腰椎间盘突出症的临床治疗

（一）非手术治疗

80%～90%腰椎间盘突出症可经非手术治疗而达到治愈。非手术治疗主要包括卧床休息、腰椎牵引、理疗、推拿、腰围保护、封闭治疗等。通过非手术治疗可减轻椎间盘内压力，缓解椎旁肌肉痉挛，促进突出髓核吸收、萎缩，减轻神经根的压迫，促进受压迫的神经根水肿消退，促进炎性渗出物吸收，减轻粘连，从而缓解临床症状。具体治疗方案应根据临床症状、体征及治疗后的效果调整。

非手术治疗适应于年龄较轻，发病次数在3次以内，病程较短者；卧床后症状减轻或没有加重者；病变下肢的肌力和感觉无明显减弱，无马尾神经综合征者（无鞍区感觉运动障碍）；影像学检查无明显腰椎管狭窄者；老年体弱，不能胜任手术者；临床症状、体征和特殊检查不完全符合，难以确定病变节段者；全身性疾病或局部皮肤病变，不能施行手术者。非手术治疗的禁忌证：腰椎间盘突出合并膀胱、直肠功能障碍者。

（二）手术治疗

1．髓核摘除术适应证 出现单根神经根麻痹或马尾神经麻痹，表现为所支配的肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱功能障碍需急诊手术；腰椎间盘突出症病史超过6个月，经过正规非手术治疗无效，非手术治疗时间至少6周；首次发作的腰椎间盘突出症患者具有严重腰腿疼痛，强效镇痛药物治疗无好转影响行走和睡眠者；中年患者，病史长，腰腿痛影响工作和日常生活者；合并腰椎管狭窄、腰椎不稳定者。Lurie等对于手术方式选择，即椎间盘的次全切除还是有限切除，认为有限摘除的患者术后可早期恢复工作，早期停止药物治疗，术后6个月内的疼痛和功能改善也较好，且两者1年后的疗效差不多。

2．微创技术治疗腰椎间盘突出的适应证

所有微创手术的治疗均针对具备常规切开腰椎间盘髓核摘除手术指征的患者。适应证为轻到中度的单纯腰椎间盘突出、系统非手术治疗6～8周无效者。相对禁忌证：较大的中央型椎间盘突出；髓核游离；严重多节段腰椎管狭窄；合并马尾神经损害、足下垂及多节段腰椎不稳等。

各种微创手术应是目前主要的方法，包括：椎间盘镜下椎间盘髓核摘除、经皮髓核消融、激光及胶原酶治疗腰椎间盘突出症等。

3．髓核摘除及椎间植骨内固定手术治疗的适应证 对腰椎退变及腰椎间盘突出患者拟行内固定及融合者应慎重选择，以下疾病不应考虑内固定与融合：腰椎间盘突出伴有椎间隙变窄；单纯腰椎管狭窄只做半椎板切除减压即够；椎间盘源性疼痛应首先选用非融合方法处理；65—70岁以上老年人，腰椎多有退变，只要没有明显腰椎不稳定就不适于融合。在腰椎退变性包括腰椎间盘突出的疾患中，需要融合及固定的主要是椎间盘突出合并腰椎不稳定或进行性滑脱压迫神经的患者。

4．髓核摘除及Wallis棘突间动态固定系统的应用（图9-11） Bono等于2004年复习自1979—2000年近20年的文献发现，腰椎内固定并未显著提高融合率，亦未提高临床优良率。Park等2004年复习文献，观察腰椎融合后对邻近椎间隙的影响，又称邻近节段病（adjacent segment disease，ASD）。有椎弓根螺钉固定者ASD发生率为12．2%～18．5%，无内固定融合者ASD发生率为5．2%～5．6%。

Wallis棘突间动态固定系统的设计者Sene-gas报道，置入Wallis系统后，可限制35%的小关节活动，提高该节段150%的刚性；同时能够降低椎间盘及小关节突的压力，当置入物高度为12mm时，可以分担50%的轴向载荷；而且置入后不影响相邻节段的运动和椎间盘压力。该系统可提高退变节段的刚性并维持椎间盘压力在正常范围，这不仅有助于减缓椎间盘损伤的进程，甚至有可能促进其损伤的修复，进而缓解疼痛。这种动态固定只对腰椎固定而不融合，通过改变运动节段承载负荷的方式、限制不稳定节段的运动范围，使运动节段的应力传导模式恢复接近正常。动态固定保留了病变节段一定的活动能力，减少了对相邻节段应力和运动的影响，可能会避免或延缓邻近节段病的发生。

Senegas建议Wallis系统的适应证如下：巨大的椎间盘突出切除术后导致椎间盘物质丢失；椎间盘突出术后复发；L5骶化的椎间盘切除；融合部位相邻节段的椎间盘退变性疾病；单纯的Modic I型终板退变导致的慢性下腰痛。使用Wallis应注意以下禁忌证：重度腰椎滑脱、严重骨质疏松等。芬兰一项研究报道称，腰椎间盘切除术后约有14%的患者因椎间盘突出复发而需再次手术。Floman等研究了37例行腰椎间盘切除并使用Wallis系统固定的患者，他们发现在术后1～9个月时有5名患者（5／37，13%）出现了椎间盘突出复发，其中2例还进行了再次椎间盘摘除及椎体融合术。因此，他们认为目前的Wallis系统可能不能减少术后腰椎间盘突出的复发率。因Wallis系统还在研究阶段，其临床适应证也有待于经过长期临床随访后以进一步确定。

图9-11　Wallis系统

A．L4～L5椎间盘突出；B．L4～L5棘突间置入Wallis系统（箭头）；C．Wallis系统图

（陈学明）