部位（如足、手）放置在震动装置上，震动刺激频率为0．1～0．3μm／s。
神经感觉分析仪通过定量检测温度觉和振动觉观察不同类型的感觉纤维功能。在周围神经中，冷刺激由小髓鞘纤维（Aδ纤维）传导，热刺激由无髓热特异纤维（C纤维）传导，而冷痛和热痛刺激的传导与Aδ纤维和C纤维均有关；振动刺激由大的有髓纤维（A-β）传导。因此，神经感觉分析仪既可定量评价小神经纤维（A-δ纤维和C-纤维）功能，亦能够评价大神经纤维（A-β纤维）。
传统的电生理检查如肌电图、神经传导速度测定，主要反映较大神经纤维病变，而对于小神经纤维病变较难检测和诊断。TAS做为无创性检查，能检测早期小纤维功能障碍，对周围神经病变的早期诊断、及时治疗与减少并发症具有重要作用。
TSA已广泛应用于神经科、内分泌科、骨科、疼痛科、皮肤科、口腔科、耳鼻咽喉科以及所有和感觉障碍相关的临床和科学研究领域。在脊髓损伤、神经根痛、复杂性区域疼痛综合征、周围神经病变与损伤的感觉评定及康复疗效判断方面具有重要的价值。
（七）检查注意事项
1．感觉检查时，患者必须意识清晰，认知状况良好。
2．感觉检查应在安静、温度适宜的室内进行。患者应保持放松、舒适的体位。检查部位应充分暴露。
3．以随机、无规律的时间间隔给予感觉刺激。刺激的部位应位于每一被检查区域的中心点。
4．皮肤增厚、瘢痕、老茧部位的感觉将有所下降，检查中应注意区别。
5．患者在回答问题时，检查者忌用暗示性提问。
6．检查中注意左、右侧和远、近端部分的对比。若发现感觉障碍，从感觉消失或减退区查至正常区，若有过敏区则从正常区移向过敏区。根据病变的部位不同，在检查中应有所侧重。
7．注意感觉障碍的类型（性质）、部位、范围和界线，其界线可用笔在皮肤上画出，最后将结果准确地描绘在感觉记录图上。
8．检查者必须熟练掌握脊髓节段性神经支配及周围神经感觉支配区域，按其分布的范围有的放矢地进行检查，以获得准确的结果。
9．应根据各种疾病或创伤的感觉障碍特点选择感觉检查方法。
10．鉴于感觉障碍将影响运动功能，感觉评定应先于主动运动功能（MMT、AROM、功能性活动）的评定。
11．感觉的首次评定与再次评定应由同一检查者完成。
（恽晓平 张慧丽）
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