颈椎病的康复方案

颈椎病是在颈椎间盘逐渐退变和颈肌韧带慢性劳损的基础上发生的，发病率随着年龄的增长而增加。在颈椎间盘逐渐退变的过程中因多种因素影响，颈椎病可反复发作，逐渐加重。临床上往往可在过劳、寒冷刺激、姿势不当及颈部受力等各种诱因下导致症状突然加重而急性发病。在发病期，症状（疼痛、麻木等）严重、体征明显（颈部活动受限等）且生活自理能力不同程度受到限制，因患者病情各异此期可持续1～4周（脊髓型颈椎病可持续更长时间）；经过一段时间的适当治疗，多数患者症状（主要是疼痛症状）体征可明显缓解或改善，生活自理能力改善，此时患者进入恢复期。临床资料显示，90%以上颈椎病经非手术治疗可获得痊愈或好转。由于颈椎病是在颈椎间盘逐渐退变和颈肌韧带慢性劳损的基础上发生的，非手术治疗后可能复发，而颈椎病手术治疗后固定节段的邻近椎间盘更易退化发生颈椎病，因此持续的康复训练是颈椎病患者需长期坚持的。

（一）颈椎病非手术治疗患者的康复治疗

颈型颈椎病原则上均应采用非手术治疗。神经根型颈椎病以非手术治疗为主，95%以上的患者经非手术治疗可以获得缓解或痊愈（对于严重疼痛行非手术治疗无效者可手术治疗）。椎动脉型颈椎病90%以上的患者经非手术治疗可以获得缓解或痊愈。交感神经颈椎病明确诊断困难，原则上应采用非手术治疗。脊髓型颈椎病近50%病例经非手术治疗后可改善症状（表11-5）。

表11-5　非手术治疗患者的康复治疗参考方案

（二）颈椎病手术治疗患者的康复治疗

颈椎病患者多有长期及反复发作的病史，大多数患者可通过非手术疗法使其好转或痊愈，部分患者随着年龄增长颈椎重新稳定，症状可逐渐改善。但是具有以下情况者应考虑手术：经正规非手术治疗3个月以上无效者；临床表现、X线片所见及神经学定位相一致，有进行性肌肉萎缩及剧烈疼痛者；虽对非手术治疗有效，但经非手术治疗1～2个疗程以上仍症状反复发作影响工作、学习和生活者。对突然发病或急性进行性颈脊髓受压症状明显，经临床检查或其他特种检查证实者，应尽快早期手术或急诊手术。

颈椎病手术目的主要包括解除压迫（前路减压和后路椎管成形等）和重建脊柱稳定性（前路或后路内固定）。治疗后颈椎的稳定性得到了重建，但手术局部的创伤及组织愈合等因素使得术后早期脊柱仍需相对制动，以确保康复训练的安全。

1．无明显脊髓损伤的颈椎病手术治疗患者的康复治疗参考方案 神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病多无明显脊髓受压症状，其术后康复训练与脊髓型颈椎病不同，主要是维持肢体的正常肌力和关节活动度，增强颈部肌力（表11-6）。

表11-6　手术治疗患者康复治疗参考方案

（续 表）

2．脊髓型颈椎病手术治疗患者的康复治疗参考方案 脊髓型颈椎病患者多行前路手术治疗（多节段、合并椎管狭窄者多行后路手术）。术后早期进行康复训练有助于手术创伤的修复，有益于肢体功能的恢复与改善，有利于减少并发症的发生。康复训练应遵循主动活动为主，被动活动为辅，遵循序渐进的原则。脊髓型颈椎病因脊髓受累不同可分为3种亚型：中央型以上肢受累为主；周围行以下肢受累为主；前中央血管型则为上下肢同时受累，康复时应重点对受累肢体进行康复（严重者可参考脊髓损伤章节）。具体康复训练措施如下。

（1）术后当天：以卧床休息为主，麻醉清醒后，待患者生命体征平稳，可耐受的情况下可适量早期进行呼吸功能锻炼。

（2）术后1～7d：功能锻炼以床上训练为主，颈部应以颈围领制动。

①翻身训练：术后6h即可进行轴位翻身，每2～4小时轴向翻身1次，由2名治疗师或护士完成，注意翻身时保持头颈与躯干呈一直线，避免颈部旋转、扭动损伤脊髓。

②手功能锻炼：脊髓型颈椎病脊髓受压损伤后，可造成脊髓病手（指间肌麻痹，致手指并拢及握拳障碍），因此应早期进行功能锻炼。主要进行双手握力练习、手指屈伸练习和协调能力练习。具体包括拇指对掌练习；手握拳然后用力伸指；分指练习，进行外展内收活动，用手指夹纸等；揉转健身球或核桃等，捏橡皮球、木棒、握力器或拧毛巾等。以上方法每日可练习1～2组，每组10～15分钟。

