周围神经损伤的临床诊断

（一）早期诊断

周围神经损伤早期诊断是制定正确有效治疗方案的前提，及早明确诊断，实施适宜的治疗，并配合早期康复，才可能使肢体及早获得功能上的恢复。错误或延误神经损伤的诊断，将影响肢体的功能恢复，同时也将给二期修复带来困难。神经损伤后，外科医生必须通过了解患者的伤、病史，结合周围神经解剖知识，对肢体的感觉、运功、反射进行准确的检查，必要时还需作电生理学，如肌电图或体感诱发电位的检查，以早期明确诊断。康复医师应该了解外科医师的诊断与治疗的一些必要知识，才能做出相应的康复诊断。

1．伤病史 在急性损伤中，询问患者受伤机制、出现相应神经症状和体征的时间。如腕部切割伤，立即发生正中神经或尺神经支配区的运动和感觉功能丧失；或臀部刀刺伤，立刻出现坐骨神经支配区的运动和感觉功能丧失，应考虑为坐骨神经断裂。患者肩部着地，上肢表现为臂丛神经不全麻痹，应考虑有臂丛神经牵拉损伤。如肱骨髁上骨折，若伤后即刻出现正中神经支配区的运动和感觉障碍，可考虑是正中神经被骨折端刺伤或挤压伤；若在反复手法整复或小夹板或石膏固定后数小时内出现，可考虑是骨折处的血肿压迫或外固定压迫造成的正中神经损伤。如肱骨内上髁骨折，若于数天后出现尺神经支配区的运动和感觉障碍，应考虑为尺神经被局部血肿或水肿组织压迫。

了解受伤部位对于预测可能出现的周围神经损伤也是很重要的。上、下肢周围神经特定的解剖部位，容易受到肢体骨折脱位的影响，造成神经损伤。例如肩关节前脱位易引起腋神经损伤，肱骨干中段骨折易引起桡神经损伤，肱骨髁上骨折易引起正中神经损伤，肱骨内上髁骨折易引起尺神经损伤，桡骨头脱位易引起桡神经深支损伤。髋关节后脱位易引起坐骨神经损伤，腓骨颈骨折易引起腓总神经损伤等。

2．临床检查 神经损伤后将引起该支配区的运动肌、感觉和植物性神经系统的功能障碍。在临床检查时周围神经支配区的运动、感觉和自主神经系统的检查是不可缺少的。

需要指出的是神经干叩击试验（Tinel征），在神经损伤和神经再生的判断方面有一定的临床价值，此方法简单易行。在神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，即使近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为Tinel征阳性。通过这一试验可以判定断裂神经近端所处的位置。断裂的神经在经过手术修复以后，神经的纤维生长会沿着神经内膜管向远端延伸。此时，沿着神经干缝合处向远端叩击试验，到达神经轴突再生的前沿时，即出现放射性疼痛，通过这一试验，可以测定神经再生的进度。

对于有些闭合性伤病，在神经损伤的部位、程度和损伤神经修复后其恢复情况的判断上，通过神经电生理学如肌电图，神经传导速度等检查可以获得准确的客观依据。

（二）分类诊断

造成周围神经损伤的原因很多，以外伤性周围神经损伤为例，不同的原因造成神经损伤的严重程度和波及范围是不同的。由于不同类型的神经损伤需用不同的方法治疗。因此，应熟悉神经损伤分类，结合神经损伤后特有临床症状和体征进行全面分析，才能对神经损伤的真实情况做出正确判断，在制定康复计划时才能做到全面、准确，并能够对神经损伤后自主恢复或手术后康复效果做出客观估计。

1．Seddon神经损伤类型（1943）

（1）神经失用：神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。

（2）轴突断裂：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经功能可自行恢复。

（3）神经断裂：神经束或神经干完全断裂，或为断裂间隙有瘢痕组织充填，需通过手术缝接神经，缝接后神经可完全或部分恢复功能。

2．Sunderland分类（1968）

（1）第一度损伤：主要表现在神经损伤处出现暂时性神经传导功能中断，而神经纤维在其胞体与末梢器官之间的连续性仍保持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性，对电刺激的反应正常或稍减慢。其功能可于3～4周内很快地获得完全恢复。

（2）第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处发生坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损伤的轴突远段出现Wallerian变性，但不损伤神经内膜管的完整性。因此出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好，恢复的时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离，即每日以1～2mm的再生速度向远端生长。

（3）第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤的神经纤维远段发生Wallerian变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束膜所受影响很少。因此，神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤，神经束内部出血、水肿、血液微循环受损，缺血和神经束内的神经内膜管纤维性变，这些因素都可能成为神经再生障碍。发生第三度损伤的神经束，其损伤范围既可以是局限性的，也可以沿着神经束影响到相当长距离。第三度损伤的神经退行性变化比第二度损伤更为严重，特别是在神经损伤的近端，通常伴有一些神经轴突缺失，因而减少了有利于神经再生的轴突数量。同时，发生于神经束内的轴突再生，可能出现与末梢器官错接现象。由于神经内膜发生不同程度纤维化，影响神经再生和恢复。因此，第三度损伤的神经虽可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。

（4）第四度损伤：神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，神经束与神经外膜相嵌在一起，两者无明显分界，但神经干的连续性保持完整。神经损伤处变成以结缔组织替代纤维化条索，雪旺细胞和再生轴突可以扩展，与纤维组织交织在一起形成神经瘤。损伤神经远段仍发生Wallerian变性。第四度损伤的神经束被破坏程度比第三度损伤更为严重，再生轴突在数量上大为减少，再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙，以致许多再生轴突缺失或停止生长，同时也增加了再生轴突误入另一个神经内膜管的机会。由于神经广泛损伤，瘢痕化程度更为严重和广泛，导致更多再生轴突受阻，或走上“迷路”。结果只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。第四度损伤的神经，因所有神经束广泛受累，其支配区的运动肌功能和感觉、交感神经功能基本丧失。对该度损伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。

（5）第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配运动肌、感觉和交感神经功能完全丧失。第五度神经损伤需通过手术修复。

目前，Sunderland分类法更能客观地反映出神经损伤各种程度的变化特点，所以逐渐被从事周围神经损伤治疗的医生所接受。同时也逐渐应用于周围神经病的康复之中。Sunderland分类法与Seddon分类法的主要异同在于Sunderland分类法中的第三、第四、第五度损伤与Seddon分类法中所描述的神经断裂相同，只是程度上的差异。这些差异在指导临床实践中非常重要，如Sunderland第三度损伤的治疗，在手术治疗时应以神经内松解为主，而第四、第五度损伤则以神经缝合或神经移植为主。