四肢主要的周围神经损伤的解剖基础及评价要点

（一）臂丛神经损伤

1．解剖基础 上肢的运动和感觉功能几乎同由臂丛神经支配。臂丛由C5、C6、C7、C8及T1神经组成，神经根在前斜角肌外侧缘处组成神经干；C5、C6神经合成上干，C7神经单独为中干，C8 T1神经合成下干。每一神经干在相当于锁骨中1／3处分为前、后两股，按照它们与腋动脉的位置关系，上干与中干的前股合成外侧束，下干的前股单独形成内侧束，上、中、下三干的后股合成后束（图14-1）。

（1）臂丛神经根形成干以前有4个分支，包括：斜角肌肌支和颈长肌肌支、膈神经、胸长神经及肩胛背神经。

（2）臂丛上干在前斜角肌外缘未分成前、后股之前有两条分支，即锁骨下肌支和肩胛上神经。臂丛中、下干和三干的前、后股一般无分支。

（3）臂丛神经束部的分支较多，且位于锁骨以下，临床常称束以下臂丛神经损伤为低位臂丛神经损伤或锁骨下臂丛神经损伤。按其分支发出的部位和先后，分别叙述于下。

①从外侧束发出的分支有：胸前外侧神经、肌皮神经及正中神经外侧头。

②从内侧束发出的分支有：胸前内侧神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经及尺神经。

③从后束发出的分支有：肩胛下神经、胸背神经、腋神经及桡神经。

图14-1　臂丛结构

1．上干；2．中干；3．下干；4．外侧束；5．后侧束；6．内侧束；7．腋神经；8．桡神经；9．肌皮神经；10．正中神经；11．尺神经；12．腋动脉

2．臂丛神经损伤的原因 臂丛神经损伤多见于牵拉伤，如上肢被暴力向上牵拉，可造成下臂丛神经损伤。若上肢被暴力于水平方向牵拉，可造成全臂丛神经损伤。在分娩婴儿时，由于难产，用力牵拉婴儿上肢，暴力使婴儿头与肩部分离，牵引力量常作用于臂丛上部，造成上臂丛神经损伤，称为产瘫。上述的牵拉损伤造成臂丛损伤的程度和影响范围，与暴力的方向和强度有密切关系。此外臂丛神经损伤还见于切割伤、枪弹伤、手术损伤、药物损伤及放射性损伤等。

3．臂丛神经病损的评价要点 要做出正确的臂丛神经诊断和确定其损伤的部位和范围，以便为制定恰当的治疗方案提供依据，需要熟悉臂丛神经的外科解剖，其中包括臂丛神经根、干、股、束及其分支的组成和彼此的解剖位置关系，以及它们所支配的肌肉和感觉分布，通过对病史和受伤机制的了解、对麻痹肌肉和感觉障碍的准确检查，进行全面的综合分析，才可能作出正确的判断。臂丛神经损伤与不同部位的臂丛神经损伤，其诊断要点如下。

（1）除切割性损伤外，患者上肢有牵拉史，上肢的腋神经、肌皮神经、正中神经和尺神经，其中任何两条以上的神经联合损伤；或上述任何一条神经损伤，同时合并有前臂内侧皮神经损伤的征象，均应考虑有臂丛神经损伤。

（2）锁骨上部和锁骨下部臂丛神经损伤的判断：可以通过检查胸大肌和背阔肌的肌力来决定，由于胸大肌的锁骨头是由C5、C6神经纤维支配，胸肋部是由C8T1神经纤维支配，背阔肌由C7支配。如果胸大肌的锁骨头、胸肋部及背阔肌均麻痹，表明臂丛神经损伤在锁骨上的根部或干部。如上述肌肉正常，表明臂丛神经损伤在锁骨下。

（3）上臂丛神经根（C5、C6）损伤：由于肩胛背神经、肩胛下神经、腋神经、肌皮神经完全麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹，导致其支配的提肩胛肌、大小菱形肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌、小圆肌、喙肱肌、肱二头肌、肱肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、肱桡肌和旋后肌瘫痪。临床表现为肩关节内收、内旋，肘关节伸直，前臂旋前畸形。部分患者可能出现翼状肩胛，肩关节不能外展和上举，肘关节不能屈曲，但能伸直，屈腕和前臂旋后无力，手部运动功能基本正常。如果累及C7，则由C6、C7支配的两桡侧腕伸肌麻痹，但尺侧腕伸肌存在，故仍能伸腕而无力。上肢伸侧感觉大部丧失。

