上肢功能重建

1．四肢瘫患上肢功能重建的目的 ①上肢活动范围增大；②重建拇指、示指捏夹动作，以实现持匙吃饭或写字，提高生活自理能力；③获得握持动作，恢复手的握力；④获取支撑和转移动作；⑤获取自我导尿的能力，减轻护理人员的工作量。

2．手术时机的选择 ①应待脊柱脊髓损伤临床治疗结束，神经症状相对稳定，脊髓功能达到最大限度恢复之后。一般情况下选择脊髓损伤后至少1～1．5年，且脊髓损伤的症状，尤其是神经症状稳定后3个月进行。完全性颈髓损伤患者至少需在受伤6个月以后。②患者必须能够坐起：手的功能位是旋前位，只有在坐位时，前臂才能处于旋前位，有利于术后的手功能训练。卧床时，前臂多在旋后位，不利于术后手功能康复训练。

3．上肢重建手术的先决条件 手指不僵硬，无关节挛缩，无疼痛和营养性改变；皮肤良好；手为软瘫，无痉挛；患者合作，术后能主动训练。

4．上肢重建手术的适应证

（1）颈髓损伤四肢瘫患者的残存功能，尤其是C6以上的身边动作明显受限者，上肢功能重建手术有重要意义。C4和C5脊髓损伤腕背屈力量弱者，残存有功能肌肉少，不是手术的适应证，而C5脊髓损伤腕背屈有力者，即肱桡肌有功能者才是手术的适应证，但C7脊髓损伤者行功能重建手术最为安全，效果最为显著。

（2）对手部内在肌肉功能丧失很难恢复与重建者，无需手部重建手术时，伸肘功能重建可扩大上肢活动范围，为重建的绝对适应证。

5．上肢重建手术的禁忌证

（1）卧床患者。

（2）肢体肌肉痉挛或有异常活动，不能控制。

（3）治疗及术后训练不能持续者，则功能恢复不佳。

6．四肢瘫患上肢功能重建手术方法

（1）伸肘功能重建：手术对象为C5和C6脊髓损伤患者，常用Moberg法。将趾长伸肌腱或阔筋膜张肌游离移植到三角肌后1／3与桡骨小头附近的肱三头肌之间。术后石膏固定，上至肱骨上端下到腕、肘保持10°屈曲，固定6周。6周后开始肘关节屈伸运动练习，移乘训练应在12周以后进行。术后患者的梳头、拿取毛毯、侧方动作、上提动作等ADL能力得到提高。

（2）前臂旋前功能重建：手术对象为C5和C6脊髓损伤患者。常用Zancolli法是对肱二头肌腱的中枢端沿纵向行1／2分割，将中枢端已切开的肌腱从桡骨内侧反转到桡骨外侧，再与中枢端缝合。术后患者能完成前臂旋前功能，使进食、桌上动作以及美容等动作能更顺利完成。

（3）伸腕功能重建术：适合对象为C5和C6脊髓损伤患者。Freehafer法是将功能健全的肱桡肌腱移植到桡侧腕伸长、短肌腱上，以得到腕关节的背屈力。术后通过康复训练能顺利完成起坐、移动、更衣、美容等动作。如再对指屈肌与拇指周围的肌腱加以固定，则能达到类似肌腱固定术的效果，更有利于完成抓握动作。

（4）手指运动功能重建：对象为具有腕关节背屈功能，但不能完成捏取动作的C6脊髓损伤患者，或行腕关节背屈重建术的C5脊髓损伤患者。包括拇指侧捏动作重建、拇指对掌功能重建、手指握力重建等。

①拇指侧捏动作重建

Moberg法：又称捏钥匙重建法。此手术以伸腕肌力为基础。当腕背伸时就出现拇指侧捏力动作，当手腕下垂时，拇指侧捏力即松开。手术步骤：于桡骨下端做屈拇长肌腱腱固定术；于拇指间关节处插入克氏针以固定此关节；拇指掌指关节平面掌侧做环状韧带松解术；伸拇短肌腱近端于第一掌骨做腱固定术（用于掌指关节被动屈曲超过45°者）。

House法：为一期拇指侧捏力重建。手术步骤：大多角骨与第一掌骨融合于20°～50°伸展、40°～45°外展及轻度旋前位；伸拇长肌腱固定于桡骨下端；肱桡肌或桡侧伸腕长肌腱转位至屈拇长肌腱。

Brummer法：当高位四肢瘫痪者无残存伸腕功能时可用此法。将屈拇长肌腱固定于尺骨下端背侧，同时做拇指指间关节克氏针固定。

②拇指对掌重建：常用Freehafer法。将瘫痪的环指屈指浅肌腱的止点切取后，转位至外展拇短肌，并以腕横韧带远侧边缘与掌腱膜交界处作为滑车。用肱桡肌或旋前圆肌作为动力肌，转位至环指指浅肌腱，也可用桡侧屈腕肌、桡侧腕长伸肌或掌长肌。如用桡侧腕长伸肌作转位，桡侧腕长伸肌的肌力必须正常，以确保伸腕功能。

③手指握力重建：常用肱桡肌或桡侧伸腕长肌腱转位至第2～5屈指深肌腱，也可用旋前圆肌或桡侧屈腕肌作为动力肌。

7．功能性电刺激在脊髓损伤上肢功能重建中的应用 功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）是使用电刺激的手段、用精确的刺激顺序和强度激活瘫痪或轻瘫的肌肉来帮助患者提高日常生活活动能力。提供FES的器具或系统也可称为神经假体。在目前中枢神经系统损伤不可逆的情况下FES是恢复脊髓损伤患者运动功能的重要途径之一，已有研究将FES应用于脊髓损伤上肢功能重建中。

（1）上肢的表面FES系统：NESS H200是目前唯一商业化生产可在临床使用的表面FES系统（图7-43）。它由一个特殊设计的可调节的腕手矫形器和5个使手指屈伸的表面电极组成，电刺激时可产生侧捏和手指抓握动作。该系统具有无创和便携的优点，可提高C5和C6四肢瘫患者上肢活动能力。

图7-43　上肢NESS H200表面FES系统

（2）上肢经皮FES系统：日本已经研发并商业化生产出经皮肌肉内置入电极的FESMate系统，它由30通道的刺激器连接经皮肌肉内的置入电极，并通过按钮开关控制。最新的NEC FESMate系统是16通道的。该系统可有效刺激产生抓握和侧捏动作，且感染概率较少。

（3）上肢置入式FES系统：第一代上肢置入式FES系统是美国Freehand系统（图7-44），1997年获得FDA认证，在临床应用200余例，效果良好。Freehand系统由体内置入部分和体外控制部分组成，将8通道的刺激器置入前胸壁，并与肌肉内电极相连，通过刺激可产生抓握和侧捏等动作。随访最早置入的34例患者，治疗均1年以上，满意率87%，日常生活能力如吃饭、刷牙、梳头、化妆、打电话、更换电脑盘片等均得到提高。第二代上肢置入式FES系统已经研发在临床使用，但尚未商品化生产（图7-45）。它增加了刺激电极从而可刺激更多肌肉收缩，使上肢功能进一步提高，如使前臂旋前、伸肘和手指抓握、放松等。