影响垂体腺瘤术后视功能的因素

很多因素影响垂体腺瘤术后视功能的恢复，主要包括术前视功能损害的严重程度、视功能损害的持续时间、患者年龄以及视神经萎缩与否等。肿瘤大小一般对视功能的恢复影响不大。

1．术前视功能损害 许多作者发现术前视功能损害与否及其程度与术后的恢复相关，并认为术前视功能损害的严重程度是预测术后视觉结果的最重要因素。轻度的术前视功能障碍一般可完全恢复，而视功能严重损害的患者其术后恢复的程度则不可预测。

由于视力与中心凹外视野之间的非线性关系以及他们对预测的相对重要性的不确定使术后最终的视觉结果难于简单地预测。尽管如此，不少学者还是尝试用一种统一的分数来记录视野和视力的作用，使用此种分数系统，视觉的完全恢复与良好的术前视力有相关关系，而明显的术前功能损害与术后恢复差相关。视觉损害处于中间程度患者的恢复结果则取决于其他因素如年龄、症状的持续时间及肿瘤大小。

（1）术前视力：术前视力对术后视功能恢复的最终结果有较好预测性。术前视力≥0.2时，77%～89%的患者可以有显著的恢复，但如果低于此视力，只有62%～69%的机会得到有意义的恢复。术前视野缺损不伴视力损害表示受压较局限，因而预后较好。

（2）术前视野：与术前视力的预测价值相比较，术前中心凹外视野缺损的程度与视功能恢复的最终结果没有如此严格的相关性。Blaauw等开发了一种视野记分法（侧重于中心视野），统计表明，使用这种记分法，术前损害与术后恢复的程度相关。尽管如此，仍有不少伴有严重视野损害的患者其术后视力却得到了显著地改善。另外，暗点型视野缺损被认为是肿瘤快速生长所致，是良好预后的象征，在减压术后有62%～72%的患者视野完全恢复。

2．视神经萎缩 视盘色泽对预后的重要性存有争议，但大多数学者还是同意“如术前有明确的视盘萎缩，则术后视力不会改善”的观点。El-Azouzi等的41例患者，7例有视神经萎缩证据的6例术后无视力变化。相应地，Sullivan等在他们对45例有症状的大腺瘤患者的研究中发现，视力恢复与术前视力及中心凹外视野之间无相关，但术前视神经萎缩与术后视力视野恢复差相关，然而由于标本量有限，无统计学意义（表10-5）。

如果术前视盘正常或仅颞侧苍白，视功能差而无其他视盘改变的患者仍可有良好的恢复（表10-6）。Hajda等认为视盘的外观较之于术前视力视野是一个视功能恢复结果的更好的指标。他们指出视力视野状况对预后的重要性易被下列情况混淆：① 周边视野缺损与视力良好及视盘正常的关系；② 中心视野缺损与视力差及视盘苍白之间的关系。

如前所述，视盘由视网膜神经节细胞所发出的轴突汇聚而成，而神经纤维层的变化通常早于视盘的变化，只是用常规的眼底镜检查需要一定的技巧。近十年随着光学相干断层成像术（optical coherence tomography，OCT）技术的发展和应用于临床，使得高速、无创、非接触可重复地检测神经纤维层成为可能，OCT能在活体上获得类似于眼组织病理改变的影像并可进行定量分析。Maud Jacob等研究了一组连续的垂体肿瘤患者共19例37眼，结果发现OCT检测的神经纤维层厚度可以很好地预测肿瘤术后3个月时的视功能的恢复，尤其是下方的神经纤维层厚度相关性更好。

表10-6　117例垂体腺瘤经蝶骨手术切除后视觉结果与术前视盘外观间的关系

3．术前视功能损害的持续时间 许多作者注意到术前视力视野丧失的持续时间与术后视功能恢复之间存在反比关系。在Symon等的一组94例因垂体腺瘤而致视功能障碍的患者中，50例有不到1年的视功能障碍症状的病史，22例症状为1～2年，22例为2～10年。结果，术后视功能完全恢复组平均症状时间＜1年，随着视功能损伤症状持续时间延长，术后恢复减少。然而，症状持续时间也不能单独作为一个危险因素，可能其仅仅从另一方面反映了术前视功能损伤的严重性。

4．年龄 研究认为年龄与结果成反比关系。在肿瘤大的情况下，Symon等注意到视力恢复程度与每增10岁成比例下降，60岁以上者术后视功能的最终结果急剧衰退。在他们的研究中，无论单独是年龄还是肿瘤大小在预后上均无意义。其他人未发现年龄与视觉结局之间有相关关系。

5．肿瘤体积 大多数研究未能发现肿瘤体积或蝶鞍上扩大程度与术后视力恢复之间有关联。Hudson等前瞻性地研究了术前和术后视力与通过CT影像上薄层切片计算得到的肿瘤体积之间的关系，结果，术前鼻上象限视野缺损与肿瘤体积相关，鼻下、颞上及颞下象限均与肿瘤体积无关。理论上这是合理的，因为在视交叉受压过程中鼻上视野受累最晚。肿瘤体积与术后视野恢复无关，但下述情况例外，即当肿瘤较小，其体积为5 cm3或更小时，它可预测鼻下视野的恢复。

6．肿瘤类型 在比较蝶鞍上催乳激素瘤和非分泌性肿瘤时，Trautmann等注意到患有非分泌性肿瘤的患者其术后视功能恢复结果较差，原因显然是当非分泌性肿瘤确诊时肿瘤已较大（表10-7）。

表10-7　蝶鞍上非分泌性垂体肿瘤及催乳激素垂体瘤经蝶骨手术切除后的视觉结果

7．再次手术 据报道有视功能损害症状的患者在第一次经历手术后，视力在87%的病例有总体改善，而再次手术时只有68%的机会改善视力，视野改善倾向与之类似，两组间术前视力比较不详。