牙齿急性损伤

1.牙齿震荡　常常是由例如进食时骤然咀嚼硬物所致。损伤后，患牙有伸长肿胀的不适感，有轻微的松动，叩痛，牙龈缘可有少量出血，治疗上主要使患牙休息1～2周，必要时降低咬合，减轻患牙负担。松动Ⅱ度的患牙应结扎固定调颌，并定期复诊观察牙髓活力变化，有条件的做牙髓活力测定，也可观察牙冠色泽变化情况。

2.牙冠裂纹　牙冠裂纹又称冠部不全骨折，由于牙齿的击打伤有时可以产生小的裂纹在釉质上，这些牙齿表面上的裂纹看上去像一个瓷器上面的小裂纹，说明牙齿最小的损伤已发生，但不需要特殊治疗。

3.牙齿脱位　外伤的碰撞是牙齿脱位的最常见的原因。由于外力方向的不同，可使牙齿脱出，向根尖方向嵌入或唇（舌）方向移位等。脱位后常出现疼痛，牙齿松动和移位，咬合障碍，拍X线片会显示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽，牙齿向深部嵌入的，则牙冠变短，拍X线片显示根尖部牙周膜间隙消失。完全嵌入的，牙槽窝空虚，同时常伴牙龈撕裂或牙槽骨骨折。

对于部分牙脱位可以在局麻下复位，固定4周，定期复查。对于嵌入性牙脱位，局麻下复位，固定并于复位2周后行根管治疗，若是年轻恒牙，则任其自然萌出，不可强行复位。完全脱位的牙齿，30min内行再植术，防止牙齿干燥，根尖发育完成的应及时复位，术后3～4周行根管治疗。脱位2h以上的患者，体外行根管治疗处理根面及牙槽窝后复位固定。年轻恒牙，及时固定，定期观察，未及时复位进行根管治疗及牙槽窝后再植固定。定期复查，观察牙髓，根尖周病及根是否吸收。

（1）侧方脱位：在这种损伤中，牙齿常因一个水平方向的打击伤而移位，由于牙齿的根尖被锁在牙槽骨中新的位置上，因此牙齿并没有松动，这类损伤的治疗是较疼痛的，建议局麻下，常用两个手指去复原患牙，一个手指引导根尖端向下，再往回拉，另一只手使牙冠复位，这项操作要求有一定的判断力，有时复位很困难，复位时牙齿检查很牢固，但复位的第2d牙齿的牙槽嵴边缘可能会有骨性垮塌和炎症，会使牙齿变得松动。因此有必要在复位后固定。

（2）牙齿再植术：①当有牙齿从牙槽骨上被完全撕脱，重新再植的预后效果依赖于牙周韧带的细胞健康，这些细胞依附于牙根表面，可呈线性分布在牙槽窝壁上，为保持细胞的活力，应在最短时间内再植，如果牙齿保持湿润，在空气中放置少于20min，将有一个较好的预后（图8-6），若超过1h则预后不佳。运送介质可以是全奶，盐水，受伤者的唾液等。为了保护牙周韧带细胞的健康，最好用等张的pH平衡液，牙齿被储存在生理盐水溶液中，请从冠部拿起牙齿，不要擦洗，不要用刮匙，不要用消毒剂，应用盐水轻柔地清洗，去除碎屑，置于抗生素溶液中（一般用0.25%氯霉素）5～10min，迅速取出放入生理盐水中备用，可以使用柔软的网来使牙齿悬浮其中，容器可以是塑料盒，塑料包装纸等。②从牙槽窝除去已凝固的血块与异物，轻柔地用生理盐水冲洗和抽吸，轻刮牙槽窝，使牙槽窝充满新鲜血液，以备离体牙置入，不可用力搔刮，避免附着于牙槽窝壁的牙周膜受损。检查牙槽窝是否有骨折，用钝的器械复位已折断的骨，使用缓慢稳定的力量，使骨回到原位。③将处理后的再植牙按原方位沿牙脱位方向植入，植入后让患者做正中咬合并用力咬紧，可垫小纱布或棉卷让患者咬紧，使牙完全复位。严密缝合龈缘，缝合所有牙龈的裂口尤其是将颊舌侧龈乳头拉紧缝合。再植后酌情调颌，防止咬合负担过大与颌创伤，用夹板固定1～2个月，手术后使用抗生素5d，保持口腔卫生，选用含漱液漱口，并在刷牙时注意勿伤患牙，适当给予破伤风预防，一般在再植后第2周开始根管治疗。术后流食1周，勿用患牙咀嚼，拆除固定后再逐渐使用患牙。再植牙定期复查，长期随诊。注意牙周，牙髓变化。④对于多根牙的再植，一般可以不需固定，调颌使患牙脱离接触即可。若仍有松动可做不锈钢丝间断结扎或夹板固定。对于单个牙再植而邻牙稳固的，可以做不锈钢丝间断结扎。若有2个以上牙再植，或合并外伤有牙槽骨骨折时使用牙弓夹板固定。牙弓夹板固定的方法是：选择合适的夹板，将夹板弯成与牙弓一致的弧度，与每个牙面紧贴，夹板长度应超过要固定牙齿数量的2倍，选用直径为0.25～0.5mm的不锈钢结扎丝，将牙弓夹板与每个牙固定在一起。结扎时先结扎健康邻牙再结扎脱位再植牙，将结扎丝的头扭紧剪断后嵌在牙间隙处，避免刺激与损伤黏膜。必要时可用光固化树脂或自凝塑料覆盖固定，固定后应调颌，降低咬合，使再植牙脱离接触。⑤对于牙齿脱位最好的处置是在患处牙槽窝内迅速复位，而我们较常见的是在受伤后几小时才去再植，如果口外干燥时间超过60min，其牙周韧带细胞已被推测死亡，应该在再植前去除牙髓，再行再植。如果因户外条件限制前面所提及的治疗方案，一个延迟再植过程将提出，储存干燥的牙齿，伤后3周，根管治疗后牙齿被消毒，用外科手段再植，牙与骨之间产生关节粘连，但预后保留常在数年后牙根吸收最终脱落。

