外伤性颅脑损伤的病理生理

外伤性颅脑损伤可分为原发性损伤和继发性颅脑损伤。原发性颅脑损伤是指外伤暴力当时造成的颅脑损伤，继发性颅脑损伤来源于脑组织对机械性外伤产生的病理生理反应，如外伤性脑水肿、神经元损伤等，最终可产生颅内压增高。颅脑损伤引起颅内血肿、脑挫裂伤伴有脑水肿等最终都引起颅内压增高，而颅内高压持续时间越长，预后越差。

颅骨构成了坚固的骨性空腔，其容积是恒定的，故颅腔内容物总体积也相应保持稳定。颅腔内容物包含脑、脑脊液、血液，三种内容物中有一种的体积增大时，其他两种则相应减少。容量－压力曲线表明了颅内容量和颅内压力之间的关系（图11-1），当颅脑损伤引起颅内压升高未到临界点的时候，代偿反应减少颅内血供和脑脊液的量。如果一旦超过临界点出现失代偿反应，轻微的颅内容量增加就会引起颅内压的剧增，而坚固的骨性颅腔不可能随容量的增加而代偿性增大，脑组织就会遭到压迫并且移位，并大大增加它们脱离正常解剖位置而疝到其他部位的可能。其中最危险的是脑实质疝入枕骨大孔内，称为枕骨大孔疝，会引起伤员迅速死亡。因此，救援人员一定要尽最大的努力减少伤员发生颅内压升高的可能。搬动病人时防止病人头颈屈位，致突然昏迷甚至呼吸停止。

图11-1　容量－压力曲线

减小颅脑继发性损伤重要的措施是增加脑灌注压。大脑灌注压与颅内压及平均动脉压有如下关系：CPP＝MAP－ICP。颅脑损伤后脑灌注压如果低于70mmHg，继发性颅脑损伤的发病率及死亡率将提高，脑血流量要求最低保持在50ml／（100g·min）左右，100g专指脑组织。如果在5ml／（100g·min）时，会发生脑细胞凋亡，发生不可逆的损伤。当平均动脉压在50～160mmHg之间波动时，大脑会调节脑血供维持在一个恒定的水平。但是当脑外伤发生时，受损伤的脑组织脑血流调节紊乱，如果平均动脉压低于50mmHg，会进一步损害调节功能，最终减少脑血流致局部脑组织缺血性损伤。在户外，救援人员使用静脉输液而增加平均动脉压，从而保证脑组织的血供。