外科气道管理

外科气道管理就是由专科手术医生操作，直接气管造口，包括环甲膜切开术和经皮环甲膜穿刺机械通气术。

1.环甲膜切开造口术　环甲膜切开造口术就是由专科医生切开环甲膜，置入气管内导管或者气管造口管。导管近端连接简易呼吸器或者机械通气。环甲膜切开造口术适应于经口气管内插管或者经鼻盲探插管失败、禁忌的患者。临床上造口术主要应用于患者严重创伤需要长时间机械呼吸条件，严重喉头水肿，上呼吸道异物严重堵塞难以取出。

对婴幼儿的气管造口术应严格谨慎。随年龄解剖变化较大，对于10～12岁的小儿气管造口术的难度非常大，尽量避开这个年龄段。气管切开术的早期并发症包括气胸、皮下气肿、出血、误吸和吞气。气管造口术的最主要潜在并发症是首次导管插入气管造口的位置不正确，而试图再盲探换插管的场合，极易引起气管压迫和上呼吸道完全阻塞，有时可发生生命危险。

器械：11号刀片、气管拉钩、气管扩张器、带有插管器的4号气管造口管、消毒液、纱布、3-0丝线、胶布。

操作步骤为：

（1）确认甲状软骨的位置，触诊颈部时的V形结构。在甲状软骨和环状软骨之间，摸出环甲膜，朝尾端穿刺。

（2）消毒颈部，用手再确认甲状软骨的位置，在甲状软骨下部做3～4cm垂直切口。

（3）把气管拉钩穿过甲状软骨的下隙，向头部牵拉。

（4）在暴露的环甲膜做一个横向切口，然后用气管扩展器扩张气管造口。

（5）在环甲膜处放入气管造口管，然后顺势穿过环甲膜。气管拉钩在放入造口管前取出避免损伤造口管。

2.环甲膜穿刺术　环甲膜穿刺术就是在环甲膜穿刺建立气道以解决上呼吸道阻塞。环甲膜穿刺术适应于上呼吸道阻塞且不能经口或者经鼻完成气管内插管，严重的声门水肿、口咽部严重创伤等。环甲膜穿刺同样适用于异物导致上呼吸道阻塞，且通过直接喉镜和挤压腹部不能排出异物。

户外条件下，我们可以在环甲膜切一小孔置入中空管进行通气。环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间。从上向下触摸患者颈部，第一块且最大的软骨就是甲状软骨，相连的第二块软骨就是环状软骨。甲状软骨和环状软骨之间的空隙就是环甲膜，用手指按一凹陷作为标记。让患者躺下，用无菌纱布对颈部消毒，然后戴无菌手套。用刀做垂直环甲膜2～3cm切口。然后用手指分开皮肤，用刀穿透环甲膜。用一手固定喉部软骨，用另一只手把提前准备好的通气管置入气管内。

环甲膜穿刺通气管

（1）静脉输液滴注器：用刀子或者剪子把滴注器从中间剪断。把尖端的保护套扔掉，直接穿刺环甲膜。滴注器直接连接简易呼吸器进行机械通气（图6-12A、B、C）。

（2）注射器：在1～3ml注射器的中间呈45°切开，制成通气管。这种通气管可以避免通气管滑入气管和误吸。

（3）其他的细小通气管：例如钢笔、圆珠笔、小的塑料药瓶、大针头、尿管、输液管等。

3.经皮环甲膜穿刺机械通气术　就是通过用针环甲膜穿刺后，通过针孔连接高频喷射系统进行气管内高频喷射机械通气。高频喷射系统包括高压管路、氧气、喷射机等。喷射机能够给予100%的氧气，每分钟喷射12～20次。吸气时间大于1s，呼气时间持续2～4s。高频喷射通气可以快速、安全、及时地供给患者氧气，与传统环甲膜切开比较可以减少出血。可以应用于小于12岁的小儿。对于上呼吸道堵塞的患者，通气位置应该在堵塞的下方，否则会加重堵塞和形成气压伤。所有患者应该清理口腔和鼻腔通气道，因为机械通气的患者不具有气道保护作用，只是一种临时解决通气的方法。

方法：

（1）站在患者的颈侧，仰头暴露颈部确认解剖标志，尤其是甲状软骨和环状软骨。

（2）对颈部进行消毒，如果时间允许局部给予麻醉。

图6-12　简易环甲膜通气管

（3）用拇指和中指固定喉头，示指指示环甲膜的位置。

（4）挑选一个大的针头（12～12G）连接注射器。用优势手握注射器，与皮肤呈30°穿刺环甲膜，同时注射器保持负压。当针头进入气管，注射器就会吸入空气。

（5）把导管插入气管，同时拔出针栓。确诊导管在气管内。

（6）连接导管和高频喷射装置。

在户外没有携带高频喷射通气装置的时候，我们可以连接简易呼吸器进行机械通气。通过一个3.0mm的注射器连接针头，然后用7.5ID的导管接头连接简易呼吸器。这种机械通气可以临时解决通气问题，尤其是适用于小于5岁的小儿。

附：户外条件下气道管理器械

户外条件下不可能携带所有器械，也不能进行所有的操作，但是下表所列出的器械值得关注。急症抢救箱应该装有最基本的器械和进一步气道管理的器械。

急症抢救箱器械列表

基本气道器械：

可折叠面罩

心肺复苏时的患者口部阻挡物

鼻咽通气管

口咽通气导管

听诊器

球形吸引装置

高级气道管理：

小儿、成人两种面罩

简易呼吸器

气管内插管和导丝

喉镜柄和各种喉镜片

呼气末二氧化碳监测仪

喉罩

经皮穿刺环甲膜装置

氧气瓶可以减压

鼻吸氧管

氧输送管

（程庆好）