术后视力下降

1．术后即刻发生的视力下降 富有经验的垂体外科医师进行垂体腺瘤手术减压后视力恶化的发生率从0%～4%不等。而术后中心凹外视野损害总是伴有明显的视力损害。

在Trautman等的包括1 003名患者的大组病例中，851例患者被诊断为垂体腺瘤，18例患者术后视力下降；13例视力丧失；2例视力丧失合并眼外肌麻痹，3例眼外肌麻痹但无视力丧失。Wilson等的一组250例经蝶骨的手术，仅有1例术后因蝶窦内血肿而发生永久性视觉损害；另有5例发生了暂时性的单眼视力丧失，其原因3例为水肿，2例为囊内血肿，2例于血肿抽出后视力改善。此组中，3例患者发生了新的眼肌麻痹，其中2例得以完全恢复。有1%～4%的经蝶骨径路手术者会发生短暂的动眼神经或展神经麻痹。

值得指出的是术前具有正常视野、视力和眼球运动功能的垂体腺瘤患者在经蝶骨行垂体瘤切除后视觉并发症很少出现。Trautman等的病例，581例此类手术者仅5例术后视力不正常。

术后视力下降的最常见原因为术后血肿，但若切除术后有明显的肿瘤组织残余，则术后肿胀也可使视力减退，并成为促使术后血肿形成的因素。Cohen等报道了100例经蝶骨的手术，有3%的早期术后视力下降发生率，其中1例由蝶鞍内血肿引起，2例与残余肿瘤组织有关。早期再探查改善了2例患者的视力，但是第3例患者于2周时的再探查未能改变视力。

视交叉减压过程中，有人用视觉诱发电位监测脑皮质反应来估计术后视觉变化，若术中诱发电位无恶化，则是良好预后的可靠征象，但在对视交叉进行操作时脑皮质视觉诱发电位反应的恶化也不总是代表术后视觉的恶化。在经颅的手术，受压的视交叉向额叶退缩可能成为术后视力恶化的因素。另外，在经颅手术中视交叉血供受损害的风险较大，而经蝶骨的手术不扰动蛛网膜，可使视交叉血供免遭损害。

Slavin等报道过2例因关闭经蝶骨的入口时不慎将脂肪填入蝶鞍上池所致的视功能损害病例。Wilson等也曾报道过1例继发于蝶鞍过度填塞的第Ⅲ对脑神经麻痹。虽然少见有关此并发症的报道，Slavin等仍然认为它们可能成为一种经蝶骨手术的较常见的并发症，若视交叉减压未能很快改善视力或术后发生新的视觉问题，则需考虑过多的脂肪可能被填入蝶鞍。

2．术后迟发的视力下降 手术切除垂体瘤后迟发性视功能障碍是肿瘤复发、放射性坏死、视交叉蛛网膜炎或空蝶鞍综合征的征兆。肿瘤复发是垂体瘤切除后迟发性视力下降的最常见原因。报道的垂体瘤复发率变化很大，从1%～21%不等。临床上平均于手术治疗后4～8年复发率最高，也有人报道如在首次手术后不久进行放疗可使复发时间延迟。

空蝶鞍综合征的产生通常被认为是垂体瘤手术治疗后迟发性视功能障碍的原因，视功能障碍起因于视交叉下坠进入空蝶鞍。但Adams却认为继发性空蝶鞍不是术后视觉恶化的原因，他提出空蝶鞍进行性视功能障碍更常由放射诱导的迟发性血管改变引起。然而，也有一些不利于这理论的证据，如有一些空蝶鞍病例在手术切除肿瘤后未曾行放射治疗也发生了视功能障碍。