潜水相关疾病

潜水者面临着许多不利的环境条件，包括寒冷、光传输和声传导的变化、缺少空气、周围环境密度的增加、气压增大，不可避免的出现潜水相关的疾病。在所有的环境因素中压力最重要，因为它直接或间接地引起多种严重的潜水疾病。因此了解压力的物理和生理性影响对预防处理压力相关性疾病非常重要。潜水者在下潜过程中中耳、鼻旁窦、肺、胃肠道中的空气体积减小，这些脏器的气体压力无法与周围水压相等，因此带来多种不利的机械效应。

（一）下潜气压伤

当空腔脏器内的压力与外界压力不平衡时就出现了压力失衡，由于压力失衡造成的组织损伤就是气压伤。分为许多种。

1.面罩气压伤　面罩和脸之间形成的空腔，当下潜到一定深度时压力的变化会损伤毛细血管，产生皮肤瘀斑、结膜下出血、眼睑水肿等症状。

通常不需要治疗，几天或1周就可好转，如果需要可以冷敷或服用镇痛药。预防可以用鼻子呼吸，也可以带全脸面罩。

2.鼻窦气压伤　四对鼻旁窦，即额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦，通过窦道与鼻腔狭窄连接。由于压力的变化会产生水肿、黏膜下出血，并可能形成血肿。鼻窦受到挤压，潜水者会感觉到疼痛。上浮时，鼻窦内的残余气体膨胀迫使黏液和血液流入鼻子和面罩。

治疗可以采用全身制剂（如伪麻黄碱）或局部制剂（如苯肾上腺素或氧甲唑啉）血管收缩药、镇痛药，禁止潜水直至痊愈。

3.外耳道气压伤　紧身潜水服的头罩内的空气在下潜的过程中会造成外耳道的损伤。外耳道挤压伤也可发生于耳垢、骨疣或异物引发。外耳道气压伤的症状表现为疼痛、红斑、肿胀、耳道充血性水疱。严重的病例可能会出现鼓膜破裂。如果潜水者觉得耳道疼痛而尝试用Valsalva堵鼻鼓气法去恢复，反而增加了鼓膜的压力，导致鼓膜破裂。一旦发生最严重的情况，一定要禁止继续下潜。

治疗外耳道气压伤可以用温盐水冲洗耳道。不要挑破水疱，滴一些抗生素滴剂以预防感染，如：氟喹诺酮制剂加皮质醇。预防外耳道损伤要记住在下潜之前打开头罩的密封条，不戴耳塞。

4.中耳气压伤　中耳气压损伤是配戴呼吸器潜水者最常出现的问题，40%的人都会发生。潜水者在60mmHg的压力下由于中耳内外的压力不同会有痛感，这种压力差会造成鼓膜伸展并内陷，中耳腔暴露在这种真空中可能出现血管舒张、水肿、渗出、脉管破裂导致黏膜和中耳腔出血。鼓膜破裂释放了疼痛，但进入中耳腔海水的冷热刺激会让潜水者眩晕、恶心、呕吐、水下定向感消失。这种眩晕可能会持续到耳膜修复后数小时。少部分潜水者会出现传导性耳聋。

中耳挤压伤可以用收缩血管药和镇痛药治疗；如果鼓膜破裂或出现可以预见的感染时可以使用抗生素（阿莫西林－棒酸）；出现咽鼓管功能障碍或过敏反应时可以使用抗组胺药。

5.内耳气压伤　也是由于压力变化引起的。经典的内耳气压伤三联症包括耳鸣、眩晕、听力丧失。内耳损伤的患者要卧床休息，将头抬高30°角。

治疗内耳损伤要卧床休息，避免重体力劳动和用力，同时对症治疗。预防内耳气压伤要注意避免突然、剧烈地增加中耳压力，潜水训练师一定要强调平衡压力的重要性，在患上呼吸道感染或过敏时，因咽鼓管功能减弱，可能会成为内耳气压伤的诱因。此外，下潜造成的气压性损伤还会波及皮肤、牙齿、肺，但相对少见。

（二）上浮气压伤（反式窦道和耳部气压伤）

窦道和耳部在下潜和上浮时都会出现气压性损伤。当周围压力下降时，窦道和耳腔内的气体膨胀，如果不加以释放，会出现疼痛和组织损伤。气体压力会超过血管内压力，产生局部缺血。在窦道中，一个囊肿或息肉可能会扮演单向阀的作用，当潜水者下潜时空气进入窦道，但当上浮时气体无法释放出来，曾经有过潜水者因额窦疼痛而晕厥的报道。

（三）变应性眩晕

变应性眩晕在耳部气压伤中不常见。通常发生在上浮过程中，由于中耳突然的压力不平衡导致前庭刺激，结果出现明显的眩晕、恶心、呕吐。尽管只是暂时的而且一般不需要治疗，但变应性眩晕会使潜水员感觉恐慌，从而产生危险。