（4）下臂丛神经根（C8T1）损伤：由于尺神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经完全麻痹，正中神经与桡神经部分麻痹，导致尺侧腕屈肌、指浅、深屈肌、全部手内在肌瘫痪，肱三头肌及指伸肌部分瘫痪，如果累及C7神经，则其参与支配的旋前圆肌、桡侧腕屈肌亦瘫痪、导致正中神经完全麻痹，临床表现为手内在肌麻痹，呈扁平手畸形，不能屈腕及屈指，拇指不能屈曲和外展。但肩、肘和腕关节活动好。上臂内侧、前臂和手的尺侧皮肤感觉缺失。下臂丛神经损伤常因合并有T1交感神经损伤而出现Horner综合征。

（5）臂丛神经干部损伤：与上述根部损伤相似，仅上干损伤不合并胸长神经及肩胛背神经麻痹。下干损伤不出现Horner综合征。中干单独损伤很少见，因中干神经纤维主要参与上肢伸侧肌群的部分支配，单独的中干损伤一般不影响手的运动功能。

（6）臂丛神经外侧束损伤：因胸前外侧神经、肌皮神经和正中神经外侧头麻痹，导致胸大肌锁骨头、喙肱肌、肱二头肌、肱肌、旋前圆肌和桡侧腕屈肌瘫痪。临床表现为肘关节不能屈曲，前臂旋前及屈腕力量亦因旋前圆肌和桡侧腕屈肌麻痹而受影响。此外，前臂桡侧缘感觉缺失。

（7）臂丛神经内侧束损伤：因胸前内侧神经、臂内侧神经、前臂内侧皮神经、尺神经与正中神经内侧头麻痹，导致除正中神经外侧头支配的旋前圆肌、桡侧腕屈肌外，正中神经和尺神经支配的所有肌肉均瘫痪，其临床表现与下臂丛神经根（C8T1）损伤相似，只是由于损伤位置低，不出现Horner综合征。不影响肱三头肌、伸腕及伸指肌的肌力。

（8）臂丛神经后束损伤：由于两肩胛下神经、胸背神经、腋神经和桡神经麻痹，导致肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、三角肌、小圆肌和桡神经所支配的上臂和前臂伸侧肌群麻痹。临床表现为肩关节不能外展，上臂不能内旋，肘关节不能伸直，腕关节不能背伸，手指的掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，前臂背侧及手背桡侧感觉缺失。

（9）全臂丛神经损伤：整个上肢除副神经支配的斜方肌可做耸肩动作外，整个上肢的主动运动功能丧失，腱反射消失。感觉方面，因来自第二肋间神经的肋间臂神经参与臂内侧皮神经的组成，所以上臂内侧皮肤感觉存在，其余整个上肢感觉缺失。

（10）电生理学检查：如肌电图及头顶部体表诱发电位的测定，对臂丛神经损伤的部位和程度、特别是对于臂丛神经根性撕脱伤的诊断和神经损伤修复后再生的情况，可提供有价值的参考。

（二）腋神经损伤

1．解剖基础 腋神经由C5、C6神经纤维组成，在腋部腋动脉后面发自臂丛后束，绕肩胛下肌的下缘，经四边孔与旋肱后动脉伴行出腋窝，绕肱骨外科颈至三角肌深面。首先发出关节支至肩关节，发出肌支至三角肌和小圆肌。皮支为臂外侧皮神经，绕三角肌后缘穿出深筋膜，分布于三角肌止点附近和臂上半外侧的皮肤。

