创伤后肘关节僵硬

1．创伤后肘关节僵硬的分类 Morrey

（1993）将创伤后肘关节僵硬分为外源性（关节外）、内源性（关节内）及混合性。

（1）外源性创伤后肘关节僵硬：因皮肤、皮下组织；关节囊（后或前）；侧副韧带挛缩；异位骨化等引起。外源性原因包括除关节面以外的所有原因，从皮肤到关节囊到侧副韧带。皮肤挛缩或皮下组织瘢痕化或烧伤可限制肘关节活动，关节囊损伤、肱肌损伤或肱二头肌损伤致血肿形成，瘢痕化，致肘关节活动受限。侧副韧带损伤后挛缩会改变正常的关节活动轴，进而致活动受限。

（2）内源性创伤后肘关节僵硬：因关节畸形；关节粘连；骨赘增生；纤维增生（尺骨鹰嘴、冠状突窝）；游离体等引起。内源性主要原因为关节面不平整，关节软骨缺失，关节表面增生性骨痂，关节内粘连，增生性骨赘。

（3）混合性创伤后肘关节僵硬：因上述两种因素均存在所引起。

此外，急性疼痛可诱使肘关节有意和无意的减少或避免运动，长时间活动受限或制动致关节囊和肱肌挛缩，被认为是肘关节微小创伤、软组织轻度受伤后关节僵硬的机制。神经嵌压，最常见者为尺神经，亦可见于桡神经和正中神经，会产生疼痛，致对关节活动产生防护。

2．临床评估

（1）疼痛：通常创伤后肘关节僵硬无痛，疼痛提示有关节病、撞击、神经嵌压或是较少见的关节不稳定。

（2）活动受限：旋前旋后受限提示肱桡关节病变，肘屈伸活动受限提示肱尺关节病变。除非有严重的异位骨化形成或是完全僵直，患者会诉以肘屈伸受限或以旋转受限为主。

临床评估中应通过体格检查及影像学检查分析关节僵硬是内源性还是外源性原因为主。如因皮肤因素所引起，应先观察皮肤情况，注意肘部瘢痕以及纤维化范围，以决定手术切口。应评估皮肤条件对关节僵硬的影响，决定是否需行皮瓣转移。应详细记录肘关节活动范围——被动、主动及主动辅助活动范围。受限活动的终点应加以留意，如为软性则提示限制因素为软组织，如为硬性提示为骨性撞击。要评估主要肌肉的力量以及控制能力，以了解患者能否配合完成艰难的理疗方案。神经血管检查以尺神经和正中神经为主，神经方面可能表现为神经于瘢痕内或骨痂内嵌压而出现的临床或亚临床症状体征。

（3）放射学评估：放射学评估有3个目的：评估退行性变的程度；除外固定物引起的撞击；除外异位骨化。对于多数患者，肘关节正、侧位及肱骨小头X线片就足够。对于严重畸形或是桥接性异位骨化，需行CT扫描以对关节进行评估。MRI对于评估内、外侧副韧带完整性有意义。需注意的是术前任何形式的影象学检查都不能对区域性软骨缺失进行确切评估。

3．治疗原则 创伤后肘关节僵硬可以按致病原因分为内源性、外源性和混合性。早期活动对于预防关节僵硬意义重大。创伤后肘关节僵硬早期治疗为理疗。不能达到屈伸30°～130°，旋前旋后各50°的活动度者可考虑手术治疗。

对于无关节退行性变或关节退行性变轻微者，软组织松解是正确的选择。依活动受限方向选择手术入路，松解关节囊、韧带，术后CPM似有意义。

对中度关节退行性变者，有限的骨性关节成型术（清创关节成形术或outerbridge-kashiwagi肱尺关节成形术）成功率高，改善活动范围效果可靠。

对于严重关节退行性变者，年轻患者可行牵开筋膜关节成形术，老年患者可行全肘关节置换。筋膜成型术结果常难以预料，全肘关节置换术松动率高（高达20%），并发症高（高达25%），翻修率高（高达18%），但随着假体设计的改进和置入技术的提高，疗效正在改善。