③上肢功能训练：主要练习屈伸腕、肘关节（耸肩）等力所能及的活动。

④下肢功能训练：进行股四头肌等长收缩，踝关节背伸，髋、膝关节伸屈等活动，每组10～20个，每天2组。可行下肢按摩或气压助动10～20min，以防止肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成及肺栓塞的发生。

⑤体位训练：术后第3天改斜坡卧位，即将牵引床摇高床头10～15cm，呈头高脚低位，以减少脊髓压迫，减轻颈部水肿、出血，改善呼吸，有利进食，防止坠积性肺炎、直立性低血压、胃肠胀气及排尿困难，每天2～3组，每组20～30min。

（3）术后2～3周：继续进行四肢肌力锻炼、关节屈伸活动、直腿抬高及手功能锻炼。可戴颈围练习床上坐起，每次10min，每天4～6次，观察患者有无头晕、目眩、恶心等症状。若有上述症状，继续摇床进行体位训练；若无明显不适，可进行床边坐位练习。

进行颈部肌肉的等长收缩训练、四肢肌力训练。根据脊髓受累情况部分患者可戴颈围领离床活动，顺序：若无头晕等不适→平卧时带好颈围领→侧卧床上坐起→床边站立→他人协助离床→独立行走。活动时需有专人防护，以防因腿部无力而摔伤。初始活动时间为10min，待患者适应后逐渐延长时间，增加活动量。注意颈部防护，避免屈伸及旋转动作。其余训练活动同前。

（4）术后4周：继续先前训练，可行日常生活活动能力等训练。逐渐增加活动度，进行腰背肌锻炼，逐渐加大训练力度。继续在家人或护理人员的协助下带颈围下床活动，进一步加强四肢，尤其是下肢肌力训练，以促进行走功能恢复，可返家康复。

（5）术后1～3个月：术后应佩戴颈围领3个月，防止颈部过度活动。继续加强手功能的锻炼，进一步进行精细功能训练，如织毛衣、写字等。站立训练：主要进行稳定性和耐力练习。顺序：倾斜床站立→床旁扶持站立→独立站立。行走训练：稳定后可逐日递增。继续四肢肌力训练。继续腰背肌功能锻炼颈部活动：术后10周，可做颈部等张收缩，仰面低头、左盼右顾、左转右旋、弓步回望等颈部活动，注意动作应缓慢轻柔，次数由少渐增，每组做完后，仍要戴颈围保护。日常生活活动能力（ADL）训练：在上肢运动基础上锻炼日常生活能力，如进食、洗漱、如厕等。

（6）术后3～6个月：术后3个月以后，去除颈围。保持先前相关训练。加强颈肩部训练，在锻炼颈部肌群力量的同时，进行肩周肌群训练，如肩关节外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋、提举等。6个月内限制重体力劳动，避免颈部急剧的前屈、后伸及旋转动作。注意颈部防寒保暖，保持正确的坐、卧、立、行姿势，避免长时间坐、立，拾物时做下蹲动作或屈膝。根据职业可进行专门训练。定期复查。

3．颈椎人工间盘置换术后康复治疗参考方案 近年来，人工椎间盘置换术开始应用于颈椎病的治疗。人工椎间盘置换术可以在充分解除神经压迫的同时又保留了脊椎运动功能，使颈椎运动生物力学特征获得最大限度地接近术前颈椎生理状态。颈椎人工间盘置换解决了传统融合术后因被融合节段运动功能丧失所产生的相邻节段的过度运动和应力集中，有效避免了相邻节段过早退变的发生。人工椎间盘置换术在治疗颈椎病上有一定发展空间，但是也要严格掌握手术的适应证和禁忌证。适应证：颈椎稳定性良好的单节段病变；颈椎生理曲度良好，椎间高度无明显丢失；颈椎动态下侧位X线片椎间隙不存在不稳定及颈椎后凸畸形；节段位于C3～C4、C4～C5、C5～C6的颈椎病变。禁忌证：颈椎存在骨质疏松，因为人工间盘假体上下两侧的金属终板有陷入邻近椎体内的可能；颈椎体间存在明显椎间不稳定及颈椎小关节突明显退变。

颈椎人工椎间盘手术后康复治疗方案暂可参考无明显脊髓损伤的颈椎病手术治疗患者的康复治疗参考方案（表11-6），目前尚无成熟经验。

（于振山 郭险峰）

参考文献

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