2．损伤原因 腋神经损伤多合并臂丛神经损伤，肩关节骨折脱位或肱骨上端骨折可造成腋神经麻痹，但多数可自行恢复。可见于刺伤和手术误伤。

3．评价要点 腋神经损伤后，因三角肌麻痹肩关节不能外展，肩外侧三角肌止点附近有小面积皮肤感觉减退区。肌电图检查，三角肌呈现失神经支配。

（三）肌皮神经损伤

1．解剖基础 肌皮神经由C5、C6神经纤维组成，是臂丛神经外侧束外侧的终末支。于腋动脉和正中神经之外侧向下，斜穿过喙肱肌，经肱二头肌和肱肌间向下外斜行至肱二头肌外侧沟，延至肘前外侧沟的上部，穿出筋膜成为前臂外侧皮神经，分为掌侧支和背侧支，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经在臂部分支支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌。

2．损伤原因 肌皮神经损伤多合并臂丛神经损伤，单纯损伤偶见于枪弹伤、刀刺伤、肩关节骨折脱位或肱骨外科颈骨折。

3．评价要点 肌皮神经损伤后，因肱二头肌和肱肌麻痹，影响肘关节屈曲功能。又由于肱桡肌和旋前圆肌有屈肘功能，所以当肌皮神经损伤后，在前臂旋前时尚有屈肘功能，但力量很弱，且屈肘常不充分。肱二头肌麻痹后，前臂旋后力量减弱。前臂外侧皮肤感觉发生减退。肌电图检查，肱二头肌和肱肌呈现失神经支配。

（四）桡神经损伤

1．解剖基础 桡神经由C5、C6、C7、C8神经纤维组成，平对胸小肌下缘起于后束。在腋窝，于腋动脉之后和肩胛下肌、大圆肌、背阔肌之前向下、向外，经腋窝下口至臂部。在臂的上部经肱骨的内侧，继而与肱深动脉相伴行，进入肱骨肌管，在肱骨中1／3与下1／3交界处出肱骨肌管下口，穿外侧肌间隔向前向下至肘前外侧沟，在沟内分为深、浅两支。

桡神经浅支为皮支，在肘前外侧沟分出后下行。在前臂桡侧沟的中部伴行于桡动脉的外侧，经肱桡肌腱深面转至背侧。穿过深筋膜，越经腕背侧伸肌支持带表面至手背，分为5支指背神经，分布于桡侧半各指背侧的相对缘。但于示、中两指只至手指近节，其缺陷部分由正中神经的分支自掌侧补足。

桡神经深支为肌支，自肘前上侧沟分出后向下，穿旋后肌深、浅两头间绕过桡骨颈的外侧，至前臂后面的浅深伸肌之间称为骨间背侧神经，并下至腕背。桡神经深支在肘前外侧沟发出肌支至桡侧腕短伸肌和旋后肌，在前臂背侧发出肌支至伸指总肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌和示指伸肌。在腕背发出细支至该部关节。

2．损伤原因 桡神经损伤多见于肱骨干下部骨折，或有移位的肘部骨折，神经可被骨折端刺伤或嵌入骨折两断端之间致伤。桡骨头脱位可引起桡神经深支麻痹。此外可见于刀刺伤、枪弹伤和手术误伤。

3．评价要点 桡神经损伤后，因前臂伸肌群麻痹，出现垂腕、垂指畸形。腕关节不能背伸，示指、中指、环指和小指的掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉障碍，桡神经如发生高位损伤，因肱三头肌麻痹肘关节不能主动伸直，并有垂腕、垂指畸形。如发生桡神经深支损伤，因桡侧腕长、短伸肌正常不发生垂腕畸形，而只发生垂指畸形。

（五）正中神经损伤

1．解剖基础 正中神经由C5、C6、C7、C8和T1神经纤维组成，以内外侧头分别起于臂丛神经内外侧束。正中神经在腋窝位于腋动脉外侧。在臂的上半沿肱动脉的外侧、肱二头肌内侧缘下行。于臂的中部正中神经由肱动脉前面斜至其内侧，向下至肘窝。正中神经在腋窝及臂部无分支，在肘窝分支至肘关节。在前臂分出肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌。在前臂平对桡骨粗隆处正中神经分出骨间掌侧神经。骨间掌侧神经发出肌支支配示指和中指的指深屈肌部分、拇长屈肌和旋前方肌。

