疼痛的物理治疗

疼痛的物理治疗包括简单的物理方法，如局部压迫疗法、冷冻疗法、温热疗法或夹板疗法，和使用麻醉剂以及其他一些药物。他们通过局部给药、口服给药、鼻内黏膜给药、直肠给药或其他胃肠外给药等方法，其中夹板疗法是麻醉性镇痛药的重要辅助方法。另外，疼痛治疗模式是联合镇痛模式，多种药物和技术联合应用，多种给药途径的交替使用，力争最少种类的药物、最小的剂量、最小的不良反应达到最理想镇痛效果。

1.压迫止痛疗法　压迫疗法更多地被认为是一种止血的疗法而不是止痛疗法，其实压迫疗法被用来镇痛已经有几百年历史了。肢体受伤后通常在近心端离伤口7～10cm处用弹性围巾或橡胶绷带紧紧包扎，直到远端离伤口30cm处。另外，简单的压迫绷带也可用在受伤部位的近端压迫，压迫外周神经而发生感觉麻木发挥止痛作用。在压迫止痛治疗时应控制压迫围巾的压力，让远端可以触及动脉的搏动。如果这个围巾或者止血带压力太高，远端触不到搏动，应该间断地降低绷带压力以防止肢体缺血。在寒冷的环境下，缺血的危险性增加，间断减压的措施应该更频繁一些。总之压迫性止痛疗法是安全可行的，尤其是在没有药物或存在一些禁忌时。

2.冷冻止痛疗法　希波克拉底在公元前4世纪就记录了用冰和雪块可以缓解疼痛。1866年里查德森发现乙醚喷雾冷冻剂是冷冻止痛疗法的一个重要变革。库伯在1961年发明了液态氮探针，再次推进了冷冻止痛疗法的发展。这种液态氮就是当今广泛使用的氧化亚氮或二氧化碳冷冻止痛疗法的原型。

户外条件下冷冻止痛疗法大多数使用的是冰、雪或冷水。另外由于汽油或乙醇在0℃时仍保持液体状态，可以利用装有液体的金属圆筒来做冷冻压迫治疗。然而，这些低温的液体会引起周围组织严重冻伤。由于冷冻物体能够从邻近的组织吸收热量，神经传导会被可逆的阻滞。有髓鞘神经纤维的传导比无髓鞘神经纤维先阻滞，所有的神经传导在0℃时终止。复温时，神经的传导功能会恢复，除非细胞内容物都已经成冰晶状态。极端冷冻疗法如发生冻伤时，尽管神经内膜和神经外膜完整能够提供再生，但会引起轴突和髓鞘的细胞壁变性。

尽管在疼痛门诊治疗慢性疼痛时有选择的冻伤细胞是很多疼痛治疗的目标，但在户外条件下我们应该尽量避免冻伤。在实行冷冻止痛疗法时一定要避免医源性冻伤和全身低体温的发生。不同的组织所能耐受冷冻时间是不同的，这依赖于损伤前组织的温度、组织外周到组织内部的传导功能、冷冻疗法的温度和压力。被蛇咬伤的组织由于受毒液浸润缺乏免疫力，在冷水浸泡后容易发生冻伤。冷冻疗法对海鳖的刺毒作用是有益的。典型的商业用冰袋内含有凝胶状的水和丙二醇复合物或其他相似的防冻剂和热交换物质，这些物质在冷水或雪中可以冷却。一种合理的操作指南是在皮肤和冷的金属圆筒、冰、雪或冰袋之间放一些干燥的薄棉布或塑料泡沫，每隔15min去除冷冻冰袋并评估组织状态。

3.温热疗法　温热疗法如热水浸泡，在急性损伤的初期（＜48h）因存在水肿和出血的危险不被推荐用于疼痛治疗。然而，在一些病例中运用温热疗法确是非常合理的，如肌肉劳损和一些稳定性骨折。已证明局部温热疗法会使肌肉松弛，这是由于γ纤维活性的降低的作用。温热疗法时胶原组织会发生扩张，这时只需较小的力就能活动并且活动时造成的损伤较小。温热疗法对户外运动者特别是患有慢性疼痛的是非常有益的。另外，温热疗法用于腹部皮肤会明显的促进肠蠕动和子宫收缩而减少这些器官带来的牵涉痛。

热疗温度是有限制的，温度在37.8～40℃，热疗时间10～20min不会引起热损伤。对有认知功能障碍的病人、脱水病人、中毒病人应避免使用热疗法；对处于麻醉状态或局部缺血的组织应避免使用热疗法以免加重组织损伤。

搽剂和止痛药膏并不是真正的热传递媒质，准确地说它们含有大量的中药制剂和化学物质。少量应用这些药物会使组织感到温暖，因为它们具有抗刺激效应和血管扩张的作用。有些药物含有辣椒素或薄荷醇，这两种成分能够激活少量的温度伤害感受器。通过血管扩张，这些成分有助于旅行者减少疼痛和肌肉酸痛。这些药物共同的成分有薄荷醇樟脑、芥子油、桉树油、烟酸甲酯、水杨酸甲酯和苦艾油。这些制品仅推荐用于完整的皮肤，且必须用薄布或塑料覆盖，绝对不允许用于黏膜表面，也不允许用于外部加压或外部加热的组织。

4.夹板疗法　夹板疗法要求受伤部位绝对制动和位置固定以防止软组织、血管、神经、骨骼的进一步损伤，防止骨碎片进入深部组织、减少疼痛、促进血液循环和保护伤员。

在施行加压包扎或者冷冻疗法治疗时，夹板疗法应该固定以防止进一步的表面创伤。规律的评估受损组织的循环状态以防止夹板固定、制动的肢体因肿胀、冻疮或缺血引起新的损伤。

5.经皮电刺激神经疗法（TENS）　Shealy和Liss为了减轻脊髓损伤病人慢性疼痛的痛苦，曾采用电刺激治疗并因此而发明了电刺激神经疗法。TENS装置已经被广泛应用，大多数的内科医生都会使用这种装置。它的作用原理是刺激大的、有髓鞘的A类纤维，A类纤维可以调节C类纤维感知的痛觉并阻止传到大脑。另外，Pomeranz等也发现电刺激的神经体液效应包括内啡肽、脑啡肽、5-羟色胺、GABA、ACTH和其他的一些调节因子。高强度低频率的电刺激可以引出内啡肽神经元的反应，而低强度高频率的电刺激会导致脊髓阶段性的痛觉消失、单胺和单胺前体以及疼痛信号的突触后抑制。一般的TENS装置用的刺激频率介于50～80Hz，针刺用的TENS装置的刺激频率＜10Hz。