下颈椎损伤临床治疗原则

自1959年Perry和Nickel首次报告临床应用Halo-vest和1960年James首次应用Halovest治疗颈椎损伤以来，Halo-vest曾广泛应用于多种上颈椎和下颈椎损伤的治疗。1996年，Romaneli回顾总结了应用Halo-vest治疗下颈椎损伤的结果，认为Halo-vest对下颈椎的固定作用不如上颈椎，但对某些类型的颈椎损伤仍是一种有效的，有良好性价比的治疗方法。对不合并有脊髓损伤的下颈椎损伤或无条件实施手术者，原则上可首先考虑应用外固定治疗。Halo-vest外固定可利于患者早期下床活动，但因影响颈部肌肉的运动训练，摘除外固定后应加强颈肌肌力训练。由于韧带和肌肉损伤的愈合需要一定的时间，颈部的外固定器一般需要应用3个月。近年来，各种下颈椎内固定器不断取得新的进展。应用内固定手术治疗下颈椎损伤可即刻重建脊柱稳定性，对脊髓压迫可有效的椎管减压，利于脊髓功能的恢复，缩短卧床时间和减少佩带Halo-vest所带来的不适。同时，短节段的下颈椎固定仍能保留大部分颈椎的运动功能，利于早期康复，因此下颈椎损伤的外科治疗已成为一种选择并被广泛应用于临床。但因下颈椎损伤机制复杂且多伴有神经损伤，对手术时机存在争论。最近Eric报道119例早期手术（伤后12h以内）及100例晚期手术（伤后12h以后），手术早期组并发症34．5%，晚期组为47%，神经功能恢复早期手术组明显优于晚期组。因此应根据颈椎及颈髓损伤类型选择相应的治疗方法，并制定相应的康复方案（表6-18）。

图6-22　伸展牵张型DEⅡ度

A．MRI可见C4～C5水平前纵韧带损伤，咽后间隙T2像呈高信号提示出血水肿；B．T1像显示C4～C5椎间隙增宽，后纵韧带损伤且C4椎体向后移位约2mm

图6-23　垂直压缩型

A．VCⅠ度C6椎体上下缘软骨板骨折，呈“吸杯状”畸形；B．VCⅡ度椎体上下软骨板骨折，骨折线通过椎体，但移位很轻微；C、D．VCⅢ度C5椎体垂直压缩，后缘骨折片进入椎管

表6-18　下颈椎损伤的临床治疗参考方案

图6-24　屈曲压缩型

A、B．C5椎体CFⅢ度骨折，前路椎间植骨融合；C、D．C5椎体CFⅣ度骨折，椎体轻度后移位，前路椎管减压，椎间撑开复高椎体复位，植骨融合内固定

图6-25　屈曲牵张型

C5～C6DFⅠ度，无神经损伤。A．损伤水平棘突明显分离且小关节半脱位，Halo-vest制动；B．行前路椎间植骨融合内固定，复位良好

图6-26　屈曲牵张型

C4～C5DFⅡ度损伤伴不全性脊髓损伤。A．单侧关节突脱位；B．牵引后伸下复位；C．前路椎间植骨融合内固定，神经功能恢复

图6-27　屈曲牵张型

C6～C7DFⅡ度损伤。A、B．单侧关节突脱位，应用Halo-vest牵引未能复位；C．MRI显示椎体脱位；D．后路切开复位单侧侧块内固定，联合前路单节段融合固定，术后拆除Halo-vest固定。术后神经功能恢复正常

图6-28　屈曲牵张型

C5～C6DFⅡ度损伤。A．单侧关节突脱位；B．应用Halo-vest牵引未能复位，后路切开复位内固定，术后继续应用Halo-vest固定

图6-29　屈曲牵张型

C4～C5DFⅢ度损伤。A．双侧关节突脱位；B．牵引未能复位，后路切开复位侧块钢板内固定

图6-30　伸展压缩型

C6CEⅠ度骨折。A．X线侧位显示关节突骨折，椎体向前轻度移位；B．Halo-vest牵引复位；C．CT显示牵引前后骨折复位情况；D．后路切开复位内固定

图6-31　伸展压缩型

C6CEⅣ度骨折。A．X线侧位显示双侧椎弓骨折，伴有椎体部分向前移位；B．后路切开复位内固定联合前路内固定

图6-32　伸展牵张型

C4～C5DEⅡ度损伤。A．MRI可见椎间隙增宽，前、后纵韧带复合结构损伤、损伤节段上位椎体向后移位进入椎管。移位＜3mm；B．行前路减压，椎间植骨融合

图6-33　垂直压缩型

C5VCⅢ度损伤。A．C5椎体爆裂；B．前路椎管减压，椎间撑开复高，植骨融合内固定