正中神经向下经腕管至手掌，在掌腱膜的深面分成桡、尺侧两部分；桡侧有大鱼际肌支，拇指和示指桡侧的指神经。正中神经的尺侧部分为第2及第3掌骨间隙的指掌侧总神经。第2掌骨间隙的指掌侧总神经分出至指部两侧的指神经称为指掌侧固有神经。

2．损伤原因 高位正中神经损伤常合并于臂丛神经损伤，在臂部、肘部、前臂和腕部多由于切割伤、辗轧伤、枪弹伤、骨关节损伤和因骨折处理不当造成的缺血性损伤。亦常合并尺神经损伤。

3．评价要点

（1）正中神经于肘以上无分支，如正中神经于肘关节以上损伤，则其支配的前臂肌群及手的部分内在肌发生麻痹。由于尺神经支配的尺侧腕屈肌正常，当令患手握拳时，则中指、环指和小指可屈曲（中指指深屈肌麻痹，但其肌腱与无名指指深屈肌腱间有腱联系，常可达到充分屈指，只是肌力较正常者减弱），而示指和拇指不能屈曲，且腕关节呈现尺侧屈曲的典型畸形。由于大鱼际肌群中的拇短展肌麻痹，拇指不能做掌侧外展。在感觉方面，手桡侧3个半手指的皮肤感觉减退，实体感觉缺失，单一神经支配区的示指末节，其浅、深感觉均缺失。

（2）腕部正中神经损伤，其临床表现则呈现拇指不能做掌侧外展，手桡侧3个半手指的皮肤感觉减退，实体感觉缺失，单一神经支配区的示指末节，其浅、深感觉缺失。

（六）尺神经损伤

1．解剖基础 尺神经由C8T1神经纤维组成，于胸小肌下缘起自臂丛神经内侧束。尺神经在腋窝和上臂无分支，在前臂上端分出关节支到肘关节，肌支到尺侧腕屈肌和指深屈肌的环指和小指部分，在前臂下1／3处先后分出较小的掌侧皮支和较大的手背支。掌侧支分布于小鱼际部的皮肤，手背支分为5条指背神经，分布于小指和环指的背侧两缘及中指背侧的尺侧缘。尺神经穿过尺神经管后分成浅支及深支。浅支除支配掌短肌外，全为感觉纤维，在掌腱膜深面分为内外2支，内侧支分布于小指掌面的尺侧缘，外侧支为指掌侧总神经，后分为2条指掌侧固有神经，分布于环指和小指掌侧的相对缘。尺神经深支为肌支，在拇内收肌两头间支配拇内收肌及拇短屈肌的深头，深支还发出肌支支配第3蚓状肌、第4蚓状肌及所有骨间肌。

2．损伤原因 高位尺神经损伤常由于臂丛神经损伤时累及该神经，在上臂肘部、前臂和腕部多为切割伤、刺伤、枪弹伤或肘部骨折造成，也可见于靠近肘管处的骨质增生、畸形造成的创伤性尺神经炎引起。

3．评价要点

（1）肘关节以上的尺神经损伤，因尺侧腕屈肌和指深屈肌的环指和小指部分麻痹，临床检查当令患者做尺侧屈腕时可发现尺侧腕屈肌无收缩，环指和小指的指深屈肌虽然麻痹，但由于它们的指深屈肌腱与正中神经支配的中指指深屈肌腱有腱的联系，仍可做手指末节屈曲，如将环指、小指及其他手指的近侧指关节固定于伸直位，再让患者屈曲环指或小指末节时，将发现其肌力明显减弱或消失。

（2）由于小指展肌和掌、背侧骨间肌麻痹，当手指完全放平时，手指的外展和内收功能丧失。

（3）由于小鱼际肌、第3蚓状肌、第4蚓状肌和所有骨间肌发生麻痹，环指和小指因受正常的屈、伸指肌的牵拉，造成掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈现典型的爪形指畸形。如尺神经损伤发生于肘部，因环指和小指的指深屈肌也发生麻痹，手部爪形畸形较尺神经在腕部损伤者为轻。

