疼痛的药物治疗

口服和胃肠道外给药的推荐量（表7-2，表7-3）

表7-2　常用口服镇痛药：70kg以上成人的推荐用量

（续　表）

表7-3　常用胃肠道外镇痛药：70kg成年人推荐剂量

1.麻醉性镇痛药　麻醉性镇痛药作用于中枢和外周的mu（μ），kappa（κ），and delta（δ）受体。吗啡和其他的阿片类药物可以经口服给药、静脉给药、舌下给药、皮下给药、肌内注射给药、鼻黏膜给药、直肠给药。吗啡主要经过肝代谢，大约10%经过肾排出。肝、肾功能的损害影响药物的代谢，所以给药时一定要考虑病人肝、肾功能的耐受性。吗啡是强效镇痛药具有镇静作用和欣快感，也具有中枢抑制和呼吸抑制作用。危重病人应用麻醉性镇痛药前的评估是很重要的，应该检测呼吸动力和血压。这对低氧情况下尤其有用，例如发生在高原。

其他的麻醉性镇痛药例如可待因、哌替啶、美沙酮、氢吗啡酮在中国受管制。半合成麻醉性镇痛药芬太尼和舒芬太尼具有较短的作用时间。

潜在的不良反应包括反应迟钝、镇静、过敏反应、恶心、呕吐、皮疹、呼吸抑制和低血压。即使在临时的医疗诊所里应用阿片类药物时，阿片类拮抗药纳洛酮和其他的复苏药物也应该必备。当怀疑患者患有头部外伤或者神经系统疾病时应该小心应用麻醉性镇痛药。

纳洛酮是阿片类药物拮抗药，能够逆转镇痛药的作用。静脉注射0.2mg，肌内或者皮下注射0.4mg，可以每隔2～5min重复给予，直到中枢神经系统、呼吸、低血压等麻醉性镇痛药引起的并发症恢复，最大剂量10mg。纳美芬是一种类似于阿片类药物拮抗药，作用时间长。可以静脉给予0.25μg每隔2～5min，最大剂量1mg（可以给予4次）。必须要持续的监测血压、精神状态、呼吸状况，尽可能1～2h重复给药。随着麻醉性镇痛药的拮抗，疼痛会恢复，疼痛缓解和生理状况稳定平衡是大家追求的。另外，镇痛药、拮抗药会导致镇痛药急性耐受。

氯胺酮是一种分离镇痛的麻醉药，已经被证实具有很好的镇痛效果。氯胺酮的镇痛作用机制是通过抑制谷氨酸受体，抑制N－甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体。N-甲基-D-天门冬氨酸受体通过影响中枢和外周神经性疼痛的传导。氯胺酮通过激活阿片μ受体起到镇痛作用，激活δ受体导致烦躁不安。在户外条件下，氯胺酮可以提供镇痛，对呼吸中枢抑制轻微，保持呼吸道通畅。由于应用氯胺酮后会出现交感神经系统的血流动力学反应，因此多用于出现心力衰竭的外伤病人。氯胺酮还可以应用于支气管痉挛性疾病的患者。禁忌证是颅脑外伤的病人，因为氯胺酮会导致颅内压增高，主要通过增加脑血流直接导致脑血管扩张。脑代谢耗氧量也相应增加。氯胺酮应该由有经验的医生在充分监测下使用。

静脉给予0.2～0.4mg／kg氯胺酮可以起到镇痛效果，1～2mg／kg静脉给予或者2～4mg／kg肌内注射可以得到良好镇痛效果的分离麻醉。安静的环境可以减少分离麻醉给病人带来的痛苦经历。

2.非麻醉性镇痛药

（1）乙酰水杨酸类：非麻醉性镇痛药提供轻、中度镇痛，一般比麻醉性镇痛药更安全。阿司匹林是轻度的镇痛药还具有解热、抗血小板聚集、抗炎作用。阿司匹林具有明显的肠道刺激作用，例如胃肠易激、胃肠出血、消化道溃疡等。所以如果病人有胃肠溃疡或者消化不良病史应避免服用阿司匹林。最大口服剂量每4h不应超过600mg。乙酰水杨酸类药物禁用于对此类药物过敏的病人和＜15岁的具有严重呼吸系统疾病的儿童。

（2）对乙酰氨基酚：是轻度解热镇痛，不具有抗血小板、抗炎、抗前列腺素作用，也很少导致严重的胃肠易激作用。每4h药量不要超过500mg。24h药量超过10g会导致严重肝损害；如果病人患有肝疾病，请小心应用。很多非处方药物包含对乙酰氨基酚，所以病人患有肝疾病时请小心应用。

