（一）指间关节脱位及韧带损伤的治疗
指间关节屈-伸运动幅度较大，远侧指间关节0°～90°，近侧指间关节0°～110°，有些可过伸20°。因此，指间关节侧副韧带在维持指间关节稳定中起重要作用，侧副韧带损伤往往可导致关节半脱位或脱位。
1．远侧指间关节脱位 关节脱位并不多见，但关节骨折-脱位较常见。通常是背侧脱位，并可伴有开放性伤口；新鲜的可行闭合复位，铝托固定3周后可开始ROM训练。如有撕下的掌板、肌腱或骨块嵌塞在骨端之间阻碍复位时，需行切开复位。如开放损伤，应修复所有损伤的结构；超过10d的脱位，由于周围的软组织挛缩，闭合复位往往较难，切开复位为首选的治疗。
2．近侧指间侧副韧带损伤 侧副韧带损伤或称侧方脱位。多见于手指内收或外展的侧方暴力所致，桡侧副韧带损伤多见。小于3周的为急性损伤，超过3周的为慢性损伤。
（1）急性不全性断裂：可用弹力束带或尼龙搭扣将伤指与相邻健指束缚在一起固定制动。4～5周后开始主动屈伸活动，但不要负重和侧方受力，以免造成韧带松弛或再次断裂。
（2）急性完全断裂：实施手术缝合和修复断裂的韧带。术后石膏托固定，其他与急性不全断裂相同。
（3）陈旧性完全断裂：由于治疗不当或根本未经治疗的急性断裂迁延而来，断裂的韧带不愈合或愈合不良，可手术治疗（切除韧带间的瘢痕或一部分实质）。术后用石膏托固定6～8周，然后开始活动训练。有创伤性关节炎的，以做关节融合为妥。
3．近侧指间关节脱位
（1）背侧脱位：又称掌板损伤，较常见。单纯急性脱位可闭合复位，用尼龙带将伤指和邻近健肢的近节和中节固定制动3～6周，或用铝托或塑料托将近节指间关节固定于15°～20°屈曲位3～6周。3周后带托屈曲运动，5～6周后拆除外固定，行功能训练。如骨折合并脱位，关节面损伤＜40%者为稳定型脱位，手法复位外固定后行康复治疗。如关节面损伤＞40%者为不稳定型脱位，需手术治疗后康复。
（2）掌侧脱位：较少见，常伴发指伸肌腱中央腱损伤。治疗首选闭合复位，复位后将关节固定于过伸位，3周后开始适度的屈伸训练，6周时自由运动。如关节腔内有软组织嵌塞或中央腱束损伤严重，应予以切开复位，同时修复中央腱束。
（3）旋转脱位：近节指骨头一侧髁突从指伸肌腱中央束与侧腱束之间的裂隙中凸出来，受到嵌顿。此种脱位，难以闭合复位。多数需要做切开复位，如为单纯脱位，术后不需特殊制动；2周后可自由活动。
（二）掌指关节脱位及韧带损伤的治疗
掌指关节为双轴关节，其稳定依赖于骨间肌、侧副韧带、副侧副韧带和掌板的支持。骨间肌为动态稳定结构，后三者为静态稳定结构。
1．侧副韧带损伤 由掌指关节过度偏斜所致，多发生于桡侧韧带。屈曲掌指关节或侧方偏斜，可使疼痛加重。平片上有时可见掌骨头或近节指骨基底有撕脱骨折。关节造影可提示韧带损伤。
急性单纯性损伤，可用石膏托将掌指关节固定在伸直位3周。若并发有较大的撕脱骨折块或骨折有2～3mm的移位，应予以切开复位，修复损伤的韧带，用克氏针或钢丝固定骨折、重建韧带止点，恢复原有的张力。急性韧带损伤，由于关节无明显不稳定，常被误诊为扭挫伤而延误治疗。在正规的非手术治疗6个月之后症状仍无缓解，可行手术治疗。