（4）Froment征阳性：在正常情况下，当拇指与示指相捏时，因手部内、外在肌的协同作用，拇指掌指关节稳定，指间关节略屈曲，与示指指腹相捏时呈“O”形。当尺神经损伤后，由于拇收肌、拇短屈肌深头和第一背侧骨间肌麻痹，使拇指掌指关节稳定性丧失，在与示指相捏时，需依赖增加拇长屈肌的力量才能改善捏物力量，出现拇指掌指关节过伸和指关节过屈的畸形，称为Froment征（＋）。

（5）小指和环指尺侧感觉障碍，小指中、末节单一神经支配区感觉缺失。

（6）肌电图检查有助于确定诊断。

（七）坐骨神经损伤

1．解剖基础 坐骨神经是人体最大的神经，呈带状，宽约2cm，来自腰4、5和骶1、2、3神经，由数个神经束合并于一公共薄鞘中，自内而外为半腱肌、半膜肌和股二头肌长头的肌支、胫神经、腓总神经及股二头肌短头的肌支。坐骨神经由梨状肌下孔出骨盆，在股骨大粗隆和坐骨结节间向下行至股部，于近腘窝处分为胫神经和腓总神经2大支。

坐骨神经在臀下部由内侧发出肌支至半腱肌、半膜肌、股二头肌长头和大收肌的坐骨部；在股上部由外侧发出肌支主股二头肌短头。

2．损伤原因 坐骨神经损伤常见于刀刺伤、枪弹伤、手术误伤、股骨头后脱位、骨盆骨折和股骨干骨折神经被骨折片或骨端刺伤以及臀部注射药物致伤。

3．评价要点 坐骨神经损伤后对下肢功能影响的范围和程度，取决于神经损伤的部位。如坐骨神经于梨状肌下缘处损伤，则股后侧肌群，小腿和足部的肌肉全部麻痹，不能屈膝，足和足趾的运动完全丧失。小腿外侧及足部感觉缺失。如坐骨神经于股中、下部，因腘绳肌肌支未完全受损，屈膝功能仍可保存。

（八）胫神经损伤

1．解剖基础 胫神经来自腰4、5和骶1、2、3神经前支的前股。在股后部下1／3处与腓总神经分离后，沿腘窝正中的全长，经小腿腘管的上口入该管，出其下口后，绕内踝的后方，经分裂韧带的深面分为足底内侧神经和足底外侧神经至足底。

胫神经在腘窝处分出3条关节支，分别伴随膝上内、膝下内和膝中动脉至膝关节；在其分为足底内、外侧神经处分出关节支至踝关节。当胫神经行经腓肠肌深面时发出肌支至腓肠肌的内外侧头、腘肌、比目鱼肌和跖肌。发出分支后继续下行支配趾长屈肌、胫后肌和长屈肌。胫神经发出的感觉支有腓肠内侧皮神经，合并来自腓总神经的腓肠外侧皮神经形成腓肠神经，腓肠神经继续向下沿足外侧缘向前成为足背外侧皮神经至小趾末节。腓肠神经沿途分支分布于小腿下1／3后面和外侧、踝部和跟部的外侧、足的外侧和小趾外侧的皮肤。

胫神经绕经内踝后面分为足底内侧神经和足底外侧神经。足底内侧神经分为4支：内侧第1支为趾底固有神经；其他3支为趾底总神经，各分为2支趾底固有神经。足底内侧神经分出肌支至展肌、趾短屈肌、短屈肌和第一蚓状肌。足底内侧神经的皮支分布于足心的内侧部。足底外侧神经分为浅深两支。浅支入足底外侧沟分为内外两支：外侧支为趾底固有神经，分布于小趾外侧缘皮肤；内侧支为趾底总神经，在跖趾关节处分为两趾底固有神经，分布于第4、第5趾的跖侧相邻缘的皮肤。深支分出肌支支配足底方肌、小趾展肌、趾短屈肌、全部骨间肌、收肌和3个蚓状肌。

2．损伤原因 膝以上胫神经损伤与坐骨神经损伤相同，膝部与膝以下胫神经损伤多见于膝部周围有移位的股骨髁上骨折、胫骨上端骨折，小腿骨折和小腿骨-筋膜室综合征的缺血性神经损伤。

