脊柱康复治疗中常用的运动训练

运动疗法是脊柱康复治疗中的主要方法，指导下的自主运动训练是运动疗法的重要组成部分。在运动训练过程中脊柱间盘的负载因运动方式的不同而改变，立位时如果L3～L4间盘压力为100%，则仰卧位屈髋屈膝90°，间盘压力最低（＜50%），Williams体操动作Ⅰ屈肌训练时间盘压力最高（＞200%）训练时应予注意（图5-17）。

图5-17　运动训练过程中脊柱间盘的压力负载

运动训练主要包括以下几方面。

1．背伸肌力增强训练 脊柱背伸训练主要适用于椎间盘源性病变的康复。背伸时因髓核前移可有效地减小颈椎及腰椎间盘纤维环后部的张力及神经根张力（可能并不减少椎间盘内的压力）。同时通过伸展训练还可以增强伸展肌力、耐力和柔韧性，改善颈椎、腰椎生理弧度及骨盆后倾。因此，通过伸展训练可减轻颈、腰痛症状。但对颈、腰椎管狭窄症、重度腰椎滑脱症或腰椎间盘游离伴明显感觉异常和肌力减弱、背伸训练后加重者应慎用此训练。常用方法如下。

（1）俯卧法：（相当于Mckenzie式背伸肌训练俯卧位法）第一种方法为双上肢后伸，上胸部及伸直的两下肢缓慢同时离床，做背伸运动，维持5～10s或以后缓慢恢复俯卧位。该训练为最常用方法，适用于青壮年患者；但老年或肥胖患者难以完成该组训练（图5-18A）。第二种方法为患者两下肢伸直交替做后伸上举动作（图5-18B）或两下肢固定不动，上身逐渐向后做背伸运动（图5-18C）。第二种训练疗效不及第一种训练，但适合老年或肥胖患者训练。

（2）仰卧法：（相当于Mckenzie式背伸肌训练

图5-18　俯卧位背伸肌训练

仰卧位法）包括五点支撑法：以双足、双肘及头为支撑点，用力使躯干及下肢离床，做脊柱和髋关节过伸训练（图5-19A），维持5～10s或以后缓慢恢复仰卧位。此种方法疗效较好，为仰卧法中常用方法；但老年患者或合并颈椎疾患者应慎用此方法；四点支撑法（图5-19B）：以双足、双肘为支撑点，用力使躯干及下肢离床，做脊柱和髋关节过伸训练。此方法避免了颈椎受力，弥补了上述方法的不足，但疗效稍差。

图5-19　仰卧位背伸肌训练

（3）Mckenzie式背伸肌训练：Mckenzie总结了一套行之有效的背伸肌训练运动疗法，与上述方法类似。其要点简示如图5-20。

（4）腰背肌等长收缩训练：患者仰卧位腰背肌收缩，挺胸挺腹，但肩部及臀部不离床面，5～10秒／次，10～20次／组（类似MckenzieⅠa）。

2．屈曲肌力增强训练 屈曲肌力增强训练主要适用于后部结构损害（如小关节突综合征、椎管狭窄等）。正常人体的躯干肌的伸／屈腰椎肌力比值约为1．30，该比值失调或屈伸肌均无力是腰痛的重要原因之一。当腰椎屈肌无力、腰椎前凸增大、骨盆前倾及腰骶角增大时应加强屈肌的肌力。屈曲训练可降低椎间关节的压力，加强腹肌及屈髋肌的肌力，增加腹压而减轻腰椎间盘后部的压力，扩大椎间孔，伸展腰伸肌。但腰椎间盘突出症直腿抬高试验阳性的患者应慎用。

（1）Williams体操：1930年开始应用的Williams体操目的是增宽椎间孔和椎间关节，减少对神经根的压迫，增强腹肌和臀肌，改善腰骶角，减少腰前凸。较为适合腰椎前屈弧度过大者或有滑脱倾向者。但Williams体操可能使椎间盘内压增加210%（Nachemson，1981），因此不适合严重椎间盘突出症患者。具体做法，见图5-21。病情允许每日应反复进行1～3组，每种动作应进行10～40次／组，年轻人可做40次，年长者可减少。每个动作在运动终末可维持3～5s，每个动作间可休息3～5s，一般从5次开始。动作Ⅰ和Ⅵ最困难。动作Ⅰ是强化腹肌群。当坐骨神经刺激征明显时，进行有困难时，可屈膝按ii进行。动作Ⅱ是强化髋伸肌。进行时足跟尽量靠近臀部，手放在腹部上，伸髋抬高背中部，使腰骶椎伸展。动作Ⅲ是主动屈曲腰骶椎和被动伸展腰背肌群，同时也伸展了挛缩的筋膜和腰骶部后方的韧带。如能进行此动作，腰骶椎的屈曲功能可以恢复，关节面更易吻合，小关节紊乱也可以整复。动作Ⅲ的要点是抱膝的手不能放开，膝屈向腋部，头、肩部要固定。动作Ⅳ是屈曲腰骶椎、伸展腰背肌和下肢的屈膝肌。年长者及坐骨神经有刺激征的患者难以完成，只需进行相应的姿势训练。动作Ⅴ是伸展限制髋关节伸展的髂胫束和髂股韧带。但由于该动作可引起腰骶椎的伸展而致下腰痛，故下腰痛明显的患者可暂不进行。动作Ⅵ是训练腰骶椎的屈曲和伸展的两组肌群平衡，强化股四头肌和使髋伸展的臀大肌。此动作的要点是双足分开保持相距30cm站立，足跟不能离地。另脊柱要呈C形弯曲，头要低下，下蹲时手指应指向并触及地面。