（3）非甾体类抗炎药物：非甾体类抗炎药物对轻、中度疼痛非常有效，在临床应用中不需要像麻醉性镇痛药考虑呼吸抑制，作用机制是抑制机体内前列腺素的生物合成。非甾体类抗炎药物通过口服给药和直肠给药后迅速吸收，经肝代谢，肾排泄。可注射的非甾体类抗炎药物例如痛力克，近年来也有较大的发展。这些非甾体类抗炎药物通过合剂复合物的方式聚合在一起，包括乙酸、丙酸、昔康和吡唑啉酮类衍生物。

非甾体类抗炎药物的不良反应包括胃肠损伤出血、中枢神经系统紊乱（眩晕、困倦）、肾功能障碍、抑制血小板功能导致出血时间延长。在特殊环境下，非甾体类抗炎药物诱导免疫抑制增加细菌感染。

吲哚美辛（消炎痛）是人工合成的吲哚衍生物，具有解热镇痛、抗炎作用。经直肠给药或者口服给药后吸收快。肝、肾功能障碍的病人应该谨慎应用。主要不良反应是胃肠道反应、骨髓抑制等。

布洛芬是苯丙酸的衍生物，通过抑制机体内前列腺的合成而发挥作用。具有较强的镇痛、抗炎作用，类似于阿司匹林。布洛芬对痛经镇痛效果更好，主要是通过减少前列腺素的合成一定程度上松弛子宫。布洛芬的急性抗炎作用对于关节炎和急性损伤都有很好的效果。不良反应与阿司匹林类似，布洛芬会导致胃肠刺激反应，消化道溃疡，因此消化不良者禁用。布洛芬经直肠给药或者口服给药后吸收迅速。据报道布洛芬具有非特异性的液体潴留。尽管没有户外医学的研究证实这一观点，却会潜在增加高原疾病，如从急性高原反应到肺水肿或者脑水肿。成人剂量400～600mg。其他的丙酸类药物包括萘普生、氟比洛芬酯等。

随着非甾体类抗炎药物的发展，近年来一批新的环氧化酶-2选择性抑制药产生。包括塞来考昔、伐地考昔、还有推出的罗非考昔。罗非考昔在2004年被证实具有心血管不良反应而退出。这些药物具有抑制炎症反应和解热镇痛作用。镇痛作用通过抑制环氧化酶-2而抑制前列腺素的合成，机制类似于非甾体类抗炎药物，但是环氧化酶-2抑制剂具有更少的胃肠损伤。这些药物可以每天通过口服给药，但是对于＜18周岁的年轻患者和肾功能障碍者有争议。药物代谢主要经过肝，一小部分从尿中排出。不良反应主要包括：消化道反应、高血压、皮疹、外周性水肿。罗非考昔的推荐剂量是每日12.5～25mg。塞来考昔100mg，每日2次或者200mg每日1次。

3.局部麻醉药

（1）局部麻醉药药理学：局部麻醉药作用于感觉神经、运动神经和交感神经纤维的钠通道，通过阻断游离神经末梢、外周神经、脊神经根、自主神经节的钠通道来阻滞神经传导。神经动作电位的产生是由于神经受到刺激时引起膜通透性的改变，产生Na＋内流和K＋外流。局部麻醉药阻止了膜通透性的改变，使Na＋通道闸门关闭，阻断Na＋通道，传导阻滞，产生局麻作用。神经的长度、神经兴奋的频率、神经束、局部麻醉的浓度和容量的变化决定了局部麻醉的起效时间和作用时间。麻醉药的作用强度、起效时间和持续时间依靠容量、弥散、水肿、脂溶性、蛋白结合率和离解度。局部麻醉药的生物转化和清除受药物的化学结构等因素的影响。

外周神经阻滞和局部浸润的局部麻醉药剂量（表7-4）。

表7-4　局麻药：（mg／kg）

利多卡因是酰胺类局麻药的代表，在肝被肝微粒体酶水解失活。因代谢产物不包括氨苯甲酸，过敏反应很少发生。普鲁卡因是对氨苯甲基酸酯族药物的代表，经血浆胆碱酯酶水解产生氨苯甲酸，氨苯甲酸是酯类局麻药过敏的主要原因。由于酯类局麻药相对不稳定，高温灭菌条件下性质不稳定。尽管没有医学研究证明户外条件下随身携带酯类局麻药会影响其性能，但是谨慎起见最好保护好这些药物避免接触高温。