2．掌指关节背侧脱位 由过伸暴力所致，掌板近端从掌骨颈部撕裂，近节指骨基底脱向掌骨头背侧。根据脱位的程度可分为简单、复杂两种脱位类型。
简单背侧脱位又称半脱位。脱位的指骨基底关节面与掌骨头关节面尚有部分接触，撕脱的掌板近侧缘位于掌骨头掌、远侧。掌指关节呈60°～90°的过伸畸形。此时，屈曲腕关节和近侧指间关节，放松指屈肌腱，然后由背侧向远侧、掌侧推挤近节指骨基底，通常可使之复位。复位后，用背侧石膏托将掌指关节固定在50°～70°屈曲位，2周后开始活动锻炼。
复杂性脱位又称不可复位性脱位。放射平片显示掌指关节间隙消失，斜位片示关节间隙明显加宽，籽骨位于间隙内。这种脱位多见于示指，其次为拇指，其他手指较少发生。
对复杂性脱位应先试行闭合复位，失败后再切开复位。术后用背侧石膏托或支具控制掌指关节，防止过伸即可，不限制屈曲活动。
（三）掌腕关节脱位的治疗
掌腕关节脱位，既可源于挤压等直接暴力的作用，也可由掌骨传导的间接暴力所致，常伴有关节内／外骨折和周围软组织损伤。可向掌侧，也可向背侧脱位。除第5掌腕关节可单独发生脱位外，其他常常是相伴出现，或2个或3个关节同时有脱位。
单纯性脱位，一般可闭合复位，但因软组织肿胀位置较难维持，因此多需经皮穿针做内固定，石膏托外固定，6周后拔针，并进行功能锻炼。
掌腕关节脱位，常常会因软组织肿胀严重、关节内有断裂的腕伸肌腱或骨折块嵌塞而不能闭合复位，应切开复位内固定。
（四）拇指关节脱位的治疗
1．拇指指间关节脱位 拇指指间关节，在结构和形态上与手指的远侧指间关节一样，临床诊断处理可参照指间关节脱位。
2．拇掌指关节脱位和韧带损伤
（1）尺侧侧副韧带损伤：该损伤被称为守门员拇指，后又称为滑雪人拇指，原因是滑雪时摔倒雪杖作用于尺侧副韧带造成急性断裂。拇掌指关节的尺侧稳定性靠4个因素维持：拇内收肌腱膜、拇内收肌、尺侧副韧带及掌板。尺侧副韧带抗拒桡偏应力。在正常情况下，拇指外翻的程度因人而异。MCP伸直位，外翻角平均为6°，（在MCP屈曲15°时，外翻角为15°）。除常规放射平片以外，可给拇指施加外翻应力拍片。急性损伤者疼痛难忍，可先在拇指MCP关节腔内注射1%利多卡因，然后进行应力试验。正确的检查方法是在MCP屈曲30°位进行外翻应力试验。桡偏30°～35°提示尺侧副韧带断裂（UCL），是手术的指征。有时在UCL断裂的同时，内收肌腱膜撕断，造成UCL嵌顿，无法解剖复位，影响愈合（图15-30）。UCL断裂会减弱侧捏力量，并使拇近节指骨向掌侧半脱位。
图15-30 拇掌指关节韧带损伤
A．拇指MCP关节处，内收肌腱膜覆盖尺侧侧副韧带；B．拇指过度外翻，尺侧侧副韧带断裂并移位；C．尺侧侧副韧带卡压在内收肌腱膜外侧，如不进行手术修复，将导致慢性不稳定
急性不全断裂（外翻试验多阴性）：不需要手术治疗，仅短臂拇指人字石膏将掌指关节固定在稍屈位4～6周即可。固定期的长短与损伤的严重程度成正比。
急性完全断裂（外翻试验阳性）：应及时手术修复，如合并骨折，无论骨折有无移位，都应做手术探查和修复，必要时行克氏针内固定，同时修复损伤的韧带。术后予以短臂拇指人字石膏固定5～6周。
陈旧性不全断裂：单纯的不全性断裂常常被忽视，直到疼痛症状加重时才来就诊。被动活动如果没有关节不稳现象，可先石膏制动4周，以后再予以理疗。数月后症状可逐渐消退。
