常见外科急腹症

（一）急性阑尾炎

急性阑尾炎是外科临床最常见的急腹症，可在各种年龄发生，发病率以青年人为最高。

1.病因　阑尾腔梗阻后并发感染是急性阑尾炎的基本病因。胃肠道功能紊乱或机体抵抗力低下时，细菌也可直接侵袭或经血行进入阑尾壁致病。

2.病理类型　分为单纯性，化脓性和坏疽性。各型可能由不同病因引起，也可能是病变发展过程中的不同阶段。

3.临床特点　主要症状是腹痛，多半开始在脐周围、上腹部疼痛，以后逐渐加剧，经数小时后疼痛转移至右下腹部。少数病人病情发展快，疼痛可一开始就局限于右下腹。单纯性阑尾炎常呈隐痛和钝痛，疼痛程度相对较轻；化脓性阑尾炎常可为阵发性绞痛；坏疽性阑尾炎往往表现为难以忍受的持续性腹痛。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。

常伴有胃肠道的反应，以恶心、呕吐最为常见，盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。病程中可有发热，一般只有低热，化脓性阑尾炎一般也不超过38.0℃，高热见于阑尾坏疽、穿孔或并发腹膜炎时。

体格检查时，大多数病人右下腹有一固定的压痛点。压痛程度和范围往往和炎症的严重程度相关。可有反跳痛。阑尾化脓时可有腹部肌肉紧张。坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。

4.治疗原则　急性阑尾炎以手术治疗为主，非手术治疗仅适合早期单纯性急性阑尾炎。如果阑尾炎症发展很快，有时早期即可发生阑尾穿孔，而未经治疗的阑尾炎穿孔死亡率很高，因此，急性阑尾炎时要求从野外撤离。撤离前就开始应用对革兰阴性杆菌和厌氧菌有效的广谱抗生素，同时，患者应该禁食，并静脉补液以维持水及电解质平衡。

（二）胆绞痛与急性胆囊炎

胆绞痛是指胆道阻塞导致的疼痛，急性胆囊炎多为胆道阻塞引起的胆囊感染，两者都表现为右上腹疼痛。在野外条件下，把这两个相互关联的疾病作为一个统一疾病的不同过程，有益于病人的治疗。

1.临床特点　此病常见于40～60岁的中年人，女性多于男性。

胆绞痛主要表现为突发性右上腹或上腹部疼痛，急剧加重而至高峰，疼痛可放射至右肩胛下和（或）右肩部、上腹部和左胸前。有时常在夜间痛醒。病人经常有胆结石及类似发作的的既往史。油食、冷食、情绪波动和劳累也可诱发。疼痛通常持续15min到1h，然后消退。严重时可伴有恶心和呕吐。体格检查时，右上腹或剑突下有压痛，莫菲征阳性。

胆绞痛是胆道急症的初期表现，如果胆道梗阻缓解，症状可以逐渐消失。如果梗阻不缓解，则可以进一步发展为急性胆囊炎或胆管炎。

如果疼痛持续超过1～2h，尤其是伴随发热及严重的恶心、呕吐时，要警惕胆囊炎。此时疼痛多为持续性胀痛，少数病人可以出现黄疸。体格检查时右上腹或剑突下有明显压痛。如果局部有肌紧张，则表明胆囊炎症已侵到胆囊壁外或胆囊壁已发生坏死。

2.治疗原则　不是所有的胆绞痛都会发展为胆囊炎，胆绞痛有潜在自限性的可能，因此，不一定要求撤离。胆绞痛时除给予阿托品解痉外，也可给予吲哚美辛（每次50mg，静注）止痛。同时给予抗感染及适当补液。

急性胆囊炎时，可以发展为胆囊坏疽或穿孔，需要从野外撤离并住院治疗。胆囊炎的最终治疗是胆囊切除术。在野外，应根据病情按照一般处理原则给予治疗。

（三）胃、十二指肠溃疡急性穿孔

1.临床特点　多数病人有溃疡病史，常在穿孔前自觉溃疡症状加重。主要症状为突发性中上腹剧痛，呈刀割样，持续性，由于大量消化液进入腹腔，强烈的腹痛可迅速蔓延全腹，病人可出现早期休克症状。随着病情的发展，腹腔内细菌过度繁殖，可演变为感染性腹膜炎，病人可表现出感染性休克症状。多数病人伴有恶心、呕吐。

体格检查时，腹式呼吸受限或消失。全腹压痛，腹肌呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。肠鸣音可消失。

