脊髓损伤后呼吸功能的康复

脊髓损伤患者易发生肺部感染等呼吸系统并发症，而在防治肺部感染的同时进行呼吸功能训练是十分有益的。近年来，颈椎高位截瘫的早期存活率明显提高，与呼吸功能康复有关，并出现从事呼吸功能康复的治疗师（respiratory therapist，RT）。

对于急性脊髓损伤患者，应尽早根据脊髓损伤的节段、程度及有无胸部损伤等作出判断，恰当地评估呼吸系统可能受损情况。

急性脊髓损伤的处理应十分强调保持呼吸道通畅的重要性。在对脊柱制动固定时应注意保持正确的体位并随时清除堵塞于呼吸道内的分泌物或呕吐物，也有人主张行胃肠减压以防因胃内容物误吸而引起窒息。如仍不能使呼吸道恢复通畅或已有通气障碍，则应紧急建立人工气道，可根据病情需要采用气管插管或气管切开。

1．呼吸功能康复训练方案 C4～T6脊髓损伤患者，因为肋间肌等大部分呼吸肌麻痹，同时腹肌完全麻痹，导致咳嗽排痰无力，易于出现气道内分泌物堵塞，继发肺部感染。损伤平面越靠下，咳嗽排痰能力越高，发生呼吸道并发症的机会减少。因此，T6以上的高位胸段和颈段脊髓损伤患者，应尽早开始呼吸功能训练，最大限度的改善患者的呼吸功能，减少致命性呼吸系统并发症的发生。

（1）戒烟：脊髓损伤患者，尤其是C4～T6脊髓损伤患者因大部分呼吸肌已经麻痹，同时腹肌也完全麻痹，因此，即使患者病情稳定也应该戒烟，以防止肺功能的进一步损害。

（2）排痰训练：有效的排痰方法包括使用祛痰药（口服和雾化吸入）、体位引流（包括体位、叩背及仪器振荡）、吸痰管吸痰、纤维支气管镜吸痰等。体位引流是排出痰液最主要的方法，常同时进行叩背和机械振动器的振动拍打。

有规律地定时翻身对于防止分泌物滞留在肺下垂部位有重要作用，即使微小的体位改变也不仅使患者感到舒服而且能防止分泌物潴留。在保持脊柱稳定和患者能承受的条件下，选用仰卧位、侧卧和俯卧位，伴有头部抬高或降低，通过重力作用将特殊肺段中的分泌物引流出来，以减少肺膨胀不全、肺炎等呼吸系统并发症。有研究显示，脊髓损伤后呼吸系统并发症的出现大大延长了患者的住院时间以及医疗费用。脊髓损伤急性期过后可以使用各种体位垫帮助患者进行体位排痰（图7-41）。

图7-41　体位排痰

体位排痰的适应证：分泌物滞留引起的大片肺不张；肺结构异常引起的分泌物聚集长期无法排除；用力呼气受限；咳嗽无力。

体位排痰的禁忌证：无法耐受所需体位、抗凝治疗、胸廓或脊椎骨折的急性期、近期大咯血、严重骨质疏松。

纤维支气管镜吸痰主要用于体位排痰无效时，可以较充分地清除呼吸道内的分泌物以及小的痰栓，帮助膨胀不全的肺叶复张。

（3）咳嗽训练：一次有效的咳嗽就是在开始时吸入一大口气，然后用力呼出以对抗关闭的声门，产生一个很高的胸腹压，它包括了3个步骤：吸气、加压、排出痰液。根据这种咳嗽机制，向呼吸肌无力的患者推荐几种辅助咳嗽的方法，如呼吸肌训练，腹肌的功能性电刺激，或者在最大吸气后人工辅助咳嗽。颈髓损伤的患者更容易罹患气道重塑综合征，以呼吸容积和流量下降为标志，且咳嗽呼出气流的峰流速（PCEF）下降到31／s以下，这个数值是产生有效咳嗽的最低值。

无效咳嗽是高位颈髓损伤患者痰潴留的主要原因之一，因此呼吸运动疗法的主要目标之一就是提高PCEF，能够清除分泌物，为了达到这个目标，治疗师可以使用人工辅助咳嗽，其他人工清除法和呼吸器法。