陈旧性完全断裂：如果无创伤性关节炎，关节运动良好，可行韧带重建。然后，短臂拇指人字石膏固定5～6周，开始锻炼。
（2）桡侧侧副韧带损伤：较少见。急性损伤的治疗与尺侧侧副韧带损伤同。
（3）掌指关节脱位：背侧脱位：简单性脱位，又称半脱位。掌指关节常常呈40°～90°过伸畸形，屈曲受限。放射平片显示，近节指骨基底坐落在掌骨头背侧，与掌骨头关节面仍有接触。复杂性脱位平片上可见掌指关节间隙明显增宽，其内有籽骨影。简单性脱位复位后用石膏托将掌指关节固定于屈曲位3周，闭合复位失败者应手术治疗。复杂性脱位闭合复位极难成功，可先行复位，失败后再行手术治疗。术后固定同上。
掌侧脱位：极罕见。往往并发侧副韧带损伤。治疗以切开复位为主。
（五）手部关节脱位的康复
1．PIP掌侧脱位或撕脱骨折的康复
（1）闭合复位后：持续佩戴PIP关节固定掌托，保持PIP中立位。在支具控制下主动／被动MCP和DIP的ROM活动，每天6次左右。PIP制动6周。6周后逐步开始PIP主动的ROM训练，但在训练间期和晚间应继续佩戴支具2～4周。
（2）切复内固定术后：在伤口愈合后2～4周拔除贯穿关节的克氏针。持续佩戴PIP关节固定掌托6周。其他的康复方法与闭合复位相同。
康复训练中应注意只要有伸直障碍，掌托就需要持续佩戴。当PIP伸直障碍大于30°，要避免进行被动屈曲练习，并用弹性指托治疗。
2．PIP背侧脱位或撕脱骨折的康复（涉及关节面＜40%） 如果复位后骨折稳定，用背侧制动夹板（DBS）将PIP固定于屈曲30°，允许PIP完全屈曲运动，但限制伸直运动的终末30°。3周以后，每周调整1次DBS，逐渐增大PIP伸直角度，以10°／周的速度调节。第6周时DBS调节到PIP中立位，随后拆除。6周后开始主动ROM训练，必要时使用弹性伸直型支具。从6周开始可进行力量训练。
3．PIP背侧骨折-脱位的康复（涉及关节面＞40%） 术后3周后，拔除控制PIP的克氏针，持续佩戴DBS，限制PIP于屈曲30°位。在DBS的保护下，开始PIP主动活动或在外力帮助下主动活动。术后5周，停止使用DBS，继续进行PIP主动／被动活动。术后6周，如果PIP不能被动完全伸直，应使用弹性伸直型支具。
4．拇指掌指关节尺侧副韧带（UCL）损伤的康复
（1）韧带部分断裂（外翻应力试验阴性）：韧带部分断裂，非手术治疗即可。用前臂石膏或热塑支具固定拇指，不必固定拇IP。术后4～6周开始活动（主／被动）拇指，但避免拇指外翻活动。如果术后4～6周充分活动MCP时有疼痛，医生重新检查UCL。每天取下支具，充分主动活动MCP。伤后6周开始增强握力的练习。保护性支具应用2个月。
（2）韧带完全断裂（外翻应力试验阳性，拇指不稳定），见表15-30。
表15-30 韧带完全断裂手术后康复方案
［参考方案见Brent Brotzman S，Wilk KE：Clinical Orthopaedic Rehabilitation（2ed），Mosby，Philadelphia，2003：33］
（苏彦农 王彦辉）
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