图8-6　牙再植
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4.乳牙外伤　由于保持正常的乳牙牙列对于今后恒牙的萌出，颌面部的生长发育都有很重要的作用，因此应尽量设法保留受损的乳牙。

乳牙的损伤多见于乳前牙特别是上颌前牙，在各种损伤中，以嵌入及半脱位最多见，乳牙的冠折和根折的处理与恒牙大体相同。儿童乳前牙因损伤半脱位。如果无感染，又据恒牙萌出有一定的时间，可以在局麻下，用手法复位，用金属丝结扎固定，若有感染，常常拔除。对向唇侧或腭侧半脱位或脱位的乳前牙，可用牙弓夹板固定，并调颌，脱离咬合接触。乳前牙损伤牙冠而嵌入牙槽内1／3～2／3的应用抗生素，预防感染，期待其萌出。若完全嵌入，无发生感染，复位后固定6～8周，若有牙周破坏感染的则应拔除。对损伤后保留的患牙密切观察，酌情根管治疗。嵌入性损伤的乳牙都要观察有无对恒牙萌出影响。凡是需要拔除的乳牙，4岁以上的儿童均应制作牙列间隙保持器，防止恒牙排列受影响，以确保获得正常的咬合。

5.牙齿折断

（1）冠折：①牙齿冠部已折断，但牙髓组织未暴露，牙齿可能对冷敏感，急诊处置可能不必要，也可酌情使用脱敏剂脱敏，在户外时，尖锐的牙齿折断边缘可以用指甲锉磨圆钝。如果对冷热敏感度较高，可使用氧化锌丁香油黏固剂，暂封保护，若有条件可用氢氧化钙制剂垫底，外暂封，待症状消失酌情永久充填，或冠修复。②冠折露髓（图8-7），对于已露髓的患牙，牙髓暴露＜1cm且未被污染，应直接盖髓。一般常用氢氧化钙制剂覆盖。牙髓暴露＞1cm或已超过24h，牙根发育完整的应做牙髓摘除术，牙根未发育完成的酌情做活髓切断术，若牙髓持续出血超过几分钟，可用浸泡过局麻药或3%过氧化氢液的棉球轻压止血，创面可放置氢氧化钙制剂。

图8-7　冠折露髓
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（2）冠根折：常见斜行冠根折，常有牙髓暴露，去除已折断松动的牙体，尽力保留患牙，根管治疗后酌情桩冠修复。

（3）根折：一般的急诊处理是促进其自然愈合，通常我们认为根折越靠近根尖其预后越好，当根折在牙槽窝内，有利于预后，若折断在龈沟或龈下时，治疗复杂及预后差。根尖1／3折断，只要夹板固定，黏着夹板技术是最简便的方法。根中1／3折断，在纠正牙冠错位后用夹板固定，定期复诊，注意观察牙髓症状。牙颈部1／3折断，可依断根长度，牙周状况，采用龈切术，正畸牵引术，牙槽内牙根移动术等使断根暴露于龈上，择期桩冠修复。

（4）纵折：常见于后牙，外伤或因咀嚼硬物所引起，患牙有咀嚼痛，有伸长感，上颌后牙多见于近远中向裂开，下颌后牙多见颊舌向裂开。治疗上依据纵折的部位行牙体半牙切除或截根术，根管治疗后行全冠修复或将无治疗意义的纵折牙拔出。