周围神经损伤的临床治疗

1．神经修复的时机

（1）闭合性神经损伤：一般不宜做一期手术修复。在无骨折的闭合损伤中，需观察3个月，通过临床检查、电生理学检查，如证实神经可以自行恢复，则继续观察并行康复治疗。如3个月后无恢复，或恢复很不理想，可行手术探查。术中根据电生理学检查，测定通过神经损伤处的电活动，如能测到神经的动作电位，则行神经松解术。如无动作电位，应将损伤处瘢痕切除，进行神经的直接缝合或游离神经移植。如果是闭合性骨折合并有神经损伤，如骨折经闭合整复后位置理想，只需应用外固定即可，损伤的神经仍可观察3个月。如骨折闭合复位不理想，需行切开复位内固定，术中应探查损伤的神经，并根据术中所见进行神经松解或缝合。

（2）开放性神经损伤：均应手术探查，特别是损伤时间短，伤口清洁无污染，伤口整齐的病例，在彻底清创的基础上争取一期修复神经。如伤口污染严重，损伤广泛，造成神经缺损，由于手术当时很难判断神经损伤的真实水平，不宜做神经移植，但需将神经两断端缝合固定于邻近的组织上，以免神经回缩，增加神经缺损的长度。如伤口已感染化脓，需积极处理伤口，促进愈合，3～4个月后再考虑做神经修复。如在二期修复时发现伤口瘢痕多，无良好的软组织基床，需先行皮瓣或肌皮瓣移植，创造神经修复和恢复的良好软组织基床。

2．神经修复的基本原则 有效的神经修复取决于感觉、运动和交感神经的轴突能否与其远端效应器重新建立正确的联系。修复的机制是将损伤后神经经过修复措施，使其再生的轴突沿着远端的神经内膜管延伸生长，与原有的效应器的功能联系建立起来，使得原有的功能得以恢复。如果功能不同的神经束错接，功能就难得到恢复。因此，外科医生在进行损伤神经修复时，必须注意下列原则。

（1）认真细致的临床检查，术前通过询问有关伤、病史，结合肢体的感觉、运动和交感神经等方面的检查，必要时进行电生理检查，对神经损伤进行全面的评价，确定神经损伤的部位和程度，制定治疗方案。

（2）具有熟练的显微外科技术，精细轻柔的无创操作。

（3）解剖神经束应从近、远端正常的神经束开始，特别是在神经的二期或晚期手术时。

（4）损伤神经的断端或假性神经瘤要彻底切除，直至正常神经组织为止。

（5）精确对合神经束，缝合时损伤神经的近远端神经束，必须做到精确对合，才能保证近端的神经纤维有效地、数目尽可能多地向远端神经内膜管生长。

（6）神经两端的无张力缝合。Lundborg曾做兔的胫神经实验，发现当其长度增加8%，即可使神经干上小静脉的血液减慢，当长度被牵拉增加到15%，神经内所有血管的血流全部停止。一般当肢体在中立位或邻近关节屈曲20°，神经干缺损不超过2cm，可以直接缝合神经。这一点对于康复医生来说，了解这一点对患者早期进行康复训练很重要。

（7）减少神经断端的缝线。

（8）神经缝合应处置于血液循环良好的软组织基床中，尤其是长段神经处于游离状态作缝合或进行游离神经移植。

（9）术后适时进行神经的康复训练，其中包括感觉的再训练。

3．神经修复的方法

（1）神经外膜缝合：神经外膜缝合方法简便，容易掌握，不需做神经束间分离，对神经内在结构破坏小。因此，这种方法适用于早期神经修复。

（2）神经束膜缝合：适用于神经干内的神经束比较粗、间质组织比较多、神经束的数目比较少、运动与感觉神经束能分辨清楚的部位。

（3）神经干移值：在神经损伤修复中，如神经不能达到在无张力下缝合，应行神经移植修复两断端间的缺损。

（4）神经束间移植：在神经缺损进行神经移植修复中，采用神经束间移植，神经束的对合较神经干移植为精确。

（5）常用移植的皮神经来源：在切取用以修复神经缺损的移植神经中，多采用四肢某些皮神经。常用的皮神经有：腓肠神经、前臂内侧皮神经、隐神经等。

（6）神经束功能性质鉴别的方法：神经损伤经修复后，其效果依赖于神经近端的轴突最终是否能联结其功能性质相同的终末器官。目前，对神经束功能性质鉴别的方法主要有下列几种。

①神经束解剖鉴别法：是根据人体主要神经干连续切片观察，从神经分支进入神经干后对各支的功能定位做成图谱，供临床医生做神经修复时参考。

②直流电刺激法：如Hakstian方法是在手术时用直流电直接刺激神经的断端，需在局部麻醉下、患者密切配合的情况下进行，准确性较差。

③酶组织化学鉴别法：在神经断端活检材料中应用乙酰胆碱脂酶染色，凡呈强阳性的神经束则为运动神经纤维束，凡呈弱阳性或阴性者则为感觉纤维束。

为了使损伤神经干内的神经纤维尽可能与远端同一功能性质的终器联结起来，通过大量的实验和临床研究，对断裂神经应采用外膜缝合或束膜缝合的适应证日趋明确：对神经干为混合束、高位损伤、神经干内间质组织少的神经损伤，宜采用神经外膜缝合法。对单纯感觉束或单纯运动束的神经低位损伤、神经干内间质组织多的神经损伤，宜采用神经束膜缝合。

（7）神经松解术：神经遭受外来压迫、牵拉、缺血或注射药物等所致的损伤后，神经干虽未断裂，外观上仍保持连续性。但此类神经损伤的病理变化差异很大，它可以表现为神经传导阻滞，也可以表现为轴索中断或神经断裂。这种病理变化也可以在同一神经干内以上述3种形式出现。关于损伤的神经是否需要手术探查及手术探查的时机，已于神经修复的时机专题中作了叙述。这类神经损伤常需要进行神经松解术，其目的是切除神经损伤外的瘢痕组织，将神经置于血液循环良好的软组织基床上，改善神经的血液循环，促进其功能恢复。

①神经外松解术：在神经探查中，如发现神经受周围瘢痕压迫和绞窄的程度不重，神经外膜上的营养血管除在瘢痕部位被压迫中断外，其余部分基本正常，受压部神经仅有轻微发硬，此时仅需将神经外膜上的瘢痕组织用锐利刀片或剪刀切除或剪除。

②神经内松解术：当探查术中发现神经受压或绞窄的程度较重，神经外膜上的营养血管在受压或绞窄部位中断，外膜增厚，神经干发硬，但不变窄，此时除需将神经外膜上的瘢痕切除外，尚需行神经内松解术。

（8）神经移位缝接术：此种手术方法多用于中、晚期神经损伤的修复，如臂丛神经撕脱伤，采用膈神经或肋间神经移位修复肌皮神经或正中神经内侧头。

4．药物治疗

（1）镇痛药物：神经损伤后可能会出现严重的疼痛，除应用支具及理疗外，必要时可应用镇痛和镇静药，严重根性疼痛可试用卡马西平。

（2）促神经生长药物：包括维生素B1、维生素B6、维生素B12、神经节苷酯及神经生长因子等。