局部麻醉可以很好地应用于局部清创，极大程度上缓解患者疼痛。TAC（0.5%丁卡因、1∶200　000肾上腺素和11.8%可卡因的生理盐水混合物）可以浸润或者直接敷在伤口。这种混合物可以极大程度上缓解患者的疼痛和起到局部血管收缩的效果。然而，小儿死亡和发病率已经有报道，主要由于吸收了混合物中的11.8%的可卡因，尤其是局麻药接触黏膜。接下来的研究证明，5.9%的可卡因也是有效的，另外黏稠的制品也可以减少不慎导致的黏膜吸收局麻药。

EMLA是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的混合物制成的膏剂。乳膏可以直接涂在被扎伤或者擦伤的皮肤，起到很好的镇痛效果。EMLA现在有30g装或者一次性应用的1g装。

（2）局麻药毒性：局麻药的血中浓度依靠组织吸收、剂量、药物的代谢和排出。局麻药注射后的血药浓度与局部的血液灌注有关。血管丰富的肋间神经被阻滞时要比血管较少的皮下阻滞时吸收快。局麻药中加入肾上腺素，可以减慢局部组织的吸收，但是注射时必须避免应用于手指和脚趾，因为肾上腺素可以使血管收缩而导致急性缺血坏死。由于局部注射有直接注入血管的可能，所以所有的局部麻醉之前都必须细心抽吸有无血液回流。

一旦血管内局麻药浓度过高，可引起一系列的毒性症状。早期的症状包括：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣。中枢神经系统毒性表现多先于心脏毒性。利多卡因在脑部作用是奇异的：血药浓度在3～5μg／ml时，利多卡因是抗惊厥药；当血药浓度达到10～12μg／ml时，可以导致阵挛性惊厥。一般说，局麻药心脏毒性的血药浓度是中枢神经系统毒性浓度的1.5倍。布比卡因已经证明具有不可逆转的心脏毒性。

（3）局部浸润麻醉和神经阻滞：局部软组织可以应用1%的利多卡因浸润麻醉。一般利多卡因的局部注射最大剂量4mg／kg。局部麻醉由外周向组织内部穿刺时应该注意避免把细菌和异物带入组织内部。在大的伤口麻醉时，先麻醉的区域应该能够减轻随后麻醉区域的不适感。

局部麻醉引起注射疼痛主要是由于局麻药的酸碱度引起的。稀释后或者碳酸氢盐的局麻药变得更加有效。碳酸利多卡因或者其他碱性化的局麻药通过缓慢注射可以极大缓解注射痛，当然在应用中也要注意局麻药的总剂量。尽管加入肾上腺素可以减少局部组织的出血，但是局麻药中加入肾上腺素应该小心应用于软组织中。肾上腺素禁用于面部、耳垂、手指、足趾或阴茎，避免局部缺血和随后发生的组织坏死。

很多中枢和局部神经阻滞需要专业的训练，包括全面的专业解剖知识和一些潜在并发症的管理。然而，很多很多神经阻滞只要操作人员小心和了解足够的麻醉知识就可以应用于户外条件。所有的穿刺都必须是在充分准备后的无菌条件下操作。

指神经阻滞

指神经阻滞是比较容易。一般在受伤手指的内侧和外侧分别注入少量局麻药。指神经和指掌侧固有神经分别行于指掌的内侧面和外侧面，大约在矢状面的10点，2点和4点，8点位置。用25G的穿刺针穿刺，穿刺一般由手指的侧部刺入再逐步进入近手掌部，注药由近掌部到手背部。局麻药一般用3～5ml　0.5%～1%的利多卡因。药液中禁止加用肾上腺素，以防止血管收缩导致手指缺血坏死。

腕关节阻滞

整个手可以在阻滞腕部三条神经后起到很好的麻醉效果。腕部桡神经分布于手背桡侧皮肤、拇指、示指及中指桡侧皮肤。正中神经分布于掌侧、拇指的尺侧、示指、中指和环指的掌侧还有环指的桡侧。尺神经分布于手掌尺侧、小指掌面和环指的尺侧（图7-1）。

图7-1　腕关节阻滞点

腕关节桡神经阻滞时，可以用25G穿刺针经穿刺点垂直刺入，刺向桡骨茎突前端做皮下浸润，并向掌面及背面分别注药，在腕部形成半环状浸润即可，局麻药为1%利多卡因2～4ml。正中神经阻滞时，腕部桡骨茎突平面横过腕关节画一连线，横线桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间就是穿刺点。注射深度到掌腱膜。注药时如果出现感觉异常，穿刺针稍微退一点继续注射。尺神经阻滞时，从尺骨茎突水平横过画一直线，此线于尺侧腕屈肌桡侧交点即为穿刺点。

