手部骨折的治疗与康复

（一）指骨骨折的临床治疗（详见《手外科学》）

1．远节指骨骨折 占手部骨折的50%，常伴有软组织和甲床的损伤。因此，软组织损伤的治疗和骨折的治疗应同时进行。

（1）粗隆骨折：闭合性无明显移位的，多采用外固定，固定4周左右。对于开放性骨折，可在骨折处用细克氏针固定，术后铝夹板固定4周，6周后拔出克氏针。

（2）骨干部骨折：闭合性无明显移位的，手法复位手夹板外固定6～8周。对于开放性骨折可复位交叉克氏针固定，术后予以铝夹板固定4周，6周后拔出克氏针。

（3）基底掌侧骨折：骨折片携带屈指深肌腱，常有明显的分离移位，需手术治疗。无移位的夹板固定，DIP屈曲45°固定6～8周；明显移位的切开复位，细钢丝固定，术后石膏或指夹板屈曲位固定4～6周。

（4）基底背侧骨折：无明显移位的，指夹板伸直位外固定4～6周；明显伴有半脱位的，需切开复位，细钢丝固定，指夹板外固定6周（图15-39至图15-40）。

2．中节指骨骨折 中节指骨骨折包括如下。

（1）指骨头骨折：撕脱骨折一般无明显移位，用指夹板固定4～6周即可；单、双髁骨折均属不稳定骨折，需切开复位细克氏针内固定，术后指夹板或石膏外固定4周，6周后拔出克氏针。

（2）指骨颈骨折：多为短斜形或横形骨折，常有短缩和成角畸形，需切开复位克氏针内固定4～6周或指骨髁微型钢板内固定。

（3）指骨干骨折：骨折线在指浅屈肌腱止点远端，骨折处多向掌侧成角，手法复位石膏或铝夹板外固定6周；骨折线在指浅屈肌腱止点近端，骨折处多向背侧成角，复位后伸直位外固定6周。外固定一般放在手指的掌侧（图15-41）。不稳定骨折，需切开复位交叉克氏针固定4～6周或微型钢板内固定。

（4）指骨基底骨折：此为关节内骨折，有3种形式。

①掌侧骨折：无移位的骨折，铝托外固定指背侧，PIP屈曲90°，固定4周；若骨折块较大，大于关节面的50%，可行切开复位内固定术，并石膏托固定PIP于功能位4～6周；对于关节面损伤小于40%的粉碎性骨折或陈旧性骨折，可行掌板前移术，重建损伤的关节面。

②背侧骨折：较少见，骨折移位小于2mm或撕脱骨块小，无法固定，可用铝板将关节固定在内伸直位。

③侧方骨折：极少见，治疗与关节韧带损伤相同。

3．近节指骨骨折 近节指骨骨折包括如下。

（1）指骨头骨折：属PIP关节内骨折，一般需切开复位内固定4周，6周拔除内固定物。

（2）指骨颈骨折：常有短缩和掌侧成角畸形，需切开复位克氏针内固定治疗。

（3）指骨干骨折：无移位的，手法复位石膏或铝夹板外固定3～4周；有移位的骨折，矫正成角和旋转后，指夹板或石膏固定MCP屈曲70°～90°，PIP屈曲25°～30°。为减少再移位的可能，可将患指与相邻健指固定在一起。固定6周。不稳定骨折，需切开复位内固定，术后4周开始训练，6～8周拆除内固定。

（4）指骨基底骨折：此分为关节内和关节外骨折。关节内骨折闭合复位后，将MCP关节屈曲90°位固定4～6周。闭合失败，手术切开复位内固定。

（5）关节外骨折：骨折移位且较大，切开复位内固定；无移位骨折，予以外固定，并与相邻健指一起固定。

（二）掌骨骨折的临床治疗（详见《手外科学》）

1．掌骨头骨折 骨折无明显移位，关节面平整：可用手背侧石膏托固定MCP关节于屈曲位3～4周。骨折明显移位，闭合复位失败：切开复位细克氏针固定。术后手背侧石膏托固定MCP关节于屈曲位3～4周，拆除内固定开始训练。粉碎性骨折无法使用内固定的可先行石膏外固定，待肿胀消退，疼痛缓解后及时训练。

