心血管系统并发症

随着脊髓损伤患者生存到老龄阶段的人数逐年增加，心血管系统并发症的发生率正在提高。心血管并发症包括脊髓损伤直接导致的心血管并发症（由自主神经功能障碍引起）以及制动和老龄相关的心血管病（深静脉血栓形成和动脉粥样硬化）。研究表明心血管并发症是脊髓损伤后患者的主要死亡原因之一，非缺血性和缺血性心脏病以及肺栓塞造成的死亡人数共占26%。

1．深静脉血栓 深静脉血栓好发于下肢，常见的有下肢小腿肌肉内小静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。在我国，脊髓损伤患者深静脉血栓得到明确诊断的为13%～15%。而应用125I纤维蛋白原扫描实际发病率远不止此。国外学者Waston报道，72%脊髓损伤患者深静脉血栓发生的时间在受伤后1个月，其后发生率明显下降。

（1）深静脉血栓的原因：脊髓损伤患者由于运动受限和长期卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间的淤滞则易形成血栓。脊髓损伤患者伤后尤其是外科手术后，纤溶反应处于低水平时更易产生高凝状态。

（2）深静脉血栓的诊断：下肢深部小静脉丛血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌，故可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、踝关节部分肿胀，尤其在手术后或卧床期间。查体可见患肢腓肠肌压痛，Homan及Neuhof征阳性等。髂股静脉血栓形成可出现较严重的患肢肿胀、充血、浅静脉曲张和体温升高。查体可见患肢周径明显增加，大腿相差4～6cm，小腿相差2～4cm，沿股静脉走行部位均有压痛，Homan及Neuhof征阳性。多普勒超声波或体积描记法检查可见血管内栓塞征象。

（3）深静脉血栓的治疗：详见第22章骨科康复中的急症处理。

（4）预防及康复：脊髓损伤患者应尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。长期卧床休息时适当抬高床脚有助于静脉血回流，但不宜在膝下垫枕头影响血液回流。护理人员要协助患者每日进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，使足做±30°活动，发挥腓肠肌泵的作用。有条件可给患者使用类似靴状的气压助动静脉回流泵（图7-33），包裹于下肢外围，定时重复自肢体远端向近端充气加压及放气减压，加速下肢静脉血液回流。

2．直立性低血压 直立性低血压是脊髓损伤患者从卧位到坐位或到直立位时发生血压明显的下降，临床表现为头晕、黑矇、视物不清，甚至一过性神志丧失。直立性低血压主要发生在T5以上脊髓损伤患者，在伤后早期症状严重，影响早期康复的进行。医生、护士和患者家属都应了解如何处理这一情况，并应立即采取措施处理。

图7-33　气压助动静脉回流泵

（1）直立性低血压的原因：脊髓损伤后，特别是T5以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。血液因重力作用流向下肢时，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力和增加心排血量而对血压变化产生相应的反应。此外，长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心排血量减少也是加重直立性低血压的原因。

（2）直立性低血压的防治：直立性低血压出现时，应立即改变体位至卧床或头低位，症状可立即缓解。定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作用，因此定期逐步抬高床头的训练可缓解直立性低血压。急性稳定期开始轮椅活动后，直立性低血压即可逐步适应。因直立性低血压而影响康复训练者，可应用腹带和高质量长腿弹力袜。腹带必须位于肋缘以下和腹股沟以上，弹力袜必须长至大腿上部，通过对腹部和大腿的加压，减少了体位变化时血液在下肢和腹部的灌注，从而改善低血压的症状。应注意增强患者全身健康情况和注意患者的睡眠，对长期血压低于70mmHg的患者，应做必要的处理

3．低心率 低心率发生在颈段脊髓损伤患者，常伴有低血压、低体温，体温甚至可低至29～30℃，心律失常也时有发生。

（1）低心率的原因：高位脊髓损伤后，交感神经功能障碍，副交感神经中支配心脏的迷走神经功能占优势导致心动过缓。部分脊髓损伤患者因体温调节障碍出现低体温，可使窦房结及希氏束的兴奋、传导功能受影响，产生副交感神经功能亢进，引起心率缓慢及心律失常。低心率的诊断每分钟脉搏次数低于55次，常规心电图显示窦性心动过缓，24h动态心电图（Holter）出现持续心率缓慢。

（2）低心率的治疗：若心率不低于50次／分，不引起明显的血流动力学障碍，可先观察而不急于处理。若心率降至50次／分以下，可小量应用胆碱能神经拮抗药（如654-2或阿托品）以提高心率。经上述处理心率仍低于50／min，可考虑安装临时起搏器。特别应当强调的是吸痰时要避免过分刺激气管引起心率缓慢和心搏骤停。