胸腰段及腰椎损伤临床治疗原则

胸腰段及腰椎损伤中压缩骨折一般不伴有神经损伤，前柱压缩＜50%的压缩骨折一般应非手术治疗可达到良好效果。前柱压缩＞50%的压缩骨折可应用后路手术治疗，但如条件不允许也可应用非手术治疗，一般需要早期卧床4～12周，佩戴支具3～6个月，佩戴支具时可在无负载下离床活动。对老年骨质疏松患者的胸腰椎压缩骨折可应用微创椎体成形术，早期缓解疼痛。爆裂骨折目前多应用手术治疗，但对无神经损伤无后柱损伤的单节段爆裂骨折可采取非手术治疗。Aligizakis对30例单节段无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折采取非手术治疗。患者进行4周的绝对卧床治疗，常规戴支具6个月，并鼓励早期下床活动，取下支具3～4个月或以后均可参加原先工作，得到了满意的疗效。Cantor等对18例无神经损伤的单节段胸腰椎（T10～L2）爆裂骨折采取非手术治疗，后凸角＜30°，均没有后柱损伤。患者卧床休息，鼓励早期下床活动，戴支具6个月。伤后椎管平均压迫程度26%，范围为（10～60）%，所有患者1年内骨块吸收均超过50%，有4例患者椎管内骨块完全吸收，17例均可参加工作。对合并有后柱损伤的无神经损伤的爆裂骨折非手术治疗后，后凸角可有不同程度的加重，故可考虑手术治疗。

对多节段的胸腰椎骨折应尽量保留可保留的运动单元以利于保留胸腰段的运动功能。2005年Vaccaro等提出一种胸腰椎骨折损伤分型及严重评分（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS），它不只是描述了胸腰椎损伤的形态改变，也提供了不稳定的程度。包括了神经损伤情况和后纵韧带复合体完整性情况。这种分型严重程度评分系统可以用于指导临床治疗及手术入路的选择。手术方案的选择基本原则是：①不完全性神经损伤如果前方有压迫须经前路手术治疗；②后方韧带复合体断裂一般需要后路治疗；③合并不完全性神经损伤和后方韧带复合体损伤同时存在时需要前后路联合手术治疗。对有合并神经损伤的爆裂骨折，原则上应采用前路减压植骨内固定，合并后柱断裂者联合后路内固定。我们认为治疗方案应根据骨折类型及脊髓损伤类型确定治疗方案，还应参考患者情况（年龄、伤后时间）及医院技术条件确定（表6-33）。

表6-33　急性胸腰椎损伤的临床治疗参考方案

图6-49　L2压缩骨折

A．L2椎体前缘骨折，压缩＜50%；B．患者（右一）非手术治疗后12周佩戴Jewett支具，上下肢自主活动

图6-50　爆裂骨折

A．L1爆裂骨折；B．MRI显示L1椎体后缘向后压迫脊髓圆锥；C．后路MRI相容性哈氏棒撑开，椎体高度恢复；D．MRI显示椎体高度恢复，椎管通畅，脊髓圆锥压迫解除

图6-51　爆裂骨折

A．L1爆裂骨折；B．骨块向后移位，突入椎管；C．后路弓根系统内固定，骨折复位

图6-52　后柱损伤

图6-53　骨折脱位

A．T12骨折脱位；B．后路切开复位，弓根系统内固定

图6-54　多节段骨折脱位

A、B．L4～L5、L5～S1骨折脱位；C．后路切开复位，L3～L4、L5～S1弓根系统内固定，保留L4运动节段

目前国内临床上对急性胸腰椎骨折多应用后路手术治疗，但应重视胸腰椎前路手术。前路手术的适应证主要包括：①急性爆裂骨折合并脊髓损伤（急性期因脊髓休克存在，难确定完全性或不全性）；②胸腰段爆裂骨折无神经损伤，但椎管内压迫＞50%且伤后超过7d或有反转骨块，后路手术难以间接复位减压且可能加重神经损伤者（图6-55）；③胸腰椎骨折后路手术失败，脊柱仍不稳定者（图6-56）；④陈旧性胸腰段骨折合并不完全性神经损伤，椎管内存在明显前方压迫者。前路手术可达到充分的椎管减压、可靠的植骨融合，坚强的内固定，有利于患者早期活动。急性胸腰段骨折脱位多合并完全性脊髓损伤原则上应先行后路手术治疗，前路手术难以使骨折脱位复位而遗留严重畸形，影响康复（图6-57）。

图6-55　爆裂骨折合并脊髓损伤

A．L1爆裂骨折，CT显示椎管内有反转骨块；B．CT三维重建显示骨块向后突入椎管；C．前路减压，椎间植骨内固定，术后脊髓功能部分恢复

图6-56　爆裂骨折后路手术失败

A．L4爆裂骨折，后路手术1年后摘除内固定，脊柱仍不稳定，伴严重腰痛；B．前路手术植骨融合内固定，重建脊柱稳定性

图6-57　L1～L2骨折脱位

A．前路手术后未能使骨折脱位复位而遗留严重畸形；B．因畸形使患者失去坐位平衡，影响康复；C．前路翻修术后，后路重新内固定，矫正畸形