2.治疗原则　在野外，病人出现了与胃或十二指肠穿孔一致的临床表现就要求撤离。同时根据病情按照一般处理原则给予治疗。

（四）机械性肠梗阻

在野外，机械性肠梗阻是一个需要紧急处理的疾病。由于种种原因，此病死亡率仍较高，为5%～10%；若再发生肠绞窄，死亡率可上升到10%～20%。

1.病因　腹部手术后腹腔内粘连是最常见的原因，其次为腹部疝气嵌顿。此外，腹腔内感染、创伤、出血、异物、肿瘤等，在组织修复过程中纤维素沉着，最后形成膜状粘连或纤维束带而引起肠梗阻。

2.临床特点　病人常突然出现腹部弥漫性的绞痛，阵发性发作。至病程晚期，当出现肠麻痹后，则腹痛转为持续性胀痛。呕吐是肠梗阻的另一特点，高位梗阻呕吐出现较早，较频繁，呕吐量较多；低位梗阻则呕吐出现较晚，次数也较少，呕吐物量少，还可有粪臭味。梗阻时因肠管扩张而引起腹胀，梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显。如果为完全梗阻，待梗阻部位远端的肠内容物排净之后，肛门停止排气排便。此外，还可有不同程度的水、电解质和酸碱平衡紊乱。遇有绞窄性肠梗阻、肠坏死，可出现休克、腹膜炎和胃肠出血等表现。

体检时，病人呈脱水状，腹部膨隆。触诊可发现腹部包块或腹膜炎体征。有时滞留扩张的肠管随体位移动，可出现移动性浊音的体征。听诊时可闻气过水声或高亢金属音。全身检查极为重要，尤其应注意各种腹外疝的好发部位，以免漏诊由疝引起的肠梗阻。

3.治疗原则　如果怀疑是急性肠梗阻，病人应该立刻从野外撤离。同时，根据病情按照一般处理原则给予治疗。

（五）嵌顿性及绞窄性腹壁疝气

腹壁疝气可能发生嵌顿或绞窄，是外科急腹症之一。在野外发生的大多数嵌顿疝是腹股沟斜疝，少数也可见于切口疝和脐疝。

1.临床特点　嵌顿后疝块肿大，有剧痛，不能回纳，还可伴有急性肠梗阻的症状。肠管坏死后疝块增大，疼痛加剧，局部有红、肿、热、压痛等急性炎症表现，可伴发热、心动过速等。严重病例可并发感染性休克危及生命。

体检时，如果是嵌顿性腹股沟斜疝，可以在腹股沟外环或阴囊处触及痛性包块。脐部、既往手术切口处或者腹股沟下方出现痛性包块，则分别代表嵌顿性的脐疝、切口疝或股疝。

2.治疗原则　在嵌顿疝疝囊内的肠管仅4～5h就有可能发生坏死，不能将受损或坏死的肠管一起回纳入腹腔，因此，需要确定发生嵌顿的时间。如果是刚发生的嵌顿疝，可以由有经验的人员进行手工回纳：病人平躺并抬高臀部，将疝气包块柔和的往腹股沟环里施压。适当镇静也有助于疝气回纳。回纳成功后，还须严密观察病人有无复发和腹痛。

如果手工回纳失败或有以下手工回纳的禁忌证，病人就需要撤离以便紧急手术治疗：①嵌顿性股疝。②疝块触痛极为明显，表面皮肤发红、发热。③伴有发热、心动过速等感染中毒症状，或有肠梗阻表现。

（六）结肠憩室炎

结肠憩室是肠壁局部向外膨出形成的圆形囊状突起，发生炎症时称结肠憩室炎。

1.病因　本病真正病因尚不清楚，但多发生在40岁以后，最多是50～60岁的人。年龄越大，憩室炎的机会越多。此外，本病在西方国家多见，而我国少见。

2.临床特点　既往常有类似发作的病史。腹痛是主要症状，典型部位在左髂窝或耻骨上区，逐渐起病，痛的程度可轻可重，与局部病变轻重有关。还可伴有大便习惯紊乱、发热、腹胀、恶心、呕吐、直肠出血等。

体格检查，轻者仅有左下腹触痛，严重时可有明显的腹膜炎体征。

3.治疗原则　在野外时，治疗以休息、禁食、输液和应用抗生素为主。抗生素需应用针对革兰阴性的有氧和厌氧细菌的广谱抗生素。轻微憩室炎的病例也可给予口服广谱抗生素治疗，例如环丙沙星，750mg，每日2次。如果不能撤离，多数病人经此治疗后病情趋向好转。但由于对抗生素治疗的效果难以预料，撤离是有必要的。

（任锦霞）