有学者对颈髓损伤患者使用呼吸器在清除痰液方面是否比人工支气管清除的更有效进行了对照研究，结果显示：使用呼吸器治疗的有2个参数有显著性增加，FVC和FEV1分别增加24%和33%（P＝0．000 1），而对照组的FVC和FEV1没有改善。FVC和FEV1的增加意味着用力呼气容积的改善，这个流量的改善可能得益于气道良好的清除和保持良好的顺应性，但是在做呼气和吸气时肌肉的力量没有增加，用相同的力量患者能够吸入和呼出更多容积的空气，就像气道中没有分泌物一样。因此，他们认为使用呼吸器可以更好的帮助脊髓损伤患者清除痰液。

还有学者探讨了主动咳嗽能力、辅助咳嗽技术和吸气肌力量之间的相互关系。研究显示：最大吸气压与自主咳嗽或辅助咳嗽之间的关系比最大呼气压更为密切。因此，对于颈髓损伤患者，应注意同时改善吸气肌的力量，而不是单纯管理呼气肌的功能。

间歇压腹法：促使气流快速呼出，产生人工的咳嗽效力，促使细支气管的分泌物向大支气管气管汇聚而排出。常用手法：将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动作对患者腹部加压。这个动作应当和患者用力呼气相协调。有些患者咳嗽时将自己的手放在剑突下快速向内、向上加压，这个快速的加压力量促使患者腹肌收缩，从而增加咳嗽力量。助咳技术可与雾化吸入和负压吸引配合使用。

通气功能训练：鼓励患者用膈肌做大呼吸动作，促使呼吸功能改善，教会患者深吸一口气，用力咳嗽，使痰至喉部，然后再将痰咳出，保持口腔清洁和呼吸道通畅。

还有人报道了置入电极刺激产生有效咳嗽的方法。将铂-铱合金电极分别置入T9、T11和L1，接地电极固定在胸廓肌筋膜腔，一个无线电射频接收器置于左肋缘上方的皮下，电极线经皮下与接收器相连，刺激通过一个与天线相连的很小的便携式发送器发出，这个天线固定在接收器的皮肤表面。分别刺激T9和L1，及同时刺激T9和L1（图7-42），可提高呼气压力。

这个装置为患者提供了一个无需借助他人帮助即可自行完成的有效咳嗽，短期益处是减少了脊髓损伤患者呼吸系统的并发症，使他们在气道管理方面显著受益，大大改善了这些患者的生活质量；远期的益处这是能够降低脊髓损伤患者呼吸系统疾病的发病率和死亡率。

（4）呼吸肌力增强训练：呼吸肌力增强训练包括吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸法、腹式呼吸法等。

①吸气训练：治疗师用手掌轻压患者紧靠胸骨下面的部位，帮助患者全神贯注于膈肌吸气运动，强化吸气肌功能，所有颈髓损伤患者皆可定期训练。训练方式包括患者平躺并于腹部放置沙包，吸气时将沙包顶高，呼气时让沙包缓缓下降，速度应该缓和，初期可以从1～2kg开始，慢慢增加重量，最大重量为10～12kg。一种吸气肌强化运动是利用简单的吸气肌训练仪，经由有阻力的吸呼气过程，也可以达到强化吸气肌的功能。

②呼气训练：治疗师用单手或双手在上腹部施加压力，在呼气末接近结束时突然松手，以代替腹肌的功能，帮助患者完成有效呼气。

腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收缩而进行的一种呼吸，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。吸气时放松腹肌，膈肌收缩，位置下移，腹壁隆起；呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，回复原位，腹部凹下，增加呼气潮气容积。

采用缩唇徐徐呼气，可延缓呼气气流压力的下降，提高气道内压，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压点移向中央气道，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气，增加肺泡换气，改善缺氧。呼气时缩唇大小程度，由患者自行调整。缩唇口形大小和呼气流量，以能使距离口唇15～20cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。严格地说，缩唇呼吸是腹式呼吸的一个组成部分，要求缩唇呼气贯穿于腹式呼吸锻炼中去。