踝关节阻滞

脚部的麻醉通过踝关节阻滞可很好地完成。局麻药为1%利多卡因5ml。使用25G注射针，腓深神经，分布大脚趾和第2趾的感觉，可以在胫骨前肌和长伸肌之间内外踝水平上注射1%利多卡因5ml。注射针可能会碰到骨头，在足背动脉的外侧。腓浅神经阻滞在腓深神经和内踝之间环行浸润。胫后神经阻滞在内踝后方进针做扇形封闭。腓肠神经神经阻滞时可以在外踝和跟腱之间做环形浸润。

触发点注射

颈、肩、后背劳损的人可以明显的受益于肌筋膜触发区的压痛点阻滞。疼痛的完全缓解是困难的，但却可以使户外运动继续，而不被中断。旅行者一般可以明确说出压痛点和治疗过程。肌筋膜触发区疼痛可能很剧烈而且疼痛范围比较大。触发点疼痛的缓解可以通过针灸或者1%的利多卡因。如果没有针灸针或者局麻药，可以用27G的注射针来完成。

触发区的注射可以直接缓解肌筋膜触发区的疼痛，在触发点的4个方向注射。注射针在触发点垂直进入皮内推注局麻药液1ml，然后退至皮下。注射针与皮肤呈45°～60°，进针1～2cm，每个方向注药0.5ml局麻药。

在注射时可能会出现肌肉抽搐。2～3ml的利多卡因足够一个触发区的注射。局麻药中添加激素是没有好处的。使用27G或者30G的针灸针4个方向穿刺肌筋膜触发区也可以很好地缓解疼痛。针灸治疗也可以减轻疼痛，用针灸针穿刺疼痛区，然后慢慢退至皮下在触发点周4个方向，呈45°～60°针灸治疗。穿刺深度一般1～2cm。肌肉内穿刺前应该处理好污染的皮肤。

静脉局部麻醉（Bier麻醉）

Bier阻滞能够为不熟悉解剖结构和神经阻滞技术的人提供充分的麻醉。因为Bier麻醉需要止血带以阻断静脉回流，所以麻醉时间一般不要超过60min。

手或者脚的远端静脉用20～22G静脉套管针穿刺置管。然后抬高高于心脏水平1～2min，减少患肢的血容量。如果患者可以忍受，用弹力绷带自肢体远端紧绕至近端以驱除肢体血液。如果患者不能忍受，可以抬高患肢5～10min以充分驱除血液。在肢体近端止血带充气压力超过该侧肢体收缩压50～100mmHg。在户外条件下，血压计袖套就是很好的止血带，也可以是绳子、皮带、输液管。然后放平患肢，上肢可以注射1%利多卡因25ml，下肢注射1%利多卡因35ml。经已建立的静脉通道注入稀释局麻药，缓慢注射以减轻注射时的疼痛，注射速度大约0.5ml／s。注射时要注意避免局麻药渗到周围组织中。

注射10～15min后麻醉起效，因为这是利多卡因从静脉渗透到周围软组织的时间。充气后应注意观察，避免漏气使局麻药进入全身循环而导致局麻药中毒作用。止血带充气最多60min。止血带松气5～10min后，麻醉作用就开始消退。

4.辅佐药物　辅佐药物和镇痛药、局麻药不同，可以缓解、避免或者减轻麻醉药的不良反应。

抗抑郁药：户外运动者应该携带抗抑郁药来治疗慢性疼痛和精神感情问题。持续应用抗抑郁药可以明显缓解疼痛或者情绪的不稳定性。慢性疼痛例如偏头痛、头痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病变等都受益于抗抑郁药的治疗。三环类抗抑郁药如阿米替林、多塞平和丙米嗪等经常用来治疗慢性疼痛，主要由于抑制突触前膜对肾上腺素和5羟色胺的摄取。这些药物口服后很快被吸收，生物半衰期1～4d。药物经肝代谢，与葡糖醛酸结合，自尿或者粪便排出。

不良反应包括口干、尿潴留、便秘和躁狂兴奋。光敏感会发生在户外晒伤条件下，直立性低血压会使运动者摔倒。病人服用过量会导致过度镇静和心脏传导系统的抗胆碱能作用：低血压、呼吸抑制、心律失常、昏迷。

抗癫药：能够应用于疼痛治疗的抗癫药物有苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁和氯硝地泮等。它们的化学结构有很少的相关性。每种药物疼痛治疗的血药浓度还不能很确定。这些药物的作用机制也不一样，改变钠通道、钙通道、钾通道的流速，增强了GABA受体的活性。

不良反应不一样，主要包括恶心、呕吐和中枢神经系统症状例如困倦、共济失调和眩晕等。在户外条件尽量避免这些不良反应。因此在户外时，不推荐用抗癫药来治疗急性疼痛。