2．掌骨颈骨折 第4、第5掌骨颈骨折，背侧成角小于40°：如稳定无需复位，予以环、小指及腕掌侧石膏托固定4周，腕功能位，MCP关节屈曲50°～60°位，指间关节功能位。第2、第3掌骨颈背侧成角畸形：复位应矫正背侧成角畸形后，将MCP和PIP关节分别屈曲90°位外固定，4周后去除外固定，开始训练。必要时切开复位克氏针或微型钢板内固定。

3．掌骨干骨折 非粉碎性，移位不大的，复位后掌侧或背侧石膏托外固定6～8周。石膏托的远端应到达指端，并相邻健指包括在内。闭合失败，切开复位内固定治疗。粉碎性骨折，先用石膏托全手外固定3周后将其短缩，仅固定掌指关节和腕关节，指间关节可活动，5～6周时去除石膏托。

4．掌骨基底骨折 移位不明显的，闭合复位石膏外固定；移位明显的，切开复位内固定。

（三）掌骨或指骨骨折后的康复（表15-24）

表15-24　掌骨或指骨骨折后的康复治疗参考方案

［参考方案见Brent Brotzman S，Wilk KE：Clinical Orthopaedic Rehabilitation（2nd ed），Mosby，Philadelphia，2003，P24-25］

（四）两种特殊的掌骨骨折治疗与康复

1．第1掌骨基底关节内骨折 此种骨折分Bennett、Rolando骨折两种，由于拇长展肌和拇收肌的作用，常造成骨折移位。

（1）对无移位的Bennett骨折，用前臂和拇指石膏管形固定，伤手示、中、环、小指主被动运动。开始时以被动为主，用健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后，以主动活动为主。每日3次，每次活动时间以局部无疲劳感为宜。6周后拆石膏，然后开始主动活动拇指各关节，同时被动ROM训练手法要柔和，运动范围逐渐加大。在此期间，患者可使用Bennett护腕（图15-49和图15-50），在训练间期或晚上睡眠中使用，持续2～3周。接着进行增强力量的练习。患者一般在伤后10～12周重新恢复正常的活动。做关节主被动运动前，先进行局部蜡疗。

（2）如果拇指腕掌关节的脱位用闭合法不能解决，可以用闭合复位经皮穿克氏针内固定，再用前臂＋拇指石膏管形固定6周。待克氏针拔除后，理疗方法同前面所述治疗无移位Bennett骨折的方法。

2．第5掌骨颈骨折（拳击手骨折） 见表15-25和表15-26。这种骨折是手部最常见的骨折之一。常见的损伤机制是拳击时第5掌骨头受到猛烈撞击所致，俗称拳击手骨折。患者MCP疼痛、肿胀、活动丧失，少数有旋转畸形。检查时让患者充分握拳，观察手指有无交叠，以判断小指有无旋转畸形。X线检查可在侧位片上测量骨折部位背侧成角的度数。

（1）非手术治疗：治疗方法视骨折成角移位程度而定。第5掌骨颈骨折常有压缩和背侧成角，骨折远端因手内在肌作用向掌侧移位。移位明显者造成握拳时第5掌骨头的突起消失。对第2、第3掌骨头骨折而言，背侧成角＜10°可以接受，对第4、第5掌骨而言，由于第4、第5腕掌关节活动度较大，背侧成角的度数不超过30°～40°即可接受。

如果移位明显，进行闭合手法复位，石膏外固定。复位时，MCP屈曲90°，PIP／DIP各屈曲90°，给掌骨头施加一个向背侧的力量，骨折复位后，用石膏托（放置在手尺侧）固定3周，MCP屈曲80°，PIP伸直，不固定DIP。尽早活动手指避免形成瘢痕、粘连、僵硬。

（2）手术治疗：适应证包括骨折位置不良（成角＞40°）、手法复位固定后又发生移位及骨折有旋转移位。手术切开复位，可用克氏针或微型钢板螺钉内固定。术后需石膏固定4周，之后去除石膏，训练，6周后可拔出克氏针或待骨折愈合后拆除微型钢板。

（3）拳击手骨折后的康复治疗参考方案。

表15-25　拳击手骨折（非手术治疗）后的康复治疗参考方案

表15-26　拳击手骨折（手术治疗）后的康复治疗参考方案

［参考Brotzman ＆Lee方案，见Brent Brotzman S，Wilk KE：Clinical Orthopaedic Rehabilitation（2nd ed），Mosby，Philadelphia，2003：32］