（四）变应性面神经麻痹

第七面神经通过中耳，在上浮过程中，如果咽鼓管黏膜由于刺激、感染、过敏等因素的影响而肿胀的话，中耳的压力可能会超过面神经的毛细管压力而产生局部缺血的神经麻痹。潜水者在浮出水面后会出现发木、疼痛等症状，伴随着面部和舌头的感觉迟钝。受累的一侧无法闭上眼睛。

（五）胃肠道气压伤

胃肠道是柔软的，下潜过程中肠腔中气体的收缩不会引发气压伤。但在上浮过程中，陷入胃肠道的气体会引发气压伤。这种情况比较少见，通常发生在新手身上，发生胃肠道气压伤的潜水者主要感觉腹部发胀、腹痛、嗳气胃肠胀气。胃肠道气压伤通常可以自愈。

（六）肺气压伤

在上浮过程中最严重的伤害要数由于气体膨胀造成的肺气压伤了。潜水者不能及时将肺泡内的气体排出，肺内和周围的气压差将会导致肺泡破裂，产生一系列的肺部损伤，统称肺气压伤。肺气压伤有以下常见表现：

1.纵隔气肿　纵隔气肿是肺气压伤最常见的表现，是由于肺间质气体沿支气管进入纵隔。潜水者通常无症状或者胸骨疼痛。如果沿纵隔进入颈部，潜水者会出现声音嘶哑和颈部麻木。严重的潜水者可能会出现典型的胸痛、呼吸困难、吞咽困难。纵隔积气采用保守治疗：休息、避免继续施压、观察病情。在重症病例中补充氧气会有所帮助。

2.气胸　气胸较少见，张力性气胸更少见。

3.动脉气体栓塞（AGE）　是肺气压伤最严重的并发症，对于户外潜水者来说很危险，ACE是造成死亡或残疾的主要原因。约有5%的ACE患者会迅速出现脉搏停止、呼吸暂停等症状，对心肺复苏术没有反应，这是由于脑干栓塞造成的反射性心律失常或冠状动脉栓塞造成心肌缺血。AGE的治疗最基本、最重要的是尽快给予患者高压氧治疗，在加压之前，不管患者是在田野、急诊室、小诊所还是在去医院的路上都要给予高流量的氧气（10L／min）。补充氧气有助于增加惰性气体气泡的溶解率，治疗动脉低氧血症。

预防的关键是避免肺部过度加压，潜水者要意识到在潜水中上浮可能出现的巨大的胸廓容积的变化，在上浮的过程中保持气道通畅。特别是在接近海平面3m左右的距离时。如果出现仪器设备失灵或气体供应减少，潜水者一定要在紧急上浮的过程中尽最大努力持续的呼出气体以减少肺部增大的体积。如果气体供应充足，潜水者就可以在上浮时正常的呼吸，但注意在接近海平面时要减慢上浮的速度。

（七）间接的压力影响

由于所呼吸的气体压力高于正常会造成一些潜水相关的问题。主要是氮昏迷、氧中毒和减压病。

1.氮昏迷　又叫惰性气体麻醉，是潜水者在下潜到一定深度时由于压缩气体中的氮分压增加造成的中毒症状。潜水者会出现麻醉样的快感、过度自信、丧失判断力和认知能力，从而出现技术失误造成事故，甚至溺水死亡。

2.氧中毒　在水下呼吸100%纯度的氧气或者高压氧舱的氧气会对潜水者造成伤害，出现氧中毒症状。主要侵犯中枢神经和肺部系统。大部分肺部氧中毒的临床表现是吸气时胸骨下不适，如果继续吸入，患者会发展成重症胸骨灼烧疼痛和持续咳嗽。将吸氧压力降低马上就可以改善症状。中枢神经系统氧中毒的临床表现为焦虑不安、感觉空气不够用、恶心、局部肌肉战栗、肢体痉挛、听力变化、视野狭窄、膈肌扑动、惊厥。

治疗中枢神经系统氧中毒首先要去除眼罩，维持气道通畅，防止患者伤害自己。但高压氧治疗还要继续直至癫发作停止，防止出现肺部损伤。在发作后期，抗惊厥药物会有所帮助。

（八）减压病（DCS）

这是一种因周围压力减低（如减压上升、出沉箱或高压氧舱）促使溶解于血液或组织中的气体形成气泡所致的疾病，其常见的特征为疼痛和（或）神经系统症状。

1.病理生理学　潜水减压病的病理原因均与我们体内存在气泡有关。气泡来源可以分为内源性及外源性。外源气泡包括肺泡破裂气泡直接进入血液中。造成肺泡破裂的原因包括：呼吸系统哮喘疾病发作、气管及支气管中的黏液分泌、或者吸入的海水以及咳嗽和低温引发喉部气道痉挛、阻塞所致的；内源性气泡来源主要由于减压过程不足，身体内部有过多氮气，直接由组织原来位置产生的气泡。值得注意的是，即使我们完全依从或者符合减压表内要求，但仍然有可能发生潜水减压病。