3．评价要点 胫神经损伤后对小腿与足部功能的影响，取决于其损伤的部位。

（1）胫神经于腘窝部损伤，因小腿屈肌和足部屈肌麻痹，临床表现为足不能跖屈、内收。由于腓肠肌及腘肌麻痹可使屈膝力量减弱。

（2）由于足部内在肌麻痹，足趾不能跖屈、内收和外展，足趾呈现爪形畸形（跖趾关节过伸和趾间关节屈曲），不能用足趾站立。

（3）胫神经损伤如发生于小腿下部，则只发生足部运动障碍。

（4）膝以上胫神经损伤感觉障碍可表现为小腿后侧、足外缘、足跟外侧和足底皮肤感觉障碍。

（九）腓总神经损伤

1．解剖基础 腓总神经来自L4～L5和S1～S2神经前支的后股，在股后部下1／3与胫神经分离后，于腘窝的外侧壁，沿股二头肌腱内侧斜向下外，继行于股二头肌与腓肠肌外侧头之间，在腓骨长肌深面绕腓骨小头分为腓浅和腓深两神经。

腓总神经在腘窝处分出两支关节支，伴随膝上外和膝下外动脉至膝关节，又在腓浅、深的分支处分出一支伴胫前动脉至膝关节和胫腓关节。腓总神经的感觉支在腘窝处分出腓肠外侧皮神经，分布于小腿上部背面外侧的皮肤，分出吻合支或其本干与腓肠内侧神经吻合形成腓肠神经。腓浅神经在小腿下1／3的上方穿出深筋膜分为内外两支。腓浅神经尚分出肌支至腓骨长、短肌。腓深神经在踝关节上方分为内外侧两支至足背。腓深神经在小腿发出肌支至胫前肌、趾长伸肌、长伸肌和第3腓骨肌。在踝关节处发出关节支至踝关节。腓深神经在足背的内侧支分为两趾背神经，分布于第1、2趾之相邻背侧缘的皮肤。外侧支越跗部向外侧至趾短伸肌与短伸肌的深面。

2．损伤原因 膝以上腓总神经损伤的原因与坐骨神经相同，膝部及膝以下腓总神经损伤多见于膝部周围有移位的股骨踝上骨折，腓骨小头骨折，不恰当的石膏和夹板固定小腿骨折时被压迫损伤、以及小腿骨-筋膜室综合征的缺血性神经伤和手术误伤。

3．评价要点

（1）腓总神经损伤后，因小腿部伸肌中的胫前肌麻痹，足外翻肌的腓骨长、短肌麻痹，患足呈现内翻下垂，不能背屈及外翻。

（2）由于趾长、短伸肌及长、短伸肌麻痹，患足的足趾屈曲畸形，不能伸直。

（3）单纯腓浅神经损伤，因腓骨长、短肌麻痹使患足呈现内翻足畸形，患足不能外翻。

（4）单纯腓深神经损伤，因胫前肌，趾长、短伸肌，长、短伸肌麻痹，患足呈现下垂、稍外翻、足趾屈曲畸形，不能背屈及内翻，足趾不能伸直。

（5）小腿前外侧和足背感觉障碍。

（十）几种常见的上肢周围神经卡压综合征

1．胸廓出口综合征 在胸锁乳突肌深面，两侧为前、中斜角肌，底边为第一肋骨，形成颈三角间隙，臂丛神经及锁骨下动脉从该间隙穿过，任何可引起该三角变小的异常或斜角肌本身病变，均可产生神经、血管压迫症状。

（1）诊断标准：上肢麻木、乏力、酸痛，呈持续性，部分患者高举患肢可缓解症状。严重者可出现上肢肌肉麻痹，以尺神经支配的肌肉麻痹为主。

特殊检查：前斜角肌挤压试验（Adson试验）、挺胸试验、上肢外展、旋后试验等，上述试验阳性可辅助明确诊断。肌电图及磁共振可帮助诊断及鉴别诊断。

（2）治疗原则：诊断明确时，应及时手术治疗。手术主要解除压迫神经、血管的因素，如果需要可同时行神经松解。

2．肘管综合征 详见手与腕部损伤康复。

3．腕管综合征 详见手与腕部损伤康复。