颈髓损伤患者还常会有一个问题就是坐位比卧位呼吸更为急促困难，这主要是因为膈肌被腹部脏器下拉而腹肌无足够力量支撑腹部脏器所致，可以使用腹带解决这一问题。

图7-42　刺激T9（40V，53Hz，150s）、L1（40V，53Hz，200s）及同时刺激T9和L1的呼气流速及气道压力

（5）胸廓运动训练：通过深呼吸锻炼、间歇正压通气、助咳、被动的手法牵引和关节运动技术可以改善胸廓的运动幅度。物理治疗和作业治疗都有助于促进胸廓运动。如患者在翻身动作训练过程中的躯干旋转运动有助于加强胸廓力量。患者活动水平的任何增加不仅有助于维持良好的胸廓运动，而且有利于排除分泌物及促进深呼吸。

（6）膈肌起搏：膈肌起搏的原理就是通过功能性电刺激膈神经引起膈肌收缩，达到改善通气的目的。有置入式膈肌起搏器（implanted diaphragm pacers，IDP）和体外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）两种。对于膈肌麻痹的患者，可在皮下埋置电极以刺激膈神经，使膈肌恢复收缩功能，达到改善通气的目的。应用时需要一个射频传感器和接收器，将电脉冲传到膈神经，使膈肌产生收缩。但是膈肌起搏应用价值有限，价格昂贵，应用中有突然失效的可能，可发生上气道阻塞，有潜在的膈肌疲劳的可能性，需要手术置入电极及接收器。如成功应用则可使患者避免机械通气，尤其高位颈部脊髓损害所致中枢性低通气患者，应用膈肌起搏较为理想。

体表膈肌起搏是通过体表电极刺激膈神经运动点，使膈肌有规律的收缩，从而改善通气情况。这种方法的优点是无创、价廉、使用方便。

（7）肋间神经电刺激：肋间肌虽然是比较次要的呼吸肌，但可贡献潮气量的35%～40%，恢复肋间肌的运动亦将较好的恢复呼吸功能。。近年Dimarco等在肋间神经电刺激方面进行了较多的实验和临床研究。经椎板切开，将电极安放在狗脊髓的硬膜外，刺激第2肋间神经（T2）产生的吸气量最大。临床经T4～T5椎板切开，对5例男性进行肋间神经电刺激，开始由于肋间肌肉失用性萎缩，电刺激时潮气量不大，但随着电刺激训练的进行而逐步提高，至24周时最大潮气量达300～500ml，吸气时产生的负压为8～19cmH2O（正常人最小为18～20cmH2O）。虽然单独肋间神经电刺激尚不足以恢复有效的呼吸功能，但在一侧膈神经或膈神经细胞团有损伤的情况下，进行一侧膈神经电刺激配合另一侧的肋间神经电刺激，能较好地恢复患者的呼吸功能。

2．呼吸机辅助患者的康复方案 对于那些高位颈髓损伤（C4以上），膈肌部分或完全瘫痪的患者；或损伤平面虽然在C5以下，但合并有严重的胸部创伤或严重的肺部感染的患者；或既往有慢性肺部疾病的病史，肺功能已经受损，胸廓畸形、严重的心脏疾病等的患者，需要长期使用机械通气，根据病情需要采用气管插管或气管切开。

1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10d以内者优先选择气管插管，而超过21d者则优先选择气管切开术，在10～21d者则应每天对患者进行评估。有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，目前，越来越多的研究倾向于无需到21d后，2周内可考虑气管切开。经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机、减少ICU住院天数和减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。意识障碍或颈髓损伤者常常需要行气管切开，已经发生或估计将要发生呼吸衰竭者则应使用机械通气。

对机械通气的患者应通过各种指标来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流。

有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测，维持高容低压套囊压力为25～30cmH2O，既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。每天3次监测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄，高容低压套囊不需要间断放气。

有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引，在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。减少革兰阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。

机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化，呼吸机管路可以每周更换1次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除。

有些严重的呼吸肌麻痹的患者，需要终身依靠机械通气来维持生命，在一些发达国家，这些患者长期使用便携式呼吸机，并可以回归家庭生活。

（赵红梅）