2.症状和体征

（1）肌肉骨骼系统症状：潜水者的局部疼痛大多发生于上肢关节或其附近，有时疼痛的部位和性质难以描述，但表现为“深部痛”和“像有某物钻入骨头那样痛”，有时疼痛很尖锐，界线很清楚，开始时疼痛轻而间歇性，但可逐渐加重直至很严重，局部常无炎症和触痛，疼痛不受活动的影响。

（2）神经系统症状：神经系统症状可单独发生也可伴有疼痛。超过50%的减压病患者有神经系统症状。神经系统的症状和体征差异很大。轻者仅为感觉异常；重的可有严重的大脑问题，前庭受累时可产生严重的眩晕。表面轻微的早期症状（如无力或肢体麻木）可有偏瘫等严重后果，若延误治疗或治疗不适当则不可逆转。用高压氧反复治疗有帮助。

（3）呼吸道症状：气哽（呼吸道减压病）罕见但严重，是由于肺血管被大量气泡栓塞所致。某些病人的呼吸道减压病可自行消退，但若不给予及时加压则可迅速进展到循环衰竭而死亡。深吸气或吸烟时出现胸骨下不适或咳嗽常是早期症状，必须立即进高压氧舱治疗。

（4）气压性骨坏死：是一种无菌性骨坏死。长期或频繁而反复地暴露于高压环境可能是最大的危险。邻近关节面（最常见于肩或髋部）的病损可损害关节，引起长期疼痛和严重丧失劳动力。骨坏死是隐匿发生的，因为要在起病后数月或数年才出现症状或被X线检查发现，其起因可能就是一次不适当的减压。

（5）其他症状：瘙痒、皮疹和少见的疲劳也可发生，对这些症状一般不必加压。但有时这些症状是严重病症的先兆。因此当潜水者主诉这些症状时，至少应保持警惕，密切观察，用面罩吸入100%的氧可使症状缓解。皮下水肿罕见，可能系气泡阻塞淋巴管所致，进行性或持续性水肿需加压治疗。皮肤斑纹（大理石样皮纹）不常见，但可能先于或同时伴有需加压治疗的病症。腹痛可能系腹部气泡形成所致，但若疼痛缠绕腰部则可能表明脊髓受累，病情严重而延误治疗时可发生休克。

3.减压病的分级　我国卫生部将急性减压病分为轻、中、重三级。

（1）轻度表现为皮肤症状如瘙痒、丘疹、大理石样斑纹、皮下出血、水肿等；

（2）中度主要发生于四肢大关节及其附近的肌肉关节痛；

（3）重度表现为凡出现神经系统、循环系统、呼吸系统和消化系统障碍之一者。

4.紧急治疗　减压病需要在高压舱内逐渐加压，使气泡压缩，重新溶解于血液和组织中，受损组织的血循环和供氧恢复正常。加压后要逐渐减压，按一定指标停止加压，让残余的气体经过一段时间慢慢从身体排除。

在运送或延迟治疗不致发生生命危险的情况下，首先考虑将患者运送到一个合适的高压氧舱，比任何其他处理都重要。即使症状很轻微，也不应延误运送，因为可能发生更严重的问题。不管距离和时间，加压治疗可能是最重要的。不必要加压治疗的危险比只用其他减轻症状治疗而不采取加压措施的危险性要小。在运送途中，应用密闭式面罩输氧，保证液体摄入，记录出入量和重要生命体征。可能出现休克，特别是延迟处理的严重患者，更容易出现休克。无论在哪里潜水，潜水者本人、救护人员以及公共潜水区的值勤警察都应了解最近的高压舱位置，以及最快到达该地的方式，最适宜的电话咨询单位。只有瘙痒、皮疹和极度疲劳症状的潜水者通常不必进行加压治疗，但应继续观察，因为以后可能发生更严重的问题。用密闭式面罩吸入100%的氧可缓解病情。

5.预防

（1）对潜水员尤其新潜水员要进行医学防治知识教育使潜水员了解减压病的发病原因及预防方法。

（2）养成良好卫生习惯，建立合理生活制度，工作前应充分休息防止过度疲劳；不饮酒和少饮水，工作时应预防受寒和受潮，工作后应立即脱下潮湿的工作服饮热茶洗热水浴，在温暖的室内休息半小时以上以促进血液循环使体内多余的氮加速排出。

（3）每日应保证高热量（一般每日15　072～16　747kJ）高蛋白中等脂肪饮食并适当增加各种维生素。

（4）严格限止气体的摄取常可防止明显的气泡形成。严格控制潜水的深度、时间和减压过程。按规定的速率上升，并在约5m深处做一次数分钟的安全停顿。

（许　慧）