实质性脏器损伤

1.肝损伤　肝是腹腔内最大的实质性器官，担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差，故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克和（或）胆汁性腹膜炎，后果严重，必须及时诊断和正确处理。

（1）损伤原因：开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝受伤的部位和致伤物的穿透速度。子弹和弹片穿透肝组织时可将能量传递至弹道周围的组织，使之破坏。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，仍有较高的死亡率。除损伤的种类及伤情外，合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。伤及的脏器越多，伤情越重，治疗越难，死亡率也越高。

（2）临床表现：肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征，按损伤类型和严重程度而有所差异。

①真性肝裂伤。轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。

②肝包膜下裂伤。多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血，包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。

③中央型肝裂伤。在深部形成血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。

（3）处理：肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗，伤员大多有内出血和出血性休克，有些还合并其他脏器损伤。术前抗休克处理很重要，可以提高伤员对麻醉和手术的耐受性。首先应建立可靠有效的输血途径，选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜，因有些外伤合并下腔静脉裂伤，从下肢输血可能受阻或外漏，达不到补充血容量的效果。有些严重肝外伤合并大血管破裂，出血量大，虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断，在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再做手术处理。

肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是处理肝外伤的关键，能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解，聚积的血和胆汁最终都会继发感染而形成腹腔脓肿。

2.脾损伤　创伤性脾损伤多见。其轻重取决于损伤的类型及程度，最多见的是脾实质和脾被膜破裂，亦有脾被膜下破裂。出血性休克是临床重要表现，传统的治疗方法是脾切除，现在主张在保证生命安全的前提下，尽可能保留脾或保存脾功能。外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤。

（1）病因：系由于腹部受打击、跌倒的冲击或爆炸时空气对腹部的冲击等因素所引起。脾大可因疾病使脾质地变脆而易发生脾损伤破裂。脾损伤有破裂、撕裂及脾内血肿形成等。脾包膜破裂或撕裂常引起严重的内出血。脾内血肿也可出现自发性破裂而引起腹腔内出血。腹部划伤、刺伤及枪伤等贯通伤造成的脾外伤的机会要小得多。所有左侧第六肋以下的伤口包括子弹的入口或出口都应考虑到脾损伤和腹内其他脏器损伤的可能，枪伤的入口和出口即使离左上腹很远，也有可能发生脾外伤，减速的弹头在进入腹腔内时常常能在皮下或筋膜下穿行较远的距离，具有较高动能的弹头常常由于周围组织（如腹膜组织）而发生转向，而发生完全意想不到的过程，可能损伤脾或其他脏器。大多数脾裂伤与脾轴相垂直，沿着脾段间的边缘，不易损伤脾门附近的大血管，很少有脾段血管发生损伤，这种横向裂伤一般出血量中度，出血时间也较短。纵向的裂伤跨越了脾段间的界限，往往发生较严重的出血，40%的脾外伤是多发脾裂伤。

脾外伤以其损伤程度分类：范围从脾包膜小的裂伤到脾的完全断裂。只有1／3的裂伤发生在脾凸面，其他外伤往往有脾门的损伤，脾凹面的裂伤往往比膈面的裂伤更危险，这是因为脾门处包着厚厚的脾实质和脾血管。如果脾实质发生损伤而脾包膜仍未断裂，则会发生包膜下血肿，且不易被发现，直到脾发生损伤，腹腔内出现大量积血。如果脾包膜能承受压力，则血肿会慢慢地吸收，形成纤维瘢痕或假性囊肿。一些小裂伤的出血常会自行停止，脾凹面和大血管的裂伤常常会出现大量的腹腔积血，由于其伴发急性血容量下降和休克症状而能很快明确诊断，如此出血或更大血管的破裂出血偶尔也能自行停止，这可能是由于以下一些原因：脾脏血管压力和循环血压的下降、血凝块形成、网膜的封堵、血管内膜的缩回及血管腔内血栓形成等。脾内血流的重新分流也可能起一定作用，因为已发现存在动、静脉分流的情况。有时，特别是在儿童和年轻人发生脾损伤，常常在手术中才发现出血已停止。因此尽管脾受到了广泛的损伤，有时也可能出现一个循环相对稳定的假象，但再出血可能在任何时间都可发生，特别是在大量补液后。

（2）脾破裂分型

①中央破裂。系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾逐渐增大，略可隆起。这类脾破裂转归有三：一是出血不止，血肿不断增大，裂口加重以至于破裂。二是血肿继发感染。三是血肿可逐渐吸收或机化。

②包膜下破裂。系包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚于包膜下。

③真性破裂。系脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾破裂的85%以上。

（3）诊断：患者即不能直立。特别是左腹屈曲，卧位时也喜左侧向下卧，并向前弯曲不敢活动。诉腹痛、腹胀、不排便排气。一般精神差、食欲差，甚至出现躁动等休克前期及休克症状。腹部触诊左上腹有压痛，叩诊浊音。腹腔穿刺有血，则诊断可以确立。

（4）处理：脾破裂的具体处理上，一般是依据脾损伤的程度而采用相应的手术方式。当今临床上一般将脾破裂分成四度。Ⅰ度：脾轻度的表浅裂伤深度不超过0.3cm，或范围较小的包膜撕脱伤或实质撕脱伤；Ⅱ度：孤立或多处散在脾裂伤，无脾门区大血管损伤，裂伤深度不超过脾半径的1／2；Ⅲ度：脾横断性裂伤，缺损或局限于一叶段的多处深裂伤，局限性包膜下或实质内血肿，脾门处某一叶或段血管损伤；Ⅳ度：脾门区的深裂伤或严重的广泛深裂伤或脾包膜广泛剥脱、脾破裂、脾蒂断裂等。

3.胰腺损伤

（1）病因：开放性也即穿透性胰腺损伤，多由枪弹和锐器所致。胰腺损伤的发生率有很大的地域性差异，按照胰腺损伤的部位，胰头损伤约占40%，胰体15%，胰尾30%，多发性损伤16%。

（2）临床表现：胰腺损伤的主要临床表现是内出血及胰液性腹膜炎，尤在严重胰腺损伤或主胰管破裂时，可出现上腹剧烈疼痛，放射至肩背部，伴恶心、呕吐和腹胀，肠鸣音减弱或消失，因内出血和体液大量丢失而出现休克。脐周皮肤变色（cullen）征。

（3）胰腺损伤的处理：①手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。②被膜完整的胰腺挫伤，仅做局部引流便可。③胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线做褥式缝合修补。④胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜做胰腺近端缝合、远端切除术。⑤胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜做主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。⑥胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝合胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另做胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管、胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y襻覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合；只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。⑦各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰腺手术后有并发胰瘘的可能。