图5-20　Mckenzie式背伸肌训练

A．仰卧训练；B．俯卧训练

图5-21　Williams体操

颈段的屈曲训练详见相关章节。

（2）腹肌等长收缩训练：仰卧位屈膝90°，腹肌用力，双手摸膝，不引起腰椎的动作，保持30～60s或至力竭为一次。保持30s为1次，10次／组，2～3组／日。

3．椎旁肌耐力增强训练（渐进抗阻力训练）

渐进抗阻运动指当肌肉变得能够产生更大的力或具有更高的耐力时需要不断地增加肌肉所要承受的应力。其训练原则为使肌肉在略高于现有能力下工作，即所谓超负荷原则，促使肌肉较快产生疲劳，然后通过超量恢复使肌肉增大。超量恢复指训练后肌肉产生疲劳现象，此时肌肉的收缩力量、速度和耐力都会明显下降，同时肌肉内能源物质、收缩蛋白与酶蛋白都有所消耗，在休息过程中，这些物质消耗获得补充、生理功能也逐渐恢复，在恢复到运动水平后，可出现一个超量恢复阶段，即各项指标继续上升并超过运动前水平，以后又再下降到运动前水平。如果下一次肌力练习在前一次练习后的超量恢复阶段内进行，就可以从该超量恢复阶段的生理生化水平为起点，使超量恢复巩固和叠加起来，实现肌肉形态及功能的逐步发展。因此肌力练习后需有充分的间歇期，以消除肌肉疲劳，但下一次练习要在上一次练习的超量恢复期内进行，才能使超量恢复得以积累和巩固，成为持久疗效。间歇过长，练习无效；过短则易加重肌肉疲劳，甚至劳损。抗阻练习一般每日或隔日进行。根据肌肉功能康复目标设定康复计划，处理好负荷量及运动持续时间的关系。增强肌力的关键在于使肌肉内产生张力，负荷量越高、肌肉内张力越大，练习效果越好。重负荷，少重复主要用于增进肌力；轻负荷、多重复，主要用于增进肌耐力。要使肌力增强，需要的强度至少是1RM（能重复一次的最大负荷量）的60%～65%。通常选用能重复6～15次的最大负荷，即6～15RM（表5-4）。合理的准则是任何时候都不要把完成特定次数的阻力或训练的总量一次性增加超过2．5%～5%。一般情况下，肌力增强训练至少持续6周，才能取得明显效果。在脊柱疾病进行运动康复的中期和后期，强调通过渐进抗阻训练全面增强局部稳定肌和整体运动肌的肌肉力量及耐力。

表5-4　负荷量与每组训练次数的关系

表5-5　开链练习与闭链练习的区别

4．器械训练 包括应用专用器械训练、悬吊训练、康复球训练等，以增强椎旁肌及腹肌肌力，提高脊柱稳定性及协调性（详见腰痛的康复章节）。

5．开链运动与闭链运动 开链运动（open kinetic chain，OKC）指运动肢体近端固定而远端关节活动的运动，如举哑铃运动。开链的运动特点是各关节链有其特定的运动范围，远端的运动范围大于近端，速度也快于近端。在增强肌力训练中，肌肉爆发力的训练应选择开放链运动进行训练。闭链运动（closed kinetic chain，CKC）指运动肢体远端固定而近端关节活动的运动，如下蹲站起、俯卧撑等。闭链运动负荷较大（主要为体重），因此对关节内及周围的组织的刺激优于开链运动。它可以刺激肌肉的共同收缩，运动时不增加关节的剪切力，而增加对关节的保护作用，更接近于功能性康复，可以改善肌力、爆发力、耐力、稳定性、平衡能力、协调性和敏捷性。在脊柱疾病进行运动康复训练的早期，非常强调进行低负荷的闭链运动康复训练（表5-5）。

6．运动感觉综合控制训练 恰当的感觉和运动的控制能力对维持正常水平的功能是非常必要的。感觉和运动的协调功能包括本体感觉、这些信号的感知能力（运动觉）和向肌肉传出的纠正姿势和保持稳定性的冲动。研究证实运动组织的慢性病与身体的生理改变有关，如感觉和运动的控制能力失调、局部稳定肌的力量和耐力降低、主动肌的力量和耐力降低、肌肉萎缩、心血管功能减退等。研究表明慢性背痛与感觉、运动的协调能力减退有关，同样的情形也适用于慢性颈痛、肩痛。腰椎的最重要的稳定肌是腹横肌和多裂肌，颈椎的稳定肌认为则是颈长肌、头长肌、多裂肌以及半棘肌。为此，现代骨科康复医学设计了大量的运动感觉训练技术。其中，指导患者在不稳定支撑面上进行特殊的闭链运动有着非常好的应用价值。以此为代表的如悬吊运动训练（S-E-T）、应用物理康复球进行的腰椎稳定性训练等。通过不断变化的外界环境（不稳定的支撑面），可以强化或重建人体的输入-中枢控制-输出的运动模式（详见腰痛的康复）。

（关 骅 郭险峰）