影响屈指肌腱修复术后康复治疗的因素

（一）时限因素

屈肌腱的修复时间影响康复治疗及最终的结果，早期修复（一期修复）和早期康复效果较好。适当的早期活动能够使肌腱缝接点愈合较快，并且粘连较少。修复按伤后时间可分为：

1．一期修复 指在伤后12～24h内的修复。但对下列患者禁忌急诊一期修复：严重的多发性损伤，伤口污染严重，在屈肌腱浅方有大面积皮肤缺损。

2．迟延的一期修复 指在伤后1～10d的修复。如果没有进行一期修复，那么一旦肯定伤口不会发生感染就应该马上进行迟延的一期修复，迟延一期修复的效果等于或优于急诊一期修复的效果。

3．二期修复 一般指伤后10～14d进行的修复。进行二期肌腱修复前要对术前状态进行评定（表15-11），最好具备下列条件：关节柔软，具有充分的被动活动度（ROM）；通过积极康复治疗关节获得充分的被动活动度；皮肤条件良好；在肌腱走行的部位无瘢痕组织；伤口无红肿；骨折复位及固定情况良好；相关皮肤感觉正常或已经恢复正常、或者能在修复肌腱的同时修复感觉神经（直接缝合或神经移位）；A2、A4滑车完整，或者已经重建。二期修复应该延迟到滑车重建之后进行。重建滑车时植入Hunter棒以维持鞘管的空间，直到重建的滑车愈合为止。

表15-11　Boyes术前分类

4．晚期修复 伤后4周以上进行的修复。外伤4周以后，由于在鞘管中形成大量瘢痕，所以很难把屈肌腱穿过鞘管。但在广泛的挤压伤、皮肤缺损、严重污染、伤口感染、多发骨折等情况下，不得不对肌腱进行晚期修复。如果腱鞘完整、瘢痕少，可以进行一期肌腱移植、或直接缝合、或肌腱移位，否则先重建滑车，然后进行二期肌腱移植。

（二）解剖因素

屈指肌腱的损伤部位与疗效及康复治疗有关。在通常情况下，屈肌腱损伤部位在鞘管以外的治疗效果优于在鞘管内的治疗效果，康复效果也好。手术时必须保护A2、A4滑车以防屈指肌腱出现弓弦样绷起，否则影响康复效果。在拇指，A1滑车和斜形滑车最重要。在2区损伤容易形成限制肌腱滑动的瘢痕，4区的损伤，由于屈肌腱之间排列紧密，容易粘连成团，因而容易限制肌腱单独滑动。

（三）肌腱愈合因素

肌腱愈合确切的机制至今尚不明确，肌腱愈合情况影响康复治疗及效果。现在看来，肌腱愈合可能是内源性愈合和外源性愈合共同作用的结果。外源性愈合就是在肌腱损伤部位与周围组织之间形成粘连组织，为肌腱提供血供和成纤维细胞，与此同时粘连组织又限制肌腱滑动。内源性愈合依赖滑液提供营养，仅发生于肌腱断端。在鞘管远端屈肌腱的营养来自腱纽血管和滑液。二者之中，滑液的作用更大。

影响肌腱愈合的因素包括年龄：腱纽（血供）数量随年龄增长而减少，年老者愈合较慢；全身健康状况：吸烟、喝咖啡、全身健康状况低下不利于肌腱的愈合；患者的合作状况：术后患者是否配合康复治疗对效果有很大影响；损伤部位、创伤的性质和损伤范围：挤压和钝挫伤形成较多瘢痕，影响肌腱的愈合和功能。感染会极大地影响肌腱的愈合过程；滑车的完整性：修复滑车（尤其A2、A4滑车）有利于发挥屈指肌腱的力学效率，也有利于滑液为肌腱提供营养。

（四）手术操作因素

粗暴操作（如用齿镊夹持肌腱）、止血不彻底（形成血肿）均会造成大量瘢痕形成。一期肌腱修复后最常见的两个问题是肌腱粘连和肌腱断裂。经过实验与临床观察，Duran和Houser（1975）发现肌腱仅滑动3～5mm就能够防止形成影响肌腱活动的粘连。据此，人们设计了各种康复训练方法以改